36例角膜移植術后延伸護理干預的臨床療效

孫秋萍，王志中，朱小麗，李文靜，周興玲，陳媛媛

(解放軍第474醫院 1.全軍眼科中心；2.中醫康復理療科，烏魯木齊 830013)

角膜移植是一種常見的治療各種角膜疾病的手術方式之一，手術會對患者造成一定的身心影響[1]。研究[2-3]顯示角膜移植患者回家后會出現不同程度的健康問題，仍然有很高的健康照護需求。延伸護理是常規醫院內的護理服務的延續，即在出院后通過電話回訪、門診定期隨訪、微信留言等多種方式給予患者多項延伸服務，其對于疾病的復發、預防及后期患者的生存質量的改善均有積極的意義，是醫院面向社會積極有效的服務方式[4-6]。因此，角膜移植術后做好相應的護理回訪工作，將優質護理服務從患者住院延伸至家庭是十分必要的[7-8]。本文旨在探討延伸護理干預對角膜移植患者術后療效的影響，以便更好地指導角膜移植術后的臨床護理干預工作。

1 對象與方法

1.1 對象

納入2013年1至2016年12月在解放軍第474醫院眼科做角膜移植術后出院的71例患者，隨機分為常規護理組(n=36)和延伸護理組(n=35)，常規護理組于患者出院后在前2個月每周回訪1次，以后每個月回訪1次，連續2年；延伸護理組由角膜移植教育小組于患者出院后前2個月每周回訪1次，以后每個月回訪1次，連續2年，第3年每3個月回訪1次，由角膜移植教育小組進行3年回訪護理。

1.2 方法

1.2.1 回訪成員

為角膜移植患者住院期間的責任護士及主管醫生，對患者病情全面了解，便于對患者進行延伸護理回訪和指導。

1.2.2 回訪內容

角膜移植患者視力、用藥、排異反應、門診隨訪及相關健康知識、心理問題。

護理回訪工作的具體實施護理延伸服務涉及到角膜移植出院患者及家屬的回訪及指導。

1.3 角膜移植患者的回訪

1.3.1 設計制定

角膜移植患者及家屬的回訪登記表和評價表，設計建立電子病例檔案，方便查閱及資料數據的整理和收集。建立角膜移植個人檔案，包括個人史、文化程度、角膜移植時間及回訪時間等。重要病史情況，以表格式表示。治療用藥情況等。評估患者的遵醫行為，評估患者的非藥物治療情況等。設計并對角膜移植患者進行問卷調查，每季度做1次調查，對低條目的項目及時整改并繼續追蹤持續改進。

1.4 回訪制度

1.4.1 制定護理回訪流程

對角膜移植患者出院后1周進行首次電話回訪，常規護理組于患者出院后在前2個月每周回訪1次，以后每個月回訪1次，連續2年，滿3年回訪1次；延伸護理組由角膜移植教育小組于患者出院后前2個月每周回訪1次，以后每個月回訪1次，連續2年，第3年每3個月回訪1次，每季度進行1次滿意度回訪。

1.4.2 回訪的形式

電話回訪、短信和微信平臺、門診隨訪等多種形式。

1.4.3 滿意度調查

每季度進行1次滿意度調查。征詢患者及家屬的意見和建議以便改進工作。對于回訪時出現的低條目項目及時進行討論整改以滿足患者及家屬的不同需求。

1.4.4 制定健康教育手冊

制定多種類型的健康教育手冊、手冊內容通俗易懂，圖文并茂發放給患者及家屬。

1.5 評價方法

1.5.1 評價工具

采用APGAR家庭功能評估表、生活質量評定量表SF-36，分別對干預前后2組患者的家庭功能、生活質量進行評估。APGAR家庭功能評估表由5個項目組成，分別為家庭適應度、合作度、成長度、情感度、親密度，分為3級評分，通常以7～10分定義為家庭應對無障礙，4～6分定義為中度家庭應對障礙，0～3分為重度家庭應對障礙，即分值越高，家庭應對能力越好；SF-36被廣泛應用于生命質量測定、疾病負擔評估，從軀體和精神兩方面對患者展開問卷調查，分數越高，生命質量越高、疾病負擔越小。

