Narcotrend麻醉深度監測在老年患者胸外科手術中的應用

肖 一 王 穎 張昱昊 于布為

臨床手術時，對麻醉深度的調控應綜合考慮手術傷害性刺激的程度和麻醉藥物對機體的影響。老年患者常合并多種并發癥，心肺儲備功能較差，要求麻醉深度的控制更為精確，藥物用量更為個體化，對老年患者的手術和術后轉歸均有很大助益。近年來提倡的術后加速康復對麻醉管理提出了更高的要求，在保證安全的前提下，精確使用麻醉藥物，促進患者術后快速恢復，是麻醉科醫師面臨的巨大挑戰。

胸外科手術刺激強度大，患者的應激水平波動明顯、體位特殊，以及單肺通氣、通氣血流比例失調等均可能影響麻醉管理和蘇醒期質量，這在老年患者中尤為突出。隨著醫學的發展，越來越多的老年患者接受胸外科手術。因此，老年患者胸外科手術中更需要采用以腦電監測為主的精確麻醉管理方式。腦電監測的麻醉深度通常分為淺、中、深3類，對于行胸外科手術的老年患者而言，采用何種程度的麻醉深度有利于術中精確麻醉管理和術后快速恢復，目前尚不明確。

Narcotrend監測儀（NT）是一種以腦電分析為基礎的麻醉深度監測儀，其應用Kugler多參數統計分析方法，對腦電信號進行計算機處理，基于大量處理過的腦電參數進行自動分級，通過監測分析患者的腦電波，顯示其麻醉深度。Narcotrend麻醉深度監測技術目前逐漸被麻醉界重視并運用于臨床。

本研究應用NT將行胸外科手術的老年患者的麻醉深度維持在淺、中、深水平，并觀察不同麻醉深度對患者麻醉管理和術后蘇醒的影響，以期探討Narcotrend麻醉深度監測技術在行胸外科手術的老年患者麻醉深度監測方面的實用性，為老年胸外科手術患者尋找更為合理、有效的麻醉管理模式提供臨床研究數據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月—2017年1月在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院胸外科行肺癌手術的36例老年患者，美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級，男19例、女17例，年齡65～78歲，體重55～86 kg，手術時間2～4 h。除外合并中樞神經系統疾病、腦血管疾病、近期使用鎮靜或阿片類藥物，以及肝、腎功能異常的患者。患者術中均用NT監測Narcotrend麻醉深度指數（NI），根據術中調控不同NI值分為3組，每組12例：NI值為57～64對應的腦電圖分級（NTS）為D0（D0組），NI值為37～46對應的NTS為D2（D2組），NI值為27～36對應的NTS為E0（E0組）。3組患者間年齡、性別構成、體重、手術時間的差異均無統計學意義（P值均＞0.05）。見表1。（N＝12）

