卡維地洛聯(lián)合尼可地爾治療老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血合并左心室舒張功能不全患者的臨床有效性及安全性觀察

郭麗蓉

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院，福建廈門361009）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱為冠心病，心肌缺血是冠心病中常見臨床表現(xiàn)，反復(fù)的心肌缺血最早引發(fā)的是心臟舒張功能不全[1]。左室舒張功能不全是因左心室彈性恢復(fù)力降低、延緩松弛或心室僵硬度增加導(dǎo)致心臟充盈壓升高，此后逐漸出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常改變，臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難，精神倦怠，體液潴留。冠心病心肌缺血合并左心室舒張功能不全主好發(fā)群體為老年[2]，隨著我國人口老年化日益加劇，給老年患者身體、心理、經(jīng)濟都帶來極大的負(fù)擔(dān)。目前，我國對于老年冠心病心肌缺血合并左心室舒張功能不全的治療尚無統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，主要采用對癥及干預(yù)心血管的危險因素綜合治療，其具體為阿司匹林、辛伐他汀等常規(guī)藥物，療效不佳時也經(jīng)常單藥加用卡維地洛或尼可地爾[3]。但現(xiàn)常規(guī)治療基礎(chǔ)上單藥聯(lián)合卡維地洛或尼可地爾的療效有時也不盡如人意，患者存在恢復(fù)緩慢、治療不徹底、病情無法有效控制等情況[4]。此外老年患者更容易發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。為了尋找更安全有效的藥物治療方式，本文意在研究探討卡維地洛聯(lián)合尼可地爾治療老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血合并左心室舒張功能不全患者的臨床有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2016年1月至2018年12月于我院接受治療的老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血合并左心室舒張功能不全患者140例作為研究對象，采用隨機分組法將其分為研究組和對比組。其中研究組患者70例，對比組患者70例。研究組（n=70）患者年齡 60-75 歲，平均年齡（66.8±3.2）歲，平均體重（55.3±2.1）kg，男性 35 例，女性 35例，患者收縮壓（134±21）mmHg，舒張壓（77±9）mmHg，空腹血糖（5.5±0.3）低密度脂蛋白膽固醇（1.1±0.3）mmol/L，心率（77±10）次/min，左室射血分?jǐn)?shù)（57.1±1.2）%；平均病程（5.5±1.3）年。對比組（n=70）患者年齡 60-76歲，平均年齡（66.3±3.5）歲，平均體重（54.9±2.2）kg，男性35例，女性35例，患者收縮壓（135±20）mmHg，舒張壓（76±10）mmHg，空腹血糖（5.3±0.4），低密度脂蛋白膽固醇（0.9±0.5）mmol/L，心率（78±8）次/min，左室射血分?jǐn)?shù)（56.8±1.4）%，平均病程（5.4±1.4）年。兩組患者在年齡、體重、性別、心率、血壓、血脂、血糖、左室射血分?jǐn)?shù)及病程等一般資料對比均不具統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）兩組患者冠心病均符合2007年擬定的《冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》以及WHO相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，左室舒張功能按2016ASE/SCAI建議：利用超聲心動圖評估左室舒張功能[6]。（2）均由患者及其家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭患者（左室射血分?jǐn)?shù)小于40%）；（2）患者有心肌病、瓣膜性心臟病、急性心肌梗死、心房顫動及嚴(yán)重心律失常；（3）患者肝、腎功能障礙及惡性腫瘤；（4）患者有嚴(yán)重的心理障礙、精神疾病。

1.2 方法

1.2.1 對比組 給于對比組患者拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078）、辛伐他汀（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103628）、硝酸異山梨酯（河北醫(yī)科大學(xué)，國藥準(zhǔn)字H13022051）等常規(guī)藥物進行治療。其中藥物使用劑量嚴(yán)格參照國際相關(guān)藥物用藥標(biāo)準(zhǔn)，拜阿司匹林每日一次，每次100mg，辛伐他汀每日夜間一次，每次20mg，硝酸異山梨酯一日一次，一次50mg，為早飯后服用。以上治療持續(xù)10-12周，藥物均通過口服使用。