1.5.2 遵醫行為

結合臨床，自行設計院外角膜移植術后患者遵醫行為調查表，內容包括按醫囑服藥、定期復診2個方面，根據患者的記錄將結果分為遵醫行為依從性達標和未達標。

1.6 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，組間計量資料比較采用t檢驗或配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

本研究開始納入共計84例患者，研究期間有13例失訪(延伸護理組7例，常規護理組6例)，最終共納入71例患者，其中男34例，女37例。各組患者在性別、年齡方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

表1 一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data

2.2 2組矯正視力在不同時間點變化

分別記錄角膜移植患者術前、術后1周、術后2年、術后3年的平均矯正視力變化，發現在術前兩組患者視力均低于0.1，隨著時間變化，兩組患者視力均不斷提高，但是直至術后3年兩組均無矯正視力≥1.0的患者，分別對每個時間點兩組患者視力恢復情況進行統計分析，在術前、術后1周、術后2年和術后3年延伸護理組與常規護理組比較差異無統計學意義(P＞0.05，表2)。

表2 2組患者矯正視力在不同時間點變化比較Table 2 Comparison of the change of corrected visual acuity between two groups at different time points

2.3 2組護理前后各項量表評分比較

在3年的護理隨訪過程中，2組護理前家庭功能與生活質量評分差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性；延伸護理組家庭功能與生活在質量評分護理前后比較差異有統計學意義(P＜0.05)；而常規護理組2項指標評分前后比較差異無統計學意義(P＞0.05)。2組前后評分差值比較差異有統計學意義(P＜0.05，表3)。

2.4 2組遵醫行為比較

延伸護理組在遵醫囑服藥與定期復診方面明顯優于常規護理組，差異有統計學意義(P＜0.05，表4)。

2.5 2組并發癥發生率比較

延伸護理組在并發癥發生率方面顯著少于常規護理組(P＜0.05，表5)。

表3 2組各項量表評分比較(±s)Table 3 Comparison of scale scores between two groups(±s)

表3 2組各項量表評分比較(±s)Table 3 Comparison of scale scores between two groups(±s)

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表4 2組在遵醫囑行為方面比較Table 4 Comparison of the compliance of prescribed behavior between two groups

表5 2組在術后并發癥方面比較Table 5 Comparison of postoperative complications between two groups

3 討論

延伸護理與常規護理2組在角膜移植手術后較術前視力均明顯改善，而術后1周、2年及3年各時間點視力檢測無明顯差別，表明術后的視力會維持在較為穩定的狀態，不會隨著不同護理模式服務而得到進一步改善。但同時研究[9]表明：延伸護理有著更多的人文關懷，患者的歸屬感與安全感會得到相應的滿足，患者主動按醫囑服藥和定期復診的意愿增強，可以為患者提供更多的術后檢查機會與意外情況的處理，一定程度上提高了患者的家庭功能與生活質量。

延伸護理有利于提高患者的遵醫行為和依從性。當患者出院后，隨著時間的推移對健康教育的內容逐漸淡忘，而延伸護理回訪能維持患者對治療的依從性及遵醫行為，可以督促患者按時服藥，點眼藥水，隨時為患者解決問題[10-11]。本研究通過對角膜移植患者實施延伸護理干預，結果顯示：按醫囑服藥與定期復診2項指標較對照組均有顯著改變，表明延伸護理能有效提高角膜移植術后患者的依從性和遵醫行為。提示延伸護理作為住院患者護理的延伸，可以給予患者及其家屬不間斷的連續的跟蹤教育指導和心理支持，能有效地保障角膜移植患者院外的延續治療和護理效果。

角膜移植術后常見并發癥有排斥反應、青光眼、感染、縫線脫落及屈光不正等，其與手術方式、患者術后治療依從性及護理服務密切相關。本研究結果表明：通過電話、短信、門診、網絡等形式回訪與延伸護理服務，提高了角膜移植患者及家屬出院后治療和護理的依從性及自我管理能力，在一定程度上降低了免疫排斥、青光眼等并發癥的發生。由于本研究觀察樣本量較少，在本研究的實驗數據中，并發癥發生率高于文獻報道，提示今后仍需要作進一步調查與研究。

綜上所述，延伸護理服務的開展對角膜移植患者治療和護理的依從性大大提高，延伸護理服務是護理專業價值和社會服務功能的良好體現。延伸護理有助于患者醫院到居家的平穩過渡。