表1 3組患者的一般情況比較

1.2 麻醉方法 3組患者術前均常規禁食、禁水，不使用術前用藥以避免對腦電監測產生影響。患者進入手術室后建立靜脈通路，靜脈滴注乳酸林格液，常規監測血壓、心率、心電圖和脈搏血氧飽和度（SpO2），并用乙醇棉球脫去前額和雙眉弓皮膚的油脂，粘貼NT專用電極，開始采集Narcotrend麻醉深度監測數據。NT（Narcotrend-Compact，德國）采用單通道，測試電極電阻≤8Ω，以A至F的6個級別表示腦電信號從深度麻醉再到腦電爆發抑制期間的連續性變化，B、C、D、E級又各分為0、1、2共3個亞級別，F級分為0、1共2個亞級別，每個級別都對應一定的NI值。所有患者均行全身麻醉，麻醉誘導期靜脈輸注乳酸林格液10 m L/kg擴容，麻醉維持期按晶體液與膠體液1∶1的比例補液，采用容量控制的補液措施。常規給氧去氮，依次靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，2 min后開始靶控輸注（TCI）丙泊酚，設定初始血漿靶濃度1.5μg/m L，密切觀察患者的反應和NI值的變化，逐漸以0.3μg/m L的梯度增加靶濃度，待NTS降至預期水平后，靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，根據患者胸部CT檢查結果和氣管、支氣管直徑選擇雙腔支氣管導管（DLT）。DLT正確定位標準：纖維支氣管鏡（FOB）自氣管腔側導入后可清楚窺見隆突和該側主支氣管開口，以及藍色支氣管氣囊上緣位于對側主氣管內，與隆突平齊；再由另一側管腔導入后，左型DLT可見左上、下葉支氣管開口，右型DLT可見中、下葉支氣管開口且支氣管導管裂孔與右上葉支氣管開口吻合。若插管深度與上述標準距離5 mm以上，則視為導管插入過深或過淺；而DLT前端完全進入對側主支氣管，則為反向錯位。氣管插管后連接麻醉機行機械通氣。維持TCI丙泊酚，以0.3μg/m L的梯度增減調控靶濃度；TCI瑞芬太尼初始靶濃度為3 ng/L，以0.5 ng/L的梯度逐步增加。經靜脈泵注入順阿曲庫銨1.5μg/（kg·min），吸入七氟烷至1個最低肺泡有效濃度（MAC），動態調整丙泊酚、瑞芬太尼靶濃度并維持至預期NI值。開胸后給予單肺通氣（OLV），所有患者術中均維持SpO2＞92%。手術結束前10 min停止吸入七氟烷。術中所有患者均未輸血。

1.3 監測指標 分別于術畢15、30和60 min各時間點行改良警覺與鎮靜（OAA/S）評分［1］，評分標準見表2。OAA/S評分＞3分的患者記為清醒，計算各組的清醒率。記錄OLV時間、手術時間（從手術開始至手術完畢的時間）、術中補液量和出血量、清醒時間（手術完畢后能夠被喚醒，且改良OAA/S評分為4～5分的時間）、完全清醒后可聽從指令的時間。分別在患者進入手術室后平臥10 min（T0）、麻醉誘導后氣管插管前（T1）、氣管插管即刻（T2）、氣管插管后3 min（T3）、切皮即刻（T4）、開胸探查（T5）、術畢（T6）和拔除氣管導管即刻（T7）各時間點，記錄患者的平均動脈壓（MAP）和心率。記錄患者術中各麻醉藥物用量。患者清醒且生命體征平穩后送至麻醉后監測治療室（PACU），在PACU 持續監測血壓、心率和SpO2。應用改良Brice interview問卷調查表調查患者有無術中知曉發生。

表2 改良OAA/S評分標準

1.4 統計學處理 應用SPSS 15.0統計學軟件。呈正態分布的計量資料以±s表示，組間比較采用重復測量資料的方差分析，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以頻數（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 血流動力學變化 D2組和E0組T1時間點的MAP和心率均顯著低于同組T0時間點（P值分別＜0.05、0.01），E0組的降低更為明顯。D0組T2時間點的MAP和心率均顯著高于同組T0時間點（P值均＜0.01），D2組T2時間點的 MAP和心率與同組T0時間點的差異無統計學意義（P值均＞0.05），E0組T2時間點的MAP仍顯著低于同組T0時間點（P＜0.01）。3組T3時間點的MAP均顯著低于同組T0時間點（P值分別＜0.05、0.01），E0組 T3時間點的心率顯著低于同組T0時間點和D0組、D2組同時間點（P值均＜0.05）。D0組T4和T5時間點的心率顯著高于同組T0時間點（P值均＜0.05）和D2組、E0組同時間點（P值分別＜0.01、0.05）。3組 T7時間點的MAP和心率均顯著高于同組T0時間點（P值分別＜0.01、0.05），組間比較差異無統計學意義（P值均＞0.05）。見表3、4。

表3 3組患者不同時間點MAP比較（N＝12，±s，mm Hg）

表3 3組患者不同時間點MAP比較（N＝12，±s，mm Hg）

1 mm Hg＝0.133 k Pa；與同組T0 時間點比較：①P＜0.05，②P＜0.01；與D0組同時間點比較：③P＜0.05，④P＜0.01

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 D0 96±10 80±10 120±8② 86±14① 109±5 108±10 100±13 118±3②D2 100±12 75±7① 97±11 89±14② 93±13 104±11 72±7 112±6①E0 102±6 65±6② 85±9② 68±9② 78±5 99±7 87±8 115±5①

