對腫瘤患者的營養干預應貫穿腫瘤治療全過程

潘鋒

“中國醫療保健國際交流促進會學術年會暨華夏醫學科技獎頒獎大會”2018年11月10日在北京舉行，由首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院胃腸外科主任石漢平教授領銜完成的“腫瘤營養關鍵技術及其推廣應用”等6項研究獲“2018華夏醫學科技獎”一等獎。華夏醫學科技獎是經科技部和國家科學技術獎勵工作辦公室批準，由中國醫療保健國際交流促進會設立和主辦的全國性醫學獎項，主要獎勵在基礎醫學、臨床醫學等領域做出突出貢獻的個人和單位。石漢平教授在接受采訪時介紹說，獲獎的項目創立了我國腫瘤營養學科，建立了腫瘤營養診療體系和世界上最大的腫瘤患者營養狀況數據庫，探索了分級診斷、階梯治療和分級管理新模式，有力地推動了我國腫瘤營養學事業的發展與進步。

腫瘤患者常見營養不良

石漢平教授介紹說，2016年世界衛生組織發表報告稱，全世界有8.15億人營養不良，占全世界總人口的11%。包括腫瘤在內的多種常見病慢性病與營養不良互為因果。有數據表明，在我國胃癌、結直腸癌和胰腺癌中，營養不良的發生率可高達70%至80%，來自中國抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會的一項調查顯示，在三萬多例住院腫瘤患者中，營養不良發生率高達57%。營養不良不僅影響腫瘤治療的臨床決策，還會影響患者的臨床結局。營養不良的腫瘤患者不能耐受放療、化療和手術治療或對治療反應不敏感，臨床后果是“三增三減”，即住院時間、并發癥和死亡率增加，疾病治療效果、生活質量、生存時間減少。

石漢平教授說，早在1924年德國學者Otto Heinrich Wardurg就發現了腫瘤細胞的有氧酵解現象，這一發現于1931年獲得諾貝爾醫學或生理學獎，并由此開啟了腫瘤代謝與營養研究的新紀元。20世紀80 年代美國學者提出營養治療是治愈慢性病的最終解決方案，2000 年加拿大學者提出營養是一線治療的理念，但我國目前還處于起步階段。

石漢平教授介紹說，營養支持為機體提供了疾病康復所需的營養底物。有研究顯示，加強營養不良預防和治療，特別是加強腫瘤患者營養支持意義重大。腫瘤營養學是應用營養學理論和方法進行腫瘤預防、治療和康復的一門新學科，橫跨營養學和腫瘤學兩大學科。腫瘤營養學以腫瘤為研究對象，以腫瘤代謝和營養為研究領域，以腫瘤的營養預防、營養治療和營養康復為研究內容，以減少腫瘤發病率，延長腫瘤患者生存時間，提高腫瘤患者生活質量為目的。腫瘤患者營養干預已不再僅僅是營養支持，而是與手術、放療、化療、靶向治療、免疫治療等療法并重的一種治療方法。

創新營養不良三級診斷

石漢平教授說，營養不良的定義和診斷至今沒有一個國際公認的標準，成為制約營養治療的關鍵科學問題。德國醫學營養學會（DEGM）將營養不足定義為機體能量儲備減少;將營養不良定義為疾病相關性體重丟失，或蛋白質缺乏，或某種特定必需營養素缺乏。2015年歐洲腸外腸內營養學會（ESPEN）提出了營養紊亂的概念，并將營養不良分為肌肉減少癥及虛弱癥等4類。綜合上述定義，從方便診斷的角度出發，營養不良可定義為各種原因導致的非自主性體重丟失、能量儲備減少和蛋白質缺乏，即蛋白質—能量營養不良。

經過多年探索，石漢平教授創新性地提出了營養不良三級診斷體系。一級診斷是營養篩查，即快速識別需要營養支持的患者，內容包括營養風險篩查、營養不良風險篩查和營養不良篩查，方法有理想體重、體重丟失率等。若6個月內體重丟失超過5%，或6個月以上體重丟失超過10%，則被視為營養不良。一級診斷在于早期發現風險，患者尚不需要人工營養干預。

二級診斷是營養評估。營養評估的目的是發現和判斷營養不良的嚴重程度，并為患者制定個體化治療方案。目前，主觀整體評估（SGA）、患者主觀整體評估（PG-SGA）是常用的評估工具。SGA評估內容包括詳細的病史與身體評估參數，SGA是目前臨床營養評估的“金標準”。

三級診斷是綜合評價。臨床上為進一步了解營養不良原因、營養不良類型和后果，需要從耗能水平、應激程度、炎癥反應和代謝狀況等方面對營養不良進行四緯度分析，判斷營養不良對患者可能造成的影響和后果。三級診斷是營養不良的嚴重階段，需要給予營養治療。石漢平教授強調，營養篩查、營養評估和綜合評價三者構成了營養不良臨床診斷的一個有機整體。

