超聲造影檢查對肝臟復雜囊性病變的診斷價值

[摘要]"目的"探討超聲造影檢查在診斷肝臟復雜囊性病變中的應用價值。

方法"回顧性分析在我院就診的56例病人（56個病灶）肝臟復雜囊性病變的常規超聲及超聲造影表現。

結果"56個病灶常規超聲表現為多房囊性25個，囊實性21個，類囊性10個。40個病灶行超聲造影檢查，其中7個類囊性病灶及3個囊實性病灶呈無增強;17個囊實性、12個多房囊性及1個類囊性病灶的囊壁、分隔及實性部分有不同程度的增強。超聲造影診斷肝臟復雜囊性病變良惡性的準確率為88.9%，明顯高于常規超聲的65.0%，差異有統計學意義（P=0.039）。

結論

超聲造影有助于鑒別肝臟復雜囊性病變的良惡性，表現不典型者可行超聲引導下穿刺活檢。

[關鍵詞]"復雜囊性病變;肝;造影劑;超聲檢查;診斷，鑒別

[中圖分類號]"R445.1

[文獻標志碼]"A

[文章編號]""2096-5532（2019）06-0692-04

doi：10.11712/jms201906015

[開放科學（資源服務）標識碼（OSID）]

VALUE OF CONTRAST-ENHANCED ULTRASOUND IN THE DIAGNOSIS OF COMPLEX CYSTIC FOCAL LIVER LESIONS

LI Ping， WANG Jianhong， JIANG Caiyun， GUO Yuan， SUN Yongmei， CHU Xu

（Department of Ultrasound， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT] Objective To investigate the value of contrast-enhanced ultrasound （CEUS） in the diagnosis of complex cys-

tic focal liver lesions.

Methods A retrospective analysis was performed for the ultrasound （US） and CEUS images of 56 complex cystic focal liver lesions from 56 patients who attended our hospital.

Results Of all 56 lesions， there were 25 multilocular cystic lesions， 21 solid-cystic lesions， and 10 cyst-like lesions on US. CEUS was performed for 40 lesions， among which 7 cyst-like lesions and 3 solid-cystic lesions showed no enhancement， while 17 solid-cystic lesions，12 multilocular cystic lesions， and 1 cyst-like lesion showed varying degrees of enhancement in the cyst wall， septa， and solid component. CEUS had a significantly higher accuracy than US in the diagnosis of complex cystic focal liver lesions （88.9% vs 65.0%， P=0.039）.

Conclusion CEUS can be used to identify benign or malignant complex cystic focal liver lesions， and ultrasound-guided biopsy can be performed for patients with atypical manifestations.

[KEY WORDS] complex cystic lesions; liver; contrast media; ultrasonography; diagnosis， differential

肝臟局灶性囊性病變包括單純性囊腫及復雜囊性病變，多數病人無癥狀，查體可偶然發現。肝臟局部單純性囊腫具有典型的超聲征象易于診斷，肝臟復雜性囊性病變因病灶內有分隔、壁結節、囊液渾濁等特點，影像學檢查常難以做出定性診斷[1]。超聲造影（CEUS）檢查可以敏感顯示腫瘤內的血管，對于肝臟實性病變的診斷不遜于增強CT及MRI[2]。目前，CEUS對于肝臟復雜囊性病變的診斷多局限于單病種報道中，鮮有綜合性分析，而肝臟復雜囊性病變良惡性的鑒別診斷仍然是臨床工作中的難點。本文回顧性分析我院就診的56例病人肝臟復雜囊性病變的常規超聲和CEUS表現，旨在探討CEUS檢查對于肝臟復雜囊性病變的診斷價值?，F將結果報告如下。

1"資料與方法

1.1"一般資料

2015年6月—2019年5月，收集在我院就診的肝臟復雜囊性病變病人56例，男34例，女22例，年齡9～78歲，中位年齡48.5歲。56例病人均為單發病灶。所有病人均接受常規超聲檢查，其中40例接受CEUS。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準，病人在接受CEUS前均簽署知情同意書。本文以病理或臨床診斷標準為金標準，評估常規超聲及CEUS的應用價值。

1.2"檢查方法

使用GE Logiq E9、Philipsi U22彩色多普勒超聲儀，腹部探頭（C5-1）頻率1～5 MHz，行常規超聲及CEUS檢查。常規行肝臟二維灰階超聲和彩色多普勒超聲檢查，觀察肝內病灶位置、大小、形態、邊界、內部回聲、囊壁、囊內有無分隔，以及分隔的數量與厚度，有無實性部分及囊壁、分隔，實性部分的彩色血流。造影劑采用Bracco公司生產的六氟化硫微泡（SonoVue），使用前向瓶內注入無菌生理鹽水5 mL，用力振蕩搖勻至凍干粉完全溶解，經肘正中靜脈快速推注，劑量為每次1.5～2.0 mL或2.0～2.4 mL，之后快速推注5 mL生理鹽水。造影劑注入后連續實時、動態觀察病灶內部的灌注過程，觀察時間為5 min。動脈期為0～30 s，門脈期為31～120 s，延遲期為121～300 s，并存儲整個過程的動態圖像，最后將常規超聲及CEUS表現與病理及其他臨床結果對照分析。由兩位從事CEUS工作5年以上超聲醫師共同分析病灶的增強模式及各時相的造影表現。

