我國心臟康復(fù)專業(yè)認(rèn)證的初步探索

郭航遠(yuǎn)　郭詩天　孟立平

[摘要]心臟康復(fù)專業(yè)和中心的認(rèn)證是心臟康復(fù)質(zhì)量控制的精髓，也是快速落實(shí)心臟康復(fù)理念的手段。鑒于目前我國心臟康復(fù)的現(xiàn)狀，在中國實(shí)行心臟康復(fù)專業(yè)和中心的認(rèn)證十分必要。只有在全國成立更多的心臟康復(fù)中心，才有望真正改變心臟疾病醫(yī)療模式;也只有建立更多的心臟康復(fù)醫(yī)師培訓(xùn)基地，才可更多地培訓(xùn)能夠承擔(dān)心臟康復(fù)工作的醫(yī)師、治療師和護(hù)士。我國要進(jìn)

步加強(qiáng)創(chuàng)新能力的建設(shè)，一方面要提高技術(shù)能力;另一方面要提高管理模式、創(chuàng)新工作機(jī)制，走出一條適合中國國情的心臟預(yù)防康復(fù)之路。

[關(guān)鍵詞]心臟康復(fù);專業(yè)認(rèn)證;質(zhì)量控制

中圖分類號(hào)：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-816X（2019）06-0491-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.001

Preliminary Exploration of the Centification of Cardiac Rehabilitation in China. CUO Hang-yuan，CUO Shi-tian，MENG LIping，Shaoxing People' s Hospital，Zhejiang312000，China

[Abstract]The certification of cardiac rehabilitation specialty and center is the essence of quality control of cardiac rehabilitation，and is also a means to quickly implement the concept of cardiac rehabilitation. In view of the current situation of cardiac rehabilitation in China，it is necessary to carry out the certification of cardiac rehabilitation specialty and center in China. Only by setting up more cardiac rehabilitation centers throughout the country can we really change the medical model of cardiac diseases，and only by setting up more training bases for cardiac rehabilitation doctors can we train more doctors，therapists and nurses who can undertake cardiac rehabilitation work. In order to further strengthen the construction of innovative ability in China，on the one hand，we should improve the technical ability，on the other hand，we should improve the management mode and innovate the working mechanism，so as to find a road of cardiac prevention and rehabilitation suitable for China's national conditions.

[Key words]Cardiac rehabilitation; Specialty certification; Quality control

近5年來，我國心臟康復(fù)終于走出多年的低谷，步入了快速發(fā)展期。從5年前全國8家心臟康復(fù)中心，已發(fā)展到目前的近800家，如雨后春筍。但是，在全面開花的同時(shí)，質(zhì)量良莠不齊，五大處方執(zhí)行力度不一。另外，除中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專委會(huì)外，許多學(xué)（協(xié)）會(huì)也在進(jìn)行心臟康復(fù)中心的評(píng)估和認(rèn)證，沒有一個(gè)國家標(biāo)準(zhǔn)和國家認(rèn)證，這對(duì)于心臟康復(fù)工作的有序健康良性發(fā)展沒有益處。心臟康復(fù)專業(yè)認(rèn)證是心臟康復(fù)質(zhì)量控制的精髓，也是快速落實(shí)心臟康復(fù)理念的手段。我國心臟康復(fù)實(shí)踐還處于起步階段，與國際先進(jìn)水平還有較大差距，總體來說，我國的心臟康復(fù)體系落后國際標(biāo)準(zhǔn)50年[1]。至今我國尚未有心臟康復(fù)專業(yè)的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)和牽頭組織。鑒于目前我國心臟康復(fù)的現(xiàn)狀，應(yīng)盡快出臺(tái)統(tǒng)一的國家標(biāo)準(zhǔn)，來規(guī)范心臟康復(fù)專業(yè)和中心的認(rèn)證。