表4 3組患者不同時間點心率比較（N＝12，±s，次/min）

表4 3組患者不同時間點心率比較（N＝12，±s，次/min）

與同組T0 時間點比較：①P＜0.05，②P＜0.01；與D0組同時間點比較：③P＜0.05，④P＜0.01；與D2組同時間點比較：⑤P＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 D0 76±16 73±13 103±16② 78±11 92±7① 95±8① 83±14 99±8②D2 75±14 60±16① 81±17 73±15 67±11④ 87±12③ 79±16 92±13②E0 72±10 53±10② 76±14 58±10①③⑤ 61±10④ 74±8④ 65±4 96±4②

2.2 術中和術后情況比較 3組患者的OLV時間、手術時間、術中補液量和出血量的差異均無統計學意義（P值均＞0.05）。D0組患者的清醒時間和可聽從指令時間均顯著短于D2組和E0組（P值均＜0.05），后兩組患者間的差異無統計學意義（P值均＞0.05）。3組患者均無術中知曉發生。見表5。（N＝12，±s）

表5 3組患者術中和術后情況比較

2.3 術畢各時間點OAA/S評分比較 術畢15 min D0組OAA/S評分5分4例、4分5例、≤3分3例，D2組分別為1、3、8例，E0組分別為1、2、9例，D0組的清醒率（9/12）顯著高于 D2組（4/12）和E0組（3/12，P值均＜0.05），后兩組間清醒率的差異無統計學意義（P＞0.05）。術畢30 min D0組OAA/S評分5分10例、4分1例、≤3分1例，D2組分別為8、2、2例，E0組分別為7、3、2例，D0組、D2組和E0組的清醒率分別為11/12、10/12和10/12，3組間清醒率的差異無統計學意義（P值均＞0.05）。術畢60 min D0組12例患者OAA/S評分均為5分，D2組和E0組OAA/S評分5分均為11例、4分均為1例，3組的清醒率均為12/12，3組間清醒率差異無統計學意義（P值均＞0.05）。

2.4 術中麻醉藥物用量比較 3組患者咪達唑侖、舒芬太尼、羅庫溴銨、順阿曲庫銨和七氟烷用量的差異均無統計學意義（P值均＞0.05）。D0組丙泊酚和瑞芬太尼的用量顯著小于D2組和E0組（P值均＜0.05），D2組又顯著小于E0組（P值均＜0.05）。見表6。

表6 3組患者術中麻醉藥物用量比較（N＝12，±s）

表6 3組患者術中麻醉藥物用量比較（N＝12，±s）

與D0組比較：①P＜0.05；與D2組比較：②P＜0.05

組別 丙泊酚（mg）瑞芬太尼（mg）咪達唑侖（mg）舒芬太尼（μg）羅庫溴銨（mg）順阿曲庫銨（mg）七氟烷（m L）D0 756±69 2.2±0.4 2.8±1.2 26±4 43±6 26±4 15±3 D2 794±54① 2.7±0.3① 3.1±1.0 25±5 44±5 28±5 14±4 E0 858±80①② 3.0±0.3①②3.0±1.4 28±6 45±4 27±6 16±5

3 討 論

胸外科手術因其特殊性，要求麻醉時誘導迅速、平穩，術中需要調整至適當的麻醉深度以適應手術刺激，維持血流動力學穩定，以便盡快結束手術，術后患者能平穩、快速、高質量地蘇醒，盡早康復，且利于外科醫師及早評估術后患者的意識和手術效果。因此，對老年胸外科手術患者進行麻醉深度的監測尤為迫切和重要。合理、有效的麻醉深度判斷不僅有利于手術的安全進行，還能減少麻醉藥物的浪費［2］，更能提高全身麻醉的質量，促進術后患者意識的快速恢復。

