感染性腹主動脈瘤外科治療進展

[摘要] 感染性腹主動脈瘤（IAAA）是腹主動脈瘤一種特殊類型，是由致病微生物直接或間接感染腹主動脈所引起的假性動脈瘤，較難愈合，破裂風險高，病死率高，預后極差。目前，IAAA的外科手術治療方案主要有解剖外途徑血管重建、原位血管重建和覆膜支架腔內隔絕術等。本文主要綜述了IAAA各種手術方式的適應證、優缺點以及療效，以期為臨床醫生提供更多的治療方案，有利于臨床醫生更準確地把握各種手術方式的適應證，從而為病人提供更好的個體化治療。

[關鍵詞]"主動脈瘤，腹;動脈瘤，感染性;修復外科手術;綜述

[中圖分類號]"R543.16

[文獻標志碼]"A

[文章編號]""2096-5532（2019）06-0739-04

doi：10.11712/jms201906027

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

感染性腹主動脈瘤（IAAA）是一種特殊類型的腹主動脈瘤，其發病率占所有腹主動脈瘤的0.85%～1.30%[1-4]。IAAA的主要病因是致病微生物直接或間接感染腹主動脈，導致血管損傷，形成假性動脈瘤，故這種動脈瘤較難愈合，破裂風險高，病死率高，預后極差。IAAA最常見的致病菌是沙門菌、葡萄球菌、大腸桿菌和克雷伯菌等[5-8]。該病典型的臨床癥狀是發熱、腹痛或腰背部疼痛、腹部搏動性包塊組成的“三聯征”，但臨床上具有該典型癥狀的病人只有18%。因此，IAAA早期診斷很困難，對于那些有持續發熱、腹痛或腰背部疼痛的病人，可通過CTA、B超、MRI檢查來初步診斷[[9-13]。該病外科治療經典手術方式是切除感染性動脈瘤，徹底清除鄰近的感染壞死組織，實施解剖或非解剖途徑的人工血管移植術，結合圍手術期應用抗生素治療。近年來主動脈腔內修復術的應用逐漸增多，且取得了較好的療效。檢索國內外文獻，目前IAAA的外科手術治療方案主要有解剖外途徑血管重建、原位血管重建和覆膜支架腔內隔絕術等。本文主要對IAAA各種手術方式的適應證、優缺點以及療效進行綜述，以期為臨床醫生提供更多的治療方案，有利于臨床醫生更準確地把握各種手術方式的適應證，從而為病人提供更好的個體化治療。

1"解剖外途徑血管重建

1.1"腹主動脈結扎、腋動脈雙側股動脈人工血管旁路移植術

該術式為動脈瘤體切除，徹底清除感染灶，橫斷腹主動脈、結扎遠端，腋動脈雙側股動脈人工血管旁路移植術重建雙下肢動脈，術后長期應用抗生素。多數學者認為，該術式的優點是徹底地清除了感染灶，并且避開了感染灶進行血管重建，可有效控制感染，但其手術時間長、創傷大，遠期效果并不盡人意，術后可發生人工血管感染、吻合口漏、主動脈殘端破裂及吻合口假性動脈瘤、人工血管再阻塞等。 CHAAR等[14]對44例外科手術后的病例進行回顧性分析結果顯示，腋動脈雙側股動脈人工血管旁路移植術后人工血管阻塞率為29%。我國也有該術式的個案報道，賈鑫等[15]對3例行腹主動脈結扎、腋動脈雙側股動脈人工血管旁路移植術后病人進行了為期2年的隨訪，結果1例病人生存，1例圍手術期死于多器官衰竭，1例術后16個月死于破裂再出血。

1.2"腹主動脈遠端結扎、腹膜后解剖外旁路術

該術式為顯露腹主動脈及瘤體遠端髂外動脈，在炎癥水腫較輕的一側腹膜做隧道，近端引向腹主動脈，遠端引向雙側髂外動脈，橫斷腹主動脈、結扎遠端，行人工血管近端-主動脈吻合以及人工血管遠端-雙側髂外動脈吻合。該術式的優點與腹主動脈結扎、腋動脈雙側股動脈人工血管旁路移植術類似，突出的是在一定程度上保留了解剖結構，人工血管通道短，明顯增加了人工血管遠期通暢率。缺點是仍可發生吻合口漏、主動脈殘端破裂及吻合口假性動脈瘤等。肖占祥等[16]對4例IAAA病人行腹主動脈遠端結扎、腹膜后解剖外旁路術治療，作者采用周圍組織加固吻合口，切除感染瘤體后用過氧化氫、稀釋碘液進行處理，填塞加固大網膜后放置引流，應用抗生素4～6周，結果4例病人術后吻合口破裂率和人工血管感染率均為0。