1美國心臟康復(fù)專業(yè)認(rèn)證的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒

美國心臟康復(fù)專業(yè)認(rèn)證（CCRP）始于2014年，心臟康復(fù)執(zhí)業(yè)人員認(rèn)證的有效期為3年，到期后由美國心肺康復(fù)協(xié)會(huì)（AACVPR）重新認(rèn)證。3年認(rèn)證周期的心臟康復(fù)專業(yè)認(rèn)證，在AACVPR看來非常重要。這在于讓執(zhí)業(yè)人員能夠掌握心臟康復(fù)的最新知識(shí)和進(jìn)展，通過持續(xù)地更新知識(shí)和技能，確保在心臟康復(fù)實(shí)施過程），所有執(zhí)業(yè)人員能夠給患者以最新的理念和最優(yōu)的處理，與心血管病學(xué)的發(fā)展齊頭并進(jìn)。

從事心臟康復(fù)的專業(yè)人員都知道，在世界上最發(fā)達(dá)的美國，其心臟康復(fù)參與率也不高。但就是這低于30%的心臟康復(fù)參與率，卻使得經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）后接受心臟康復(fù)的患者死亡率較對(duì)照組降低45%，這一重大心血管獲益得到了美國Medicare和Medicaid的保險(xiǎn)支付。因此，保障心臟康復(fù)實(shí)施質(zhì)量的精髓在于執(zhí)業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)。

心臟康復(fù)專業(yè)的相關(guān)認(rèn)證條件是執(zhí)業(yè)人員的基本要求。在心臟康復(fù)專業(yè)認(rèn)證專業(yè)考試的準(zhǔn)備中，緊緊圍繞患者評(píng)估、營養(yǎng)管理、體重管理、血壓管理、血脂管理、糖尿病管理、戒煙、心理社會(huì)管理、身體活動(dòng)咨詢、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等10大基礎(chǔ)內(nèi)容，就最新的心血管領(lǐng)域的進(jìn)展，包括營養(yǎng)指南、高血壓指南、瓣膜病指南、心力衰竭指南等的更新，再加上最新治療手段的應(yīng)用，如心臟移植術(shù)、左室輔助裝置和經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置入術(shù)等，及時(shí)更新該人群的心臟康復(fù)實(shí)施要點(diǎn)。

心臟康復(fù)是綜合性治療，不僅包括運(yùn)動(dòng)治療，還包括行為干預(yù)、藥物治療、戒煙、心理治療、營養(yǎng)支持等。其中，行為干預(yù)也是心臟康復(fù)的重要部分，而該部分是我國心臟康復(fù)執(zhí)業(yè)人員的弱項(xiàng)，在工作中從未涉及過此領(lǐng)域。美國非常強(qiáng)化患者行為矯正的現(xiàn)階段認(rèn)識(shí)，有10大原則可以應(yīng)用在患者任何不良行為的認(rèn)識(shí)和矯正上，而第5個(gè)原則分為6個(gè)階段%：（1）預(yù)設(shè)階段（患者6個(gè)月內(nèi)沒有意圖想改變什么或目前的狀態(tài)沒有觸及其必須改變什么）;（2）沉思階段（患者6個(gè)月內(nèi)認(rèn)真考慮了改變其不健康的行為）;（3）準(zhǔn)備階段（未來30天內(nèi)決定采取行動(dòng)）;（4）行動(dòng)階段（在過去的6個(gè)月內(nèi)已經(jīng)做出了某些不健康行為的改變）;（5）維持階段（健康行為已成功保持6個(gè)月）（6）失效和復(fù)發(fā)（這個(gè)階段醫(yī)患雙方都應(yīng)認(rèn)識(shí)到這是非常正常的，患者自身不可喪失信心，醫(yī)生也不可對(duì)患者喪失信賴，而應(yīng)積極地鼓勵(lì)其樹立信心）。醫(yī)患雙方都應(yīng)認(rèn)識(shí)到這是一個(gè)長期的過程，不能指望一蹴而就，特別是在不良行為矯正上，應(yīng)該做到不拋棄、不放棄。而作為心臟康復(fù)的主要實(shí)施者，如果無法理解患者的微妙心理波動(dòng)，可能也會(huì)被工作中的被拒和困難而沮喪不已。心臟康復(fù)的執(zhí)業(yè)人員要學(xué)習(xí)新知識(shí)，抓住患者的微妙心理變化，對(duì)癥下藥，促使其改變和跟進(jìn)[1]。

美國申請(qǐng)CCRP的必備條件是：1200個(gè)小時(shí)的心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防工作，健康相關(guān)領(lǐng)域本科以上學(xué)歷或有注冊(cè)護(hù)±執(zhí)照。

