圓錐角膜患者配戴透氣性角膜接觸鏡相關性干眼的療效

李威，張斌，何偉

(何氏眼科醫院眼科，沈陽 110034)

圓錐角膜是以角膜擴張為特征，引起角膜中央部向前突出，并產生不規則近視散光，導致不同視力損害的角膜變性疾病，雙眼可先后發病[1]。對視覺質量的影響十分顯著。硬性透氣性角膜接觸鏡(rigid gas permeable，RGP)具有很好的光學矯正優勢，是圓錐角膜目前最常用的非手術治療方法，約為90%[2]。其中約50%的患者產生相關性干眼癥狀[3-4]，是造成患者不滿意的常見原因。本研究擬使用玻璃酸鈉滴眼液對患者的干眼進行臨床治療，以評價其臨床療效。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2016年1月至2017年5月來沈陽何氏眼科醫院就診，長期佩戴RGP并確診為干眼的圓錐角膜患者，共90例180眼，男性36例，女性54例，入選標準：輕、中度圓錐角膜患者，角膜曲率低于50.0，無其他眼部疾病史和手術史，無配戴禁忌證。排除標準：嚴重圓錐角膜無法佩戴RGP；RGP佩戴不合適，需要調整RGP參數；角膜曲率高于50.0，RGP佩戴過緊，嚴重影響眼表淚膜狀態等影響檢查結果的患者。所有患者隨機分為3組，每組30例60眼。基本信息差異無統計學意義(P＞0.05，表1)?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究經何氏眼科醫院醫學倫理委員會批準。

表1 3組患者基本情況Table 1 Baseline data of all patients

1.2 方法

一名驗配醫師進行正規的RGP驗配。A組使用1 g/L玻璃酸鈉，1滴/次，4次/d；B組使用舒潤液，1滴/次，4次/d；C組在使用舒潤液10 min后再使用1 g/L玻璃酸鈉滴眼液(1滴/次，4次/d)。

1.3 觀察指標及診斷標準[5-6]

用藥前1 d與用藥后第1，2，4周時，由專人對受試者進行臨床信息采集[包括眼部主觀癥狀評分、淚膜破裂時間(break-up time，BUT)、Schirmer I試驗(Schirmer I test，SIT)、角膜熒光染色評分檢查]。各檢查具體方法按照劉祖國[7]對干眼的檢查及評分方法。本試驗采用的干眼診斷標準為我國2013年版干眼專家共識[6]。上述檢查均由專人在每日早晨8～10點檢查，患者當日檢查前未佩戴RGP，且未使用任何滴眼液，檢查前1 d RGP佩戴及眼藥使用正常。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件分析數據。各組內相同測評項目治療前后效果，評價采用配對t檢驗。組間同一個時間點的測量結果，采用單因素方差分析。各組間治療前、后效果的變化采用方差分析。統計檢驗為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 主觀癥狀療效比較

在治療前1 d，組間評分差異無統計學意義(P=0.801)；治療1周時，3組主觀癥狀評分，較治療前均有好轉，差異有統計學意義(均P＜0.001)。A，B兩組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；C組與A，B組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。治療2及4周后，3組主觀癥狀均較治療前有好轉，但各組內不同時間點的比較，差異無統計學意義(P＞0.05，表2)。

2.2 BUT療效比較

治療前1 d檢查結果顯示：3組差異無統計學意義(P=0.873)。治療1周后，3組的結果與治療前1 d相比，差異有統計學意義(均P＜0.001)。組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；比較各組內在不同時間點的，差異無統計學意義(P＞0.05，表3)。

2.3 SIT療效比較

治療前檢查結果顯示：3組差異無統計學意義(P=0.936)。在治療1周時，3組SIT檢查結果與治療前1 d比較，差異無統計學意義(A組P=0.053，B組P=0.058，C組P=0.063)。組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；比較各組內在不同時間點，差異無統計學意義(P＞0.05，表4)。

2.4 角膜熒光素染色療效比較

治療前1 d檢查結果顯示：3組差異無統計學意義(P=0.982)。在治療1周時，各組的檢查結果均有明顯改善，差異有統計學意義(均P＜0.001)。組間比較，A，B組差異有統計學意義(P＜0.05)，且A組結果優于B組。B，C組結果差異有統計學意義(P＜0.05)，且C組結果優于B組。A，C組結果差異無統計學意義(P＞0.05)。治療2及4周后，3組結果都有好轉，但各組內的結果比較，差異無統計學意義(P＞0.05，表5)。