1.3"統計學方法

應用SPSS 13.0統計軟件進行分析。40個行常規超聲及CEUS檢查的病灶：常規超聲考慮為良性的病灶分為Ⅰ類，因有可疑惡性征象不能做出明確診斷的以及考慮為惡性的分為Ⅱ類（可疑惡性征象包括：囊壁厚且不規則、分隔粗細不一、有少量實性成分，有上述征象但無明顯血流信號）;CEUS考慮為良性的分為Ⅰ類，傾向于惡性的分為Ⅱ類。繪制四格表，計算靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值。采用卡方檢驗及Fisher精確概率法比較兩種方法之間的差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

2"結"果

2.1"臨床診斷

本文56例（56個）肝臟復雜囊性病灶，病灶最大徑2.7～11.0 cm。良性病灶32個，包括肝膿腫/炎性病變14個，復雜性（出血/感染性）囊腫6個，膽管乳頭狀黏液腺瘤3個，膽汁瘤3個，間葉性錯構瘤2個，膽管錯構瘤1個，巨大海綿狀血管瘤1個，血腫2個。惡性病灶24個，包括肝轉移瘤14個，原發性肝癌6個，黏液性脂肪肉瘤2個，未分化胚胎性肉瘤1個，膽管乳頭狀黏液腺癌1個。51例經手術或穿刺病理、置管引流證實，5例經CT、MRI證實、臨床隨訪1年以上。

2.2"常規超聲表現

本文56個病灶中，25個（44.6%）呈多房囊性：9個病灶囊液清亮，16個囊液不清亮，內見細密點狀回聲及片絮狀回聲;8個囊壁及分隔上未探及明顯血流信號，17個囊壁及分隔均可探及點線狀血流信號。21個病灶呈囊實性（37.5%）：15個病灶囊液清亮，6個囊液不清亮;實性部分表現不一，11個為較均勻的高回聲，10個為不均勻的低回聲;14個可探及少許點線狀血流信號，7個可探及較豐富的血流信號（其中5個病灶內可探及高阻動脈血流頻譜，RI>0.70）。10個病灶呈類囊性（17.9%）：超聲表現為甚低回聲，傾向于囊性，病灶內部未探及明顯血流信號。常規超聲診斷：考慮良性20個（35.7%），惡性19個（33.9%），誤診6個（10.7%），另外12個（21.4%）未能做出定性診斷。

2.3"CEUS表現

本文40個病灶（包括12個常規超聲未做出定性診斷）接受CEUS檢查，其中20個為囊實性，12個為多房囊性，8個為類囊性。7個類囊性病灶及3個囊實性病灶呈造影三期無增強（圖1A）。17個囊實性、12個多房囊性及1個類囊性病灶的增強特點為：19個病灶囊壁、分隔同步于肝實質增強，11個早于肝實質增強;17個同步于肝實質消退，13個早于肝實質消退。13個囊壁、分隔動脈期呈高增強或等增強，門脈期及延遲期呈等增強;8個囊壁、分隔、實性部分動脈期呈高增強，門脈期呈等增強，延遲期呈低增強（圖1B）;9個囊壁、分隔、實性部分動脈期呈高增強，門脈期呈低增強，延遲期呈低增強;其中6個病灶實性部分造影劑灌注不均勻，可見灌注缺損區。所有病灶的囊性部分均無增強。CEUS診斷結果：考慮良性23個（57.5%），惡性17個（42. 5%），誤診3個（7.5%）。

2.4"兩種超聲診斷效能比較

常規超聲和CEUS診斷肝臟復雜囊性病變良惡性的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值、陰性預測值分別為76.5%、69.6%、65.0%、80.0%、72.5%及94.1%、91.3%、88.9%、95.5%、92.5%，CEUS診斷肝臟復雜囊性病變良惡性的準確率為88.9%，明顯高于常規超聲，差異有統計學意義（P=0.039）。見表1。

3"討"論

肝臟復雜囊性病變病理類型多樣：良性病變包括出血性/感染性囊腫、膿腫、寄生蟲囊腫、血腫、膽汁瘤、膽管錯構瘤、間葉錯構瘤、海綿狀血管瘤等;惡性病變包括肝癌并囊變、轉移瘤、肉瘤等;良惡性兼有的病變包括膽管乳頭狀黏液性腫瘤、神經內分泌腫瘤等。肝臟復雜囊性病變在常規超聲上表現為囊實性、多房囊性、類囊性等3種類型。復雜囊性病變具有以下一種或多種特征：增厚的或者不規則的囊壁、分隔、實性成分、鈣化、囊內沉積物等[3]。