遵循五階梯治療原則

針對多年來營養不良治療不規范問題，石漢平教授認為營養不良治療的基本要求應該是滿足能量、蛋白質、水和微量元素的需求量能夠達標，營養不良規范治療應遵循五階梯原則。首先是營養教育，此后依次分別是口服營養補充（ONS），完全腸內營養（TEN），以及補充性腸外營養（PEN）或部分腸內營養（PPN），最后是全腸外營養（TPN）。

石漢平教授分別介紹道，第一階梯“飲食+營養教育”包括營養咨詢、飲食指導和飲食調整，第一階梯是所有營養不良患者的首選治療方法，是一項經濟實用且有效的措施，也是所有營養不良的基礎治療。第二階梯“飲食+ONS”是經口攝取特殊醫用配方食品，以補充日常飲食的不足。有研究顯示，口服營養補充可縮短住院時間，節約醫療費用。第三階梯完全腸內營養是指在完全沒有進食條件下，所有營養素全部由營養制劑提供。

第四階梯是PEN+PPN，即在第三階梯治療不能滿足目標需要量的前提下補充增加腸外營養，特別是對腫瘤患者尤為重要。Shang E等將152例連續進展期腫瘤患者隨機分為TEN組和部分腸內營養+PPN組，研究結果顯示，與TEN組相比，治療6周后，PPN組患者白蛋白顯著升高，生活質量顯著改善。第五階梯是全腸外營養，在腸道完全不能利用營養的情況下，TPN是患者生存的唯一營養來源。TPN適應證包括消化道功能喪失、完全腸梗阻、嚴重腹瀉、腸道需要休息等。

石漢平教授說：“以上5個階梯既相互連續又相對獨立，應根據患者具體情況進行個體化營養治療。營養治療屬整體治療，涉及生理、心理、行為、功能與結構等多方面，其療效也需要整體評價?！?/p>

近年來，石漢平教授團隊探索了一種全新的營養管理新模式，即醫院—社區衛生服務機構—家庭（H-C-H）營養管理模式。醫院的服務對象是重度營養不良患者，主要任務有維護器官功能及內環境穩定，進行營養綜合評估，建立有創營養通路，實施精準營養治療等。社區的服務對象是中度營養不良患者，主要工作包括開展營養咨詢和營養教育，定期進行營養篩查與評估，建立健康營養檔案，實施個體化營養干預，關注護理院的照護對象等。家庭的服務對象是患者本人，主要工作是指導患者養成良好的生活方式，積極做好營養相關記錄，積極參加體育鍛煉等。石漢平教授表示，H-C-H營養管理模式將繼續探索下去，并逐步加以完善。

推動腫瘤營養學科發展

石漢平教授介紹，2009年5月15日，我國第一個腫瘤營養學學術組織“廣州抗癌協會腫瘤營養與支持治療專業委員會”成立;2012年3月16日，“中國抗癌協會腫瘤代謝與營養支持治療專業委員會”成立，這也是我國第一個國家級腫瘤營養學學術組織;專委會及其所屬分會的成立，為腫瘤營養學的學術推廣、理念傳播、推動規范化臨床診療奠定了基礎。2009年，我國第一次腫瘤營養學學術會議——“腫瘤營養與支持治療新概念研討會”成功舉辦， “廣州國際腫瘤營養與支持治療研討會”“南方國際腸外腸內營養論壇”“全國腫瘤營養與支持治療學術會議”已連續舉辦多年。2014年，《腫瘤代謝與營養電子雜志》創刊;2016年，《Journal of Nutritional Oncology》創刊。以上學術活動和期刊為國內外腫瘤營養學專家提供了廣闊的學術交流平臺。

在談到未來腫瘤營養學科的發展方向時，石漢平教授認為，首先要加強教育。當前我國醫學生、醫務人員有關腫瘤營養教育缺失，知識不足，腫瘤患者誤區繁多，各種沒有經過驗證的方法令患者不知所措。因此一方面要將腫瘤營養學知識納入國家規劃醫學教材，在實際教學中給予課時保障;另一方面要多途徑傳播科學的腫瘤營養學知識，糾正各種錯誤觀念和認識。

第二是要重視轉化醫學研究與實踐，高水平基礎研究將有力地推動臨床工作向前發展。2012年3月，石漢平教授發起了“常見惡性腫瘤營養狀況與臨床結局相關性研究”（INSCOC），這一研究平臺采用多醫院協作模式、標準化腫瘤病例數據采集模板和結構化數據存儲方式，目前已在全國百余家三甲級醫院收錄患者38000余例，建立起了世界最大的腫瘤患者營養狀況數據庫，獲得了一大批有價值的重要成果。這些成果為腫瘤患者營養干預提供了可靠依據，對于推動我國腫瘤營養事業發展意義重大。