表2 主觀癥狀的情況Table 2 Subjective symptoms

表3 BUT的評定情況Table 3 Evaluation of BUT

表4 SIT的評定情況Table 4 Evaluation of SIT

表5 角膜熒光素染色的評定情況Table 5 Evaluation of corneal fluorescent staining

3 討論

RGP是隱形眼鏡中的一種特殊種類，沒有常規框架眼鏡的光學上的缺陷，這種技術基本上不受眼睛的屈光度和屈光參差的影響，可以引起相對更小的像差，在視網膜上呈現更加清晰的像[8]。RGP鏡片設計的特殊性，以及鏡片下淚液層的靜水壓和膜壓力，同時作用于淚液使角膜弧度變平坦[9]，可以提供一個新的、更加規則的光學前表面，得到良好的視力。因此配戴RGP成為手術治療前安全、理想的矯正治療方法[10-11]，并越來越得到臨床醫生的認可和重視。

研究[12-13]表明：長期佩戴RGP可導致角膜上皮損傷，還可引起角膜前表面形態和不規則性的改變,引起淚液脂質變薄，導致淚膜的穩定性下降，引起干眼，但對淚液的基礎分泌沒有明顯的影響[13]。還有研究[14]發現：RGP還可導致淚液滲透壓的增加，主要是由于鏡片在眼表的相對移動，對淚膜造成破壞，導致淚液蒸發加快，引起干眼。長期角膜接觸鏡的機械性刺激，可以導致角膜知覺減退，以及角膜神經末梢受損等一系列的問題，導致淚液分泌量的下降，及淚膜穩定性的下降，從而出現干眼癥狀[15]。本研究結果表明：戴鏡治療前和治療后各組患者的基礎淚液分泌檢查結果并沒有明顯的改變，但淚膜穩定性卻得到了有效的改善，結論和前者相同，但與Moon等[16]的試驗結果不同，具體原因需進一步驗證。

Choy等[17]研究提示：舒潤液中的一些主要成分可以增加細胞的毒性反應，主要表現于角膜暴露的初期，壞死細胞等級的增加，以及在濃度較低的稀釋液中，暴露時間延長的細胞活性降低。本研究發現：使用舒潤液治療的患者，干眼的主觀癥狀及各項檢查檢查結果較治療前均有明顯的改善，但在角膜熒光素染色的檢查結果上，效果要差于玻璃酸鈉滴眼液組。本研究結果提示在改善干眼的癥狀和角膜熒光染色的作用上C組要優于B組。結論也符合上述的論斷。

玻璃酸鈉具有非牛頓流體的特性，生物相容性良好[18]，黏彈性較高，且不影響正常的瞬目運動，對眼表有非常好的潤滑和保護作用[19]。1 g/L玻璃酸鈉滴眼液(不含防腐劑)中含有多種有效成分，可以用于補充淚液、穩定淚膜，緩解干眼的癥狀[20]。而其中最主要的成份是透明質酸鈉，它是一種線性黏多糖，通過其羧基和極性基團吸附水分的作用，從而延長淚膜的破裂時間，增加淚膜的厚度[21]，改善干眼的情況。大多數的人工淚液中都含有防腐劑等成分，可以引起眼表的毒性反應[22-24]，影響淚膜的穩定性。余芬芬等[25]研究表明：在防腐劑致眼表上皮細胞毒性損傷的治療中，玻璃酸鈉可以起到很好的保護作用。不含防腐劑的1 g/L玻璃酸鈉滴眼液對眼表上皮細胞沒有毒性作用，可以更好地保護眼表上皮細胞。本研究發現：在使用玻璃酸鈉滴眼液治療后，患者干眼的主觀癥狀、BUT、SIT及角膜熒光染色檢查結果都有非常明顯改善，也得出了相同的結果。另外還有研究[26-27]指出氧化損傷也是防腐劑導致眼表上皮損傷的重要原因；玻璃酸鈉還有部分抗氧化作用，在一定程度上能減少防腐劑所導致的毒性作用。本研究結果發現玻璃酸鈉和舒潤液聯合使用時的角膜熒光素染色檢查結果要好于單純使用舒潤液，也于上述論斷一致。

綜上，1 g/L玻璃酸鈉眼液(不含防腐劑)可以改善淚液的質量，在RGP配戴過程中可以穩定淚膜狀態，保護角膜上皮細胞，能夠促進修復損傷的角膜上皮細胞，改善RGP相關干眼。但本研究對玻璃酸鈉作用的觀察時間有限僅有4周，需進一步觀察其長期療效。