NT［3］是由德國Hannover大學醫學院研發，用于監測麻醉深度的腦電監測系統，并且獲得美國FDA的批準。它通過多變量的統計方法對腦電圖自動分析分級，通過判斷腦電活動來判斷麻醉深度，將腦電信號分為6個階段15個級別：A級表示清醒，B0至B2級為輕度鎮靜，C0至C2級為深度鎮靜，D0至D2級為淺麻醉，E0至E2級為深麻醉，F0和F1級為腦電活動消失（出現逐漸增多的爆發性抑制直至腦電靜止）。隨著版本的更新，又在此基礎上將15個級別分成了從100（清醒）到0（腦電靜止）的無量綱NI值，使臨床應用更加數字直觀化。NT數據處理迅速，監測費用較低［4］。在區分丙泊酚各種麻醉狀態方面，Schmidt等［5］發現只有NI值可以有效區分清醒與各種麻醉鎮靜狀態。因此，本研究應用NT監測患者的麻醉鎮靜深度。

通過對腦電信號的分析來評判麻醉深度是當代麻醉深度監測中使用最普遍的一種技術，如腦電雙頻指數（BIS）、NI等。BIS由多個子參數融合而成，穩定性欠佳［6］。NI較BIS更實用，更受麻醉界的關注［7］。與傳統的依據臨床經驗判斷麻醉深度比較，NT應用于全身麻醉時監測麻醉深度具有如下優點：① 可減少麻醉藥用量，使麻醉深度更適宜，血流動力學更穩定；② 蘇醒時間明顯縮短，蘇醒質量提高；③麻醉后并發癥發生率明顯降低。高建東等［8］的研究顯示，與BIS比較，NI有以下突出優點：① 數據分級完善；② 數值波動性小，數據處理迅速；③ 監測費用較低，普通心電圖電極和杯型電極均可使用。Avidan等［9］估計美國如果常規使用BIS，其一次性電極的年費用將會超過3.6億美元。此外，高建東等［8］的研究還顯示，NI值可反映患者的鎮靜和麻醉深度，指導麻醉藥物的調整，在丙泊酚麻醉時，應用NT能夠更好地調控麻醉深度，可縮短丙泊酚靜脈麻醉后的蘇醒時間，減少用藥量。本研究結果顯示，在NT監測下，D0組患者的清醒時間、聽從指令時間均顯著短于D2組和E0組，術畢15 min的清醒率顯著高于D2組和E0組；表明D0組的麻醉深度有助于患者在短時間內清醒，盡早恢復意識，應用NT監測麻醉深度更容易將鎮靜深度維持在一個比較穩定、合理的范圍，避免由過度鎮靜造成的蘇醒延遲或麻醉過淺導致的術中知曉，可以更加及時、靈活地調整鎮靜鎮痛藥物的使用，更有利于抑制機體的應激反應。整個手術過程在NT監測下，使得患者的麻醉狀態更加平穩和連貫，可以減少預設麻醉深度目標值的偏差，減少麻醉深度的波動，在明確鎮靜程度的基礎上，對手術刺激的調控也更加及時，更具針對性。本研究結果與其他研究［10］結果相似。D0組的手術時間、清醒時間和聽從指令時間均顯著短于D2和E0組，表明D0組的麻醉深度在縮短手術時間、患者的清醒時間和聽從指令時間方面比D2組和E0組更具優勢。雖然D0組術中出現血壓升高和心率增快，但只要及時使用心血管藥物處理，循環指標就會更加平穩。

本研究中，D0組所設定的NI值為57～64，高于傳統BIS值推薦的40～60，但是由于是不同的腦電圖監測設備和處理軟件，NT所設置的D0水平也屬于全身麻醉狀態，加之本研究采用靜吸復合麻醉的方式，術前使用了咪達唑侖，患者為老年患者，所以并未發生術中知曉。但是對于年輕的患者而言，此種麻醉深度能否同樣避免術中知曉發生尚未可知，需要進一步的臨床研究加以明確。

總之，Narcotrend監測使得精確調節麻醉深度成為可能，將其應用于老年患者胸外科手術的麻醉管理，能為手術提供合適的麻醉深度，同時也能指導術中麻醉藥物的使用，在保證安全、不增加術中知曉發生的前提下，減少麻醉藥物用量，使得患者術畢能快速蘇醒，改善蘇醒質量，有利于術后加速康復醫學的發展。