1.2.2 研究組 研究組患者予卡維地洛聯(lián)合尼可地爾進行治療，其中拜阿司匹林、辛伐他汀、硝酸異山梨酯等常規(guī)藥物使用劑量參照對比組使用劑量進行使用，卡維地洛（北京巨能制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20000005）、尼可地爾（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H61022860）使用劑量嚴(yán)格參照國際相關(guān)藥物用藥標(biāo)準(zhǔn)進行使用。卡維地洛一日一次，一次5mg；尼可地爾一日三次，一次5mg。以上治療持續(xù)10-12周，藥物均通過口服使用。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組分別治療后，記錄患者每周心絞痛發(fā)生頻率；使用12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖觀測兩組患者心肌缺血總負(fù)荷即24h內(nèi)無癥狀或有癥狀ST段水平或下斜型下降幅度、總陣次與心肌缺血總時間的乘積；對比兩組患者不良反應(yīng)如頭痛、心悸、低血壓、肝腎功能異常等的發(fā)生率；應(yīng)用超聲心動圖對比兩組患者治療后心功能等各方面的指標(biāo)如左室舒張早期快速充盈峰E峰/左室舒張晚期充盈A峰（E/A）、二尖瓣E峰流速/二尖瓣環(huán)e'速度(E/e’）、左室等容舒張時間（IVRT）；檢測 N 端前腦鈉肽（NT-proBNP）、血清肌鈣蛋白（CTnl）等的詳細(xì)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS12.0對數(shù)據(jù)進行分析統(tǒng)計，用卡方和（%）檢驗及表示計數(shù)資料，用t和（±s）檢驗及表示計量單位進行抽樣檢測，用P<0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者心肌缺血觀察指標(biāo)

治療前兩組的心肌缺血總負(fù)荷、每周心絞痛發(fā)生頻率無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。治療后兩組心肌缺血總負(fù)荷、每周心絞痛發(fā)生頻率均有下降（P<0.05），且研究組低于對照組具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），具體見表1。

表1 兩組患者血壓變化對比（±s）

表1 兩組患者血壓變化對比（±s）

注：兩組與治療前比較，*P<0.05；研究組與對比組比較，#P<0.05。

組別研究組（n=70）心肌缺血總負(fù)荷（mm·min/24h）對比組（n=70）時間治療前治療后治療前治療后62.31±7.86 41.11±4.99*#62.28±8.01 53.67±6.31*心絞痛發(fā)生頻率（次/周）15.5±22.15 7.71±1.62*#15.39±1.93 10.14±2.31*

2.2 對比兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率

治療后兩組低血壓、肝腎功異常與治療前對比無統(tǒng)計學(xué)差別（P>0.05）；研究組較對比組頭痛及心悸不良反應(yīng)發(fā)生率均下降具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）具體見表2。

2.3 對比兩組患者治療后心功能相關(guān)指標(biāo)

治療前兩組數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。治療后兩組E/e’、IVRT、NT-proBNP及 CTn均較治療前下降具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且研究組比對比組下降明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后兩組E/A較前升高具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且研究組較對比組明顯升高，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。具體見表3。