2美國的百萬心臟計(jì)劃引發(fā)我們的思考

我國一直在借鑒美國2012年提出的百萬心臟計(jì)劃，希望把預(yù)防和康復(fù)做成一項(xiàng)國家行動(dòng)，希望與美國一樣，計(jì)劃在5年時(shí)間內(nèi)預(yù)防1百萬例心血管事件。所以，雖然沒有一項(xiàng)國家計(jì)劃在推動(dòng)，但“ABCS”的具體內(nèi)容和理念一直在我國各地進(jìn)行宣傳與推廣，即處于心血管風(fēng)險(xiǎn)的高危患者服用阿司匹林（Aspirin）、血壓控制（Bloodpressurecontrol）、膽固醇管理（Cholesterolmanagement）以及戒煙（Smokingcessation）。2017年，美國又提出到2022年心臟康復(fù)參與率從20%增加到70%，配合“ABCS”的實(shí)施，預(yù)計(jì)美國每年可避免25000例死亡和減少180000例再入院。為了達(dá)到此目標(biāo)而提出了三步路徑圖（心臟康復(fù)的轉(zhuǎn)診、心臟康復(fù)的參與、心臟康復(fù)的依從），每一步有相應(yīng)的措施。我們應(yīng)從中得到一些啟示，相關(guān)部門（包括政府部門汲臨床醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到心臟康復(fù)的益處，要向患者大力宣傳心臟康復(fù)的益處，以提高患者的心臟康復(fù)參與率。

另外，對(duì)于心臟康復(fù)患者來說，優(yōu)化的心臟康復(fù)程序可以大大提高患者的依從性，并幫助患者接受理想的心臟康復(fù)程序。（1）給患者設(shè)定目標(biāo)，期望患者完成36次心臟康復(fù)課程;（2）結(jié)合患者的成本負(fù)擔(dān)和交通問題，選擇合適的患者，教育患者及其家屬，指導(dǎo)患者進(jìn)行社區(qū)/家庭心臟康復(fù)（相對(duì)改善20%）;（3）以患者參加心臟康復(fù)為首要考慮的靈活的操作時(shí)間（增加10%）;（4）共同努力減少患者在心臟康復(fù)的支付比例，鼓勵(lì)更多和更長時(shí)間的參與。其他可影響到心臟康復(fù)依從性的方法：鼓勵(lì)現(xiàn)代心臟康復(fù)計(jì)劃;記錄患者的參與內(nèi)容（康復(fù)日記和日常步數(shù)），適當(dāng)考慮患者的年齡、性別、合并癥，結(jié)合患者的文化背景，制定個(gè)體化的方案。

目前，國內(nèi)心臟康復(fù)事業(yè)迎來了前所未有的高關(guān)注度和高參與熱情，這是令人非常欣喜的事情。但仍需面對(duì)現(xiàn)實(shí)，我們的基礎(chǔ)還比較薄弱，康復(fù)的理念還沒有真正落地，目前也無法估測任何一個(gè)單病種心臟康復(fù)的參與情況。而在已開展心臟康復(fù)的醫(yī)院/）心，各家都有不同的特色和流程，都有各自的目標(biāo)和選擇。從目前心臟康復(fù)整個(gè)運(yùn)作來看，屬于多學(xué)科交叉的項(xiàng)目，且患者參與的時(shí)間需要很長，因此保證基本流程的全面性和保證心臟康復(fù)的完成質(zhì)量尤為重要。質(zhì)量控制的核心是建立一個(gè)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和病例直報(bào)體系，以及系統(tǒng)化的流程和軟件管理監(jiān)督機(jī)制。

因此，我們需正視差距，面對(duì)現(xiàn)實(shí)，結(jié)合目前已開展的近800家心臟康復(fù)中心的具體實(shí)施情況，制定適合我國不同地域可以推廣的心臟康復(fù)的基本流程和認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，并設(shè)立管理監(jiān)督機(jī)制，保障心臟康復(fù)實(shí)施的質(zhì)量。在保證心臟康復(fù)實(shí)施效果的基礎(chǔ)上，各家醫(yī)院可以求同存異，開展具有自身特色和亮點(diǎn)的心臟康復(fù)，并改善患者的依從性，以最大可能維持心臟康復(fù)的效果[2]。