IAAA病人的腹主動脈因為細菌感染，炎癥明顯，組織水腫、脆弱，手術操作困難，瘤頸不易控制，解剖外途徑血管重建修復最可怕的并發癥是主動脈殘端爆裂，其發生率為1.8%～39.0%[17]。綜合國內外文獻，目前主要有兩種方法加固主動脈殘端：就近選擇周圍組織加固主動脈殘端，取筋膜-腹膜補片加固主動脈殘端[1]。國外有學者嘗試在主動脈結扎、腋動脈雙側股動脈人工血管旁路移植術中用筋膜-腹膜補片加固主動脈殘端，取得良好效果。當然，這兩種方法沒有大量的數據支持，國內外僅有個案或小宗病例報道。

2"原位血管重建

解剖外途徑血管重建由于人工血管路徑長，血管容易扭曲，再阻塞成為令人困擾的難題，一些醫生主張行更符合血流動力學的原位血管重建。理由是：此術式符合解剖和生理;吻合口大，血液壓力高，長期通暢率高;人工血管路徑短，不易扭曲。盡管許多文獻報道原位血管重建總體有效率高于腋動脈-雙股轉流術，但人工血管感染導致并發癥病死率高達18.9%～50.0%[18-21]。綜合國內外文獻報道，原位血管重建主要有3種術式：人工血管原位重建、自體靜脈血管重建和同種異體血管代替原位重建。

2.1"人工血管原位重建

該術式為在擴大清創的基礎上，切除主動脈瘤體，用移植物（人工血管）重建近遠端血運，恢復正常的解剖關系。此術式優點是符合解剖和生理，吻合口大，血液壓力高，長期通暢率高，人工血管路徑短，不易扭曲。BOUZAS等[22]對1例大腸埃希菌感染的腹主動脈瘤破裂病人急診進行主動脈瘤體切除+人工血管原位重建，術后用阿莫西林/克拉維酸抗微生物方案持續抗感染治療6周，成功挽救病人生命。但由于IAAA多數瘤壁不完整，若累及周圍組織，完全切除炎癥組織并非易事，手術操作過程中難免殘留病灶，行人工血管吻合感染概率高。艾小虎等[13]對2例IAAA病人進行人工血管原位重建，結果1例術后發生感染，1例1年后仍然生存。國外學者也有小宗報道，總體感染導致并發癥病死率高達18.9%～23.0%[18-20]。因此，一些學者因為其較高的感染復發致死率不推薦這種術式。

2.2"自身靜脈代替原位重建

因為人工血管抗感染能力差，一旦感染，后果是致命的，為解決這一問題，有作者應用抗感染材料，如采用敏感抗生素浸泡人工血管進行重建[23-24]，但有效性一直未得到證實。這時，學者們就將自身材料作為首選。自體股靜脈能抗感染，為高壓主動脈置換提供了良好的導管。對于血流動力學穩定的病人，無論是原發性還是繼發性主動脈感染性疾病，將股靜脈作為血管導管可預防主動脈感染，股靜脈移植可能是一個有吸引力和可行的選擇，成功率很高[25-28]。大隱靜脈也可被用于主動脈重建[29]。

使用自身靜脈代替原位重建，首先需要確認有無下肢深靜脈血栓形成，其次需要確認股靜脈是否符合要求，一般來說，股靜脈直徑大于8 mm符合要求，然而，如果使用“Pantaloon”技術，可以使用更小的股靜脈（最小6 mm）[27，30]。為了節約手術時間，手術可兩組人手同時進行，一組顯露處理感染的腹主動脈瘤，另一組取所需靜脈。在技術上，值得注意的是處理吻合技術的問題。目前有3種常規吻合技術：①1條靜脈至主動脈的近遠端行端-端吻合;②將靜脈縫在一起，形成“褲腿”形，然后將其與主動脈、雙側髂總動脈吻合;③1條靜脈至主動脈的近端行端-端吻合，靜脈遠端與一側髂動脈吻合，再髂-髂旁路移植。其中“褲腿”吻合技術直觀地提供了最好的血流動力學輪廓，主動脈爆裂的可能性也很小。多數學者主張在每一個手術過程中盡量使用“褲腿”吻合技術，該吻合技術有發展成為常規的趨勢。盡管此術式需要時間將靜脈縫合到主動脈上，但總體手術時間并不比常規手術長，并且通暢性好，閉塞性或動脈瘤性并發癥發生率低，值得臨床應用[25，31]。