3 討論

至2015年底，我國60歲以上的老年人口已達(dá)2.22億，隨年齡的增加心衰的發(fā)病率和患病率均上升。約40%-80%的老年患者心功能不全為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，呈心臟舒張功能不全，其常合并冠心病，但臨床卻常常出現(xiàn)上誤診及漏診[7]。冠心病也是左室舒張性心力衰竭的常見病因，冠狀動脈急性閉塞的動物試驗可以發(fā)現(xiàn)血流阻斷10s即開始出現(xiàn)等容舒張功能的異常，血流阻斷15-30s后才逐漸出現(xiàn)左室射血分?jǐn)?shù)下降，故心肌缺血最早出現(xiàn)的是舒張功能不全[1]。臨床上心肌缺血是冠心病中最為常見的表現(xiàn)，當(dāng)患者出現(xiàn)心肌缺血癥狀時，由于心肌功能下降，其攝取氧的能力減弱，從而引起心室舒張功能不全[8]。而其主要臨床癥狀多表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、呼吸困難以及水腫等，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)急性猝死的可能。因此老年患者在治療這兩種合并癥時，既要改善患者心肌缺血，心衰的癥狀，提高生活質(zhì)量，還要改善心臟功能，提高用藥的安全性。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比

表3 兩組患者心功能相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

表3 兩組患者心功能相關(guān)指標(biāo)對比（±s）

注：兩組與治療前比較，*P<0.05；研究組與對比組比較，#P<0.05。

組別研究組（n=70）NT-proBNP（ng/L）對比組（n=70）時間治療前治療后治療前治療后E/e'15.8±1.1 12.2±0.89*#15.6±0.9 14.1±1.1 E/A 0.78±0.21 1.19±0.47*#0.72±0.21 0.91±0.33*IVRT（m/s）112.4±5.1 88.8±3.7*#111.9±4.9 95.6±6.9*1045.3±26.8 516.1±14.2*#1056.9±25.9 682.1±14.5*CTnl（Ug/L）0.063±0.009 0.031±0.004*#0.064±0.008 0.051±0.005*

尼可地爾是一種腺苷三磷酸敏感鉀離子通道開放劑，屬于血管擴張劑，其具有多種藥理學(xué)作用，可通過促進鉀離子開放及減少鈣離子內(nèi)流，從而起到擴張血管平滑肌，改善心肌血流灌注，緩解冠脈痙攣，降低心臟前后負(fù)荷[9]。也可通過作用于線粒體膜，改善心肌代謝，增加心肌細(xì)胞的血流灌注，改善心肌缺血。另外，其還有保護血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用，降低血管內(nèi)皮細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，促進內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)[10]。

卡維地洛是一種非選擇性β受體阻滯劑，可同時阻斷β受體阻滯劑及α1受體，有抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、降低心率、降低心臟前后負(fù)荷，重新分布冠狀動脈血流，可以有效的改善心肌缺血。另外還有抗氧化及清除自由基的作用，減少心肌細(xì)胞的凋亡，以及抗增殖的效應(yīng)，可改善心肌細(xì)胞的重塑，而改善患者心功能[11]。

已經(jīng)有報道聯(lián)合使用卡維地洛聯(lián)合尼可地爾不僅可以降低患者的心肌耗氧量，改善心肌缺血，而且通過擴張血管，降低心臟的負(fù)荷，對改善其左室舒張功能有著一定的幫助[12]。

NT-proBNP現(xiàn)在被廣泛用于心衰篩查、診斷、鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估。cTn用以于急性心衰患者的病因診斷和預(yù)后評估[13]。聯(lián)合使用多項生物標(biāo)志物的聯(lián)合使用有可能是未來心功能衰竭研究的發(fā)展方向[14]。

本文研究顯示，治療后研究組患者心肌缺血總負(fù)荷、每周心絞痛發(fā)生頻率以及不良反應(yīng)發(fā)生率都低于對比組且對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后研究組患者心臟舒張功能方面的指標(biāo)E/e’，IVRT較對比組下降，E/A較對比組升高，且都具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。另外心功能相關(guān)的指標(biāo)研究組患者NT-proBNP、CTnl相關(guān)指標(biāo)均低于對比組患者且對比具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，在罹患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血合并左心室舒張功能不全的老年患者于常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用卡維地洛聯(lián)合尼可地爾進行治療，可提高療效的同時降低了不良反應(yīng)，具有更安全與有效的優(yōu)點。因此，值得在臨床治療中推廣使用。