3我國心臟康復(fù)中心認(rèn)證的一點(diǎn)建議

（1）是要制定心臟康復(fù)中心認(rèn)證的國家標(biāo)準(zhǔn)，并委托一個(gè)專業(yè)組織（如中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)）貫徹落實(shí)，并進(jìn)行評(píng)估認(rèn)證，把質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)挺在前面。國家的相關(guān)配套資金（醫(yī)保）應(yīng)主動(dòng)投入，加大醫(yī)療宣傳，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持心臟病的后續(xù)管理，增強(qiáng)整體人群對(duì)康復(fù)必要性的認(rèn)知和需求。

（2）是要培育多模式、多層次的心臟康復(fù)中心，大力發(fā)展社區(qū)心臟康復(fù)，鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)院根據(jù)自身的特點(diǎn)構(gòu)建適合的心臟康復(fù)模式，并與醫(yī)養(yǎng)護(hù)相結(jié)合。

（3）是要積極培育心臟康復(fù)培訓(xùn)基地和示范培訓(xùn)基地，為全國各地培養(yǎng)從事心臟康復(fù)的專門人才。

（4）是要建設(shè)具有中國特色的心臟康復(fù)中心，不僅要將中西醫(yī)結(jié)合（太極拳、氣功、中藥、針灸等）合理應(yīng)用于康復(fù)，還要將護(hù)±作為心臟康復(fù)的主力軍。

（5）旋要將人文醫(yī)學(xué)與心臟康復(fù)緊密聯(lián)系在一起，只有充分體現(xiàn)人文精神，才能實(shí)現(xiàn)心臟的真正康復(fù)。

（6）是要建立心臟康復(fù)醫(yī)聯(lián)體，整合區(qū)域內(nèi)心內(nèi)科及康復(fù)科醫(yī)學(xué)資源，統(tǒng)一臨床路徑、統(tǒng)一治療規(guī)范、統(tǒng)一服務(wù)管理，通過資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)、上下聯(lián)動(dòng)共同發(fā)展，促進(jìn)分級(jí)診療制度的建設(shè)。

4我國心臟康復(fù)專業(yè)認(rèn)證的初步設(shè)想

近30年來，我國的心臟康復(fù)事業(yè)發(fā)生了翻天覆地的變化。目前，各學(xué)（協(xié)）會(huì)組織對(duì)心臟康復(fù)非常感興趣，心臟康復(fù)事業(yè)再次迎來了蓬勃發(fā)展的時(shí)機(jī)。我國現(xiàn)在已有近800家層次不一的心臟康復(fù)中心，但執(zhí)業(yè)人員素質(zhì)和能力不一，場地和設(shè)備配置不規(guī)范，質(zhì)量控制和實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，所以，非常有必要借鑒美國心臟康復(fù)專業(yè)的認(rèn)證經(jīng)驗(yàn)，為我國心臟康復(fù)執(zhí)業(yè)人員的資質(zhì)進(jìn)行評(píng)估和審核，并對(duì)各地的心臟康復(fù)中心和國家級(jí)心臟康復(fù)醫(yī)師培訓(xùn)中心進(jìn)行認(rèn)證。通過對(duì)心臟康復(fù)的專業(yè)認(rèn)證，讓從事心臟康復(fù)的人員可以全面掌握心臟康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，明確標(biāo)準(zhǔn)的心臟康復(fù)流程，提高心臟康復(fù)質(zhì)量和效率，確保心臟康復(fù)得以規(guī)范開展，這是推動(dòng)中國心臟康復(fù)發(fā)展的重中之重，這樣才能從人員素養(yǎng)上保障中國心臟康復(fù)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

作為一名心臟康復(fù)執(zhí)業(yè)人員，應(yīng)具有非常全面的知識(shí)背景，除患者評(píng)估、體力活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，心血管危險(xiǎn)因素的血壓、血脂、血糖、體重外，還需掌握營養(yǎng)、戒煙、心理社會(huì)因素等方面。