常規超聲是肝臟病變首選的影像學檢查方法，有文獻報道，其對于肝臟囊性病變診斷的靈敏度與特異度為90%[4]。但是有些病變不具有典型的聲像圖特點，常規超聲難以鑒別良惡性，需進一步檢查明確診斷。CEUS能夠實時動態顯示病灶內血流灌注情況，提高病變的檢出率，并對病變的良惡性進行鑒別。

CEUS能夠明確病變的囊性或實性。本組病例中，7例類囊性低回聲病灶及3例囊實性病灶，造影三期均呈無增強，3例病灶內部見1～3條纖細分隔增強。CEUS提示囊腫6例，膽汁瘤3例，血腫2例。其中2例手術病理證實為囊腫，3例CEUS后在超聲引導下置管引流出褐色膽汁證實為膽汁瘤。5例病人在CEUS檢查的同期行CT或MRI檢查，檢查結果與CEUS相符，符合臨床診斷標準，其中4例經常規超聲隨訪1年以上無變化。

良性病變的分隔、囊壁及實性部分在CEUS的門脈期及延遲期呈持續增強，惡性病變造影劑在門脈期快速消退[5]。本組復雜囊性病變良惡性鑒別的難點主要集中在多房囊性及囊實性病灶上。1例78歲男性病人，胰頭癌術后3年，常規超聲顯示右肝囊實性病灶，性質待定。CEUS顯示病灶的實性成分在動脈期及門脈期持續增強，延遲期出現造影劑的消退，考慮膿腫。病人在超聲引導下于病灶無增強區置管引流膿性液體;在實性區行穿刺活檢，病理檢查示肝組織呈慢性化膿性炎，并見壞死及膿腫形成。1例67歲女性病人CEUS誤診為肝膿腫，該病人有糖尿病病史，發熱1周就診，血清糖類抗原19-9、癌胚抗原輕度升高，后經超聲引導下穿刺活檢證實為肝內膽管細胞癌。良惡性病變的CEUS表現常有交叉，與惡性腫瘤比較，炎性病變動脈期增強程度略低，持續時間較短，門脈期和延遲期減退程度低，速度慢，而惡性病變在動脈晚期出現消退，至延遲期消退得更為徹底[6]。CEUS評估病灶良惡性時，應結合病人的腫瘤標志物、其他影像學檢查信息綜合考慮，必要時可行超聲引導下穿刺活檢明確診斷。

本組4例膽管內乳頭狀黏液性腫瘤、2例間葉性錯構瘤、1例膽管錯構瘤。常規超聲表現為多房囊性5例，囊實性2例，其中3例伴有膽管的擴張，提示膽管來源，均未做進一步診斷。膽管內乳頭狀黏液性腫瘤可表現為膽管不對稱性擴張，管腔內見絮狀物，探頭加壓可輕微浮動[7]。CEUS顯示膽管內絮狀物動脈期增強時，有助于本病的診斷。本組4例膽管內乳頭狀黏液性腫瘤行CEUS，其中2例延遲期實性區域出現造影劑的消退，提示惡性可能性大，手術病理檢查證實為膽管內乳頭狀黏液腺瘤。CEUS能夠判斷病灶內的實性成分是腫瘤還是沉積物，但是以造影劑的消退與否鑒別良惡性比較困難，最終需要手術病理證實[8]。常規超聲表現為囊性改變的肝轉移瘤有胃腸道腫瘤、神經內分泌腫瘤等，轉移瘤多在靜脈期甚至動脈早期即可表現為低增強。本組1例常規超聲為類囊性病變，CEUS為囊實性，病灶的囊壁及分隔在動脈期、靜脈期為等增強，延遲期為低增強，結合病史考慮轉移瘤，經穿刺活檢證實。部分肝癌病人接受肝動脈栓塞及消融治療后，病灶壞死、液化可呈囊性改變[9]，CEUS結合病史，多數不難診斷。肝臟肉瘤少見，較大者合并出血壞死或黏液樣變性時，可表現為多房囊性或囊實性，CEUS顯示病灶實性部分在延遲期出現造影劑的消退，可提示惡性，最終需穿刺活檢或手術病理確診。

綜上所述，CEUS較常規超聲更有助于肝臟復雜囊性病變的良惡性的鑒別，可以提高診斷符合率，避免部分病人不必要的進一步檢查及手術。對于CEUS表現不典型者，可行超聲引導下穿刺活檢。本研究的局限性為樣本量較小，56例病人中只有40例接受CEUS檢查，今后仍需繼續積累病例，進行深入研究。

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