基于臨床思維的模擬教學在中醫住院醫師規范化培訓教學中的應用

趙龍姝，辛捷琛，胡小雪，許明嵐，戴 號，王凌椿

(上海市中醫藥大學附屬光華中西醫結合醫院，上海 200052)

1 引言

臨床醫學是一門專業性和實踐性很強的學科，臨床教學是保證臨床醫學專業教學質量的關鍵環節[1]，臨床急救技能是貫穿醫學臨床“三基”訓練當中的重要內容。心肺復蘇是臨床上搶救患者的基本技能，也是住院醫師規范化培養學員必須掌握的最基本的急救技能。所以進行規范化的心肺復蘇教學尤其重要[2，3]。用臨床思維為導向的模擬教學使心肺復蘇培訓效益最大化，讓每一個醫學生掌握最基礎的急救技能。

臨床思維又稱診斷思維，是以患者為中心，通過病史采集、體格檢查和必要的實驗室檢查獲得所需臨床資料，并對相關信息進行分析、整合、判斷和鑒別的過程。臨床思維能力的培養是住院醫師規范化培養的核心[4]。

我院在規培醫師臨床技能操作中引入情景模擬教學，以臨床思維為導向，以病例為基礎，把操作的適應癥等融入病例中，讓規培醫師處理各種模擬病例，讓規培醫生可以自己思考和處理，而不是和學校的教學一樣，理論和操作分隔開[5，6]。通過臨床思維的訓練不單單把心肺復蘇當作操作練習，而是把操作融入臨床工作的訓練中，讓規培生得到鍛煉和提升。做到臨床工作中遇見突發情況不再手足無措，可以獨立判斷風險進行初步搶救處理。

2 資料與方法

2.1 研究對象

將上海市光華中西醫結合醫院2018級住院醫師規范化培訓醫師共20人作為試驗組。2017級中醫住院醫師規范化培訓醫師共20人作為對照組。經基線比較，在進行心肺復蘇培訓和考試時，兩組醫師的性別、年齡、學歷水平無明顯差異。

2.2 研究方法

對照組為2017級規培住院醫師，在2017～2018學年采用傳統教學方法，用理論課的方式講解“心肺復蘇”的最新指南，包括適應證、并發癥及注意事項等，然后進行專人老師輔導下的操作培訓，在一定時間內反復練習直到熟練。

試驗組采用臨床思維導向的模擬教學，以具體病例為引入，把該操作的適應證、并發癥及注意事項和處理以急救模擬人的形式進行培訓。讓規培醫師先判斷再操作和處理。

2.3 教學效果評價

(1)問卷調查。培訓后以不記名形式向規培醫師發放調查問卷表，了解規培醫師對以臨床思維為導向的模擬教學培訓心肺復蘇的教學效果評價。問卷調查內容與2017年相同。

(2)考核成績。分為理論知識考核和臨床技能考核，內容均為心肺復蘇，總分100分，其中操作考核評分表是根據《2015年美國心臟協會心肺復蘇術和心血管病急救指南》[7]制定的評分標準。評分標準與2017年相同，并由2017年參與評分的老師進行考試。

2.4 統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差，即Mean±SD表示，采用t檢驗進行分析。計數資料采用卡方檢驗進行分析。P<0.05表示具有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組規培醫師的授課前基線資料比較

兩組規培生授課前基線資料相比較，兩組規培生的性別、年齡、碩博比例均無統計學意義，見表1。

3.2 兩組規培醫師的課后考核成績比較

試驗組心肺復蘇理論考核成績為94.82±3.17、操作考核成績為89.54±4.35，均高于對照組，且P值<0.05，有統計學意義(表2)。

表1 兩組學生的基線資料比較

表2 兩組學生的課后考核成績比較

3.3 兩組規培醫師對教學效果進行評價

根據課后反饋表的得分統計，試驗組在激發興趣、鍛煉思維、提高解決問題能力、促進理解記憶和自我表現方面均優于對照組，其中激發興趣、鍛煉思維、提高解決問題能力和自我表現力方面P<0.05，結果有統計學差異(表3)。

4 討論

4.1 培養學生學習能力

同傳統講授教學法相比，以臨床思維為導向的模擬教學最明顯優點是強調和鼓勵學生積極主動學習，鼓勵學生擴寬思路去學習，要求基礎、臨床專業知識相結合，甚至各科包括內科和外科知識的交融會合。心肺復蘇是急救工作中最重要的環節，技術性強，教學中既要講清楚理論問題，又要讓學生掌握實際操作技巧[8]。然而心跳呼吸驟停與猝死是及其兇險的臨床突發事件，救治過程中任何疏忽都能導致心肺復蘇的失敗，發病時機無法預測，心肺復蘇臨床實踐機會少，教學難度大，使學生不能很好掌握該技術，最佳的教學方法是在理論講解的基礎上，再模擬情景后的動手操作才能使學生加深理解[9]。急救模擬人能很好的模擬各種臨床病情與環境，非常適合用于心肺復蘇的臨床教學，使用情景模擬教學法，根據心肺復蘇的教學大綱和教學內容設置情景，以直觀、形象、生動的方式，讓學生融入到心肺復蘇的情景中去，加深學生對心肺復蘇理論的理解和實際操作的感性認識。

表3 兩組學生對教學效果的評價

4.2 強調課堂吸引力

不再重老師輕學生，而是讓學員在醫生的立場上去思考去學習，完成學生到醫生的角色轉變，不再被動地獲取知識，提高課堂參與度，讓每個人都參與到臨床中去，提高臨床診療能力。加深知識的理解和記憶，促進實踐能力和團隊精神的培養，提高處理問題的能力[10]。而不是老師只顧講課，學生只顧聽課，傳統教學方法的課堂參與度低，很難調動學生的積極性，而將學生分組進行模擬情景教學就讓學生在模擬教學中體會作為臨床第一線搶救人員的臨床活動，主動地參與學習參與操作，主動去理解危重患者的判斷，主動去了解操作的適應癥，主動去體會心肺復蘇的要領。

4.3 鍛煉臨床搶救心理素質

心肺復蘇情景訓練使學生學會如何判斷病情，采取正確的搶救措施，學會在搶救患者過程中保持良好和積極的心理素質，動作敏捷，操作準確、熟練，從而得心應手的參與到今后的搶救工作中去。更迅速地適應從“學生”到“醫生”的角色改變。

5 結語

通過臨床思維為導向的模擬教學，使每一位規培醫師都可以充分得到心肺復蘇技能的訓練機會，培養綜合分析能力，主動學習啟迪思維，順利完成從基礎理論到臨床實踐的過度。