美國心臟康復(fù)專業(yè)認(rèn)證其實(shí)就是一次考試、一種審核，3年有效期后該認(rèn)證需再次復(fù)審。

由于心臟康復(fù)是一門理論和實(shí)踐都很重要的學(xué)科，在教學(xué)方面，應(yīng)該著重強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)的講解、分級(jí)運(yùn)動(dòng)評(píng)估、運(yùn)動(dòng)過程的監(jiān)控和運(yùn)動(dòng)方案的調(diào)整、多媒體（圖片、動(dòng)畫、錄像等）教學(xué)手段的應(yīng)用、實(shí)踐能力的培養(yǎng)等。

目前，就我國的情況來看，大多數(shù)心臟科醫(yī)生對(duì)各種新的治療技術(shù)非常重視，但對(duì)于心臟康復(fù)的作用重視不夠。因此，應(yīng)該加強(qiáng)心內(nèi)科醫(yī)師以及臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的心臟康復(fù)教育工作，讓更多的醫(yī)師了解心臟康復(fù)的重要性以及實(shí)踐意義，并確實(shí)付出實(shí)踐，在工作中不斷地積累經(jīng)驗(yàn)，并直觀理解心臟康復(fù)對(duì)于心臟病患者的重要作用[3]。

由于我國即將步入老年社會(huì)，心血管病的發(fā)病率逐年升高，心臟康復(fù)理應(yīng)在心血管病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防中發(fā)揮越來越重要的作用。這就要求廣大醫(yī)務(wù)工作者摒棄那種以疾病為中心、以治療為中心的片面認(rèn)識(shí)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐灶A(yù)防為中心、以患者為中心的醫(yī)學(xué)觀念，注重心臟康復(fù)的臨床研究，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展與社會(huì)的需求。

5我國心臟康復(fù)執(zhí)業(yè)人員考試內(nèi)容的建議

美國心臟康復(fù)醫(yī)院/中心和執(zhí)業(yè)人員早就有其國家的官方認(rèn)證，有效期3年，獲得該認(rèn)證需通過美國心臟康復(fù)職業(yè)認(rèn)證考試。

10項(xiàng)考試內(nèi)容：（1）患者評(píng)估;（2）營養(yǎng)管理;（3）體重管理;（4）血壓管理;（5）血脂管理;（6）糖尿病管理;（7）戒煙;（8）心理、社會(huì)因素管理;（9）體力活動(dòng)咨詢;（10）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

根據(jù)我國的國情和心臟康復(fù)的實(shí)際情況，可以參考美國的考試內(nèi)容，但10項(xiàng)的評(píng)分權(quán)重應(yīng)該有所調(diào)整，見表1。

參考文獻(xiàn)

[1]胡大一.中國心臟康復(fù)的現(xiàn)狀與發(fā)展思路[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2017，37（7）：581-582.

[2]郭航遠(yuǎn)，丁榮晶，孟曉萍主編.規(guī)范化心臟康復(fù)中心建設(shè)與認(rèn)證[M].第1版，杭州：浙江大學(xué)出版社，2018：297-309.

[3]郭航遠(yuǎn).我國心臟康復(fù)的困境與對(duì)策[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（12）：1381-1384.

（收稿日期：2019-6-26）

〔專家簡介〕郭航遠(yuǎn)，醫(yī)學(xué)博±，教授，博±生導(dǎo)師，享受國務(wù)院特殊津貼。現(xiàn)任紹興市人民醫(yī)院（浙江大學(xué)紹興醫(yī)院）院長兼紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院院長。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理與起搏分會(huì)心臟起搏學(xué)組委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)全國委員、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專委會(huì)常委、中國控?zé)焻f(xié)會(huì)吸煙與疾病控制專委會(huì)常委。<心腦血管病防治>等國內(nèi)外近10本雜志的編委和特約審稿人。擅長疑難心血管疾病的診斷和治療，尤其心血管疾病預(yù)防和康復(fù)上造詣?lì)H深。致力于冠心病發(fā)生機(jī)制研究與早期防治策略，近年來主持開展國家、省、市（廳）課題18項(xiàng)，獲得成果獎(jiǎng)勵(lì)27項(xiàng)次，其中省級(jí)以上獎(jiǎng)勵(lì)4項(xiàng)。主編醫(yī)學(xué)專著35部，發(fā)表學(xué)術(shù)論文近150篇，其中被SCI收錄21篇。