2.3"同種異體血管代替原位重建

同種異體血管代替原位重建不但具有抗感染、為高壓主動脈置換提供良好導管、血流動力學穩定等優點，而且還能避免取自身靜脈的再次創傷、減少手術時間，提供的動脈血管管徑、長度與靶血管相匹配，目前已成為主動脈感染性病變的一線選擇[32-36]。TICE等[34]將同種異體大隱靜脈應用于25例病人下肢動脈的重建，結果顯示2年通暢率為48%，開創了同種異體血管代替自身血管的先河。之后有學者將其應用到主動脈感染性病變，發現同種異體血管代替原位重建在圍手術期病死率、感染率、再手術率、5年生存率等方面較人工血管原位重建和自身靜脈代替原位重建均有一定優勢[33，35]。HARLANDER等[35]對美國多中心接受同種異體血管代替原位重建的220例主動脈感染病人進行回顧性分析，結果顯示，移植物感染率為4%，圍手術期病死率為9%，術后5年生存率為51%。

但是同種異體血管的制備是一個復雜的過程，隨著國內器官管理的規范化，同種異體血管的來源得到了支持，但仍有未解決的問題和難點，如同種異體血管的保存技術、移植后的免疫排斥反應等，這些問題使同種異體血管在我國的臨床應用受到極大限制。

3"覆膜支架腔內隔絕術

該術式為隔絕感染性動脈瘤后在膿腔內放入支架，原則上講該術式違背了外科感染的治療原則，因病人膿腔未清理，感染未控制，而感染相關并發癥是致命的。但因該術式具有微創、操作簡單、手術風險小、手術時間短等特點，覆膜支架腔內隔絕術在不耐受開放手術或急性出血的IAAA病人中逐漸得到應用，且取得一定成果。最先報道覆膜支架腔內隔絕術治療IAAA的學者是SEMBA等[37]，他們報道了3例病人，手術均取得成功，術后隨訪也未見再發感染。賈鑫等[15]也報道了3例病人，手術均取得成功，術后隨訪無死亡及嚴重并發癥。PATEL等[38]報道的27例感染性動脈瘤病人，均采用血管內修復，住院生存率88.5%，術后3年生存率57.8%。但也有文獻報道，覆膜支架腔內隔絕術有較高的再感染并發癥病死率和二期開放手術率。KRITPRACHA等[39]報道了21例感染性動脈瘤病人，均采用血管內修復治療，其中5例并發消化道漏，病死率60%（3/5），余下的16例病死率為6%（1/16）。SEDIVY等[40]對31例IAAA病人實施腔內治療，術后30 d病死率為19%，術后1年病死率為50%，術后3年病死率為19%。因此，覆膜支架腔內隔絕術隔絕感染性動脈瘤是否可行，仍需要進一步探討。綜合國內外文獻，初步總結腔內治療適應證：①入院即發生感染性動脈瘤破裂，可一期腔內治療，二期開放手術;②病人不能耐受開放手術;③前期充分抗感染后感染得到控制。腔內治療術前術后合理應用抗生素抗感染是治療的關鍵[41-46]，有一些學者應用抗生素沖洗感染灶或浸泡人工支架[47-49]，因這些報道都是個案，其效果有待進一步觀察。

綜上所述，腹主動脈結扎、腋動脈雙側股動脈人工血管旁路移植術能保證下肢血供，但手術創傷大、時間長，且存在人工血管感染及血栓形成的風險。自體靜脈重建腹主動脈-雙側髂動脈，取自體靜脈如股淺靜脈重建腹主動脈，手術創傷大，將來可能出現下肢靜脈回流障礙;同種異體血管原位重建中同種異體血管的保存技術、移植后的免疫排斥反應使同種異體血管在我國的臨床應用受到極大限制。覆膜支架腔內隔絕術隔絕假性動脈瘤，因具有微創、操作簡單、手術風險小、手術時間短等特點，在不耐受開放手術或急性出血的IAAA病人中逐漸得到應用，但病人膿腔未清理、感染未控制，易發生感染相關并發癥。因此，IAAA的外科治療仍然存在爭議。手術方法的選擇主要取決于手術組的經驗和病人的臨床情況，目前仍然沒有一種創傷小、術后感染概率低的手術方案治療IAAA，需要進一步的研究探討。

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