為推動腫瘤營養學發展，石漢平教授的研究團隊設計制作并開展了“全國規范化腫瘤營養治療培訓課程——腫瘤營養療法（CNT）”培訓，在全國各地舉辦巡講近百次，培訓醫務人員超過10000人。在全國多個城市開展的腫瘤營養巡講和指南宣講，廣泛普及了腫瘤營養支持的理念和干預原則。石漢平教授等還主編了我國第一部《腫瘤營養學》《中國腫瘤營養治療指南》和《腫瘤惡液質》等專業著作23部，科普著作2本，參與編寫專著67部，有力地推動了我國腫瘤營養學的學術發展和臨床實踐應用。

雖然我國腫瘤營養學學科形成較晚，但近年來發展迅速，石漢平教授最后強調了規范學科發展的重要性。腫瘤營養學學科發展離不開軟件和硬件建設，軟件方面通過建立分級腫瘤營養質量控制中心，可有效規范腫瘤患者營養狀況診療體系。硬件方面，設立腫瘤營養治療示范病房是一種理想的選擇。2016年4月至今，已有吉林大學白求恩醫院、四川大學華西醫院等10多家醫院獲得“全國規范化腫瘤營養治療示范病房”授牌。石漢平教授研究團隊還積極參與《國民營養行動計劃》《健康中國2030》和《腫瘤營養示范病房》等國家標準的制定，把腫瘤患者營養上升到了國家政策層面。

多項營養學研究獲獎

在11月10日舉行的頒獎大會上，中國工程院院士、中國醫療保健國際交流促進會會長韓德民教授等為62個榮獲“2018華夏醫學科技獎”的項目頒獎，其中包括多項營養學研究。

由首都醫科大學附屬北京佑安醫院孟慶華教授等完成的“慢性肝病患者營養、代謝評價與營養干預創新體系的建立及推廣應用”研究，大樣本調查了我國慢性肝病患者病程各階段膳食攝入情況及能量代謝特點，為制定我國肝病患者營養干預方案提供了依據。通過435例慢性肝病患者膳食攝入研究發現，60%以上的患者存在多種營養素攝入不足，88.5%肝衰竭患者維生素B1缺乏。研究人員創建了適用于我國慢性肝病患者的營養評價標準，并創新性地提出了“低熱卡能量補充、改變進餐次數、睡前加餐”的營養干預模式，效果顯著，肝衰竭患者28天病死率從30%降至22%。首次闡明了慢性肝病患者糖代謝障礙機制，為營養干預提供了理論支撐。上述成果在全國19家三甲醫院實施推廣，共治療慢性肝病患者2492例。所建立的“慢性肝病患者營養評價方法”及“睡前加餐營養干預方案”被寫入了我國首部《慢性肝病患者腸外腸內營養支持與膳食干預專家共識》。

由上海市第六人民醫院葛聲教授等完成的“糖尿病營養治療關鍵技術優化及相關基礎研究”，從糖尿病營養管理中的營養狀況評價、膳食調查、營養治療、營養管理等各個環節為起點，開展了一系列探索與研究，創新性地采用主成分分析法對糖尿病住院患者的營養狀況進行了綜合評價，采用膳食平衡指數（DBI）對糖尿病患者進行膳食評價。首次測定了甜味劑的血糖指數，首次研究了不同烹飪方式對蔬菜中維生素C保留的影響。對糖尿病患者有針對性地進行了膳食干預研究，為糖尿病患者合理選擇食物提供科學依據。針對門診和住院的糖尿病患者開發了新概念糖尿病營養治療管理軟件，增強了糖尿病營養管理的科學性。基于循證醫學的方法，葛聲教授等牽頭組織編寫了首部《中國2型糖尿病患者膳食指南》，為廣大醫務人員進行糖尿病患者營養教育提供了膳食指南和關鍵推薦意見。研究人員進行了一系列植物化學物與血糖調控基礎研究，為糖尿病患者食物及保健品選擇提供了科學依據。上述研究成果為臨床醫生、營養師提供了實用性強、操作性好、易于掌握、易于推廣和傳播的糖尿病管理工具和手段。

由北京醫院朱明煒教授等完成的“中國老年住院患者的營養診療及應用規范建立與技術推廣”，15年來完成多項創新性老年住院患者營養診療工作。一是開啟了全國性老年住院患者營養狀態和營養治療基本數據調查工作，2012年在18個城市30家大醫院，調查了10184例65歲以上住院老年患者的營養狀態，首次揭示我國營養風險發生率為46.42%。2014年在18個城市34家醫院調查了7122例老年患者住院期間營養狀態的動態變化情況，首次報道老年患者出院時營養風險發生率高于入院，提示住院期間營養支持的不足和不規范較普遍。二是主導制定了中國首部老年患者腸外腸內營養診療規范——《腸外腸內營養中國老年專家共識2013》，主編了首部老年營養專著《老年臨床營養學》，制定了老年營養行業標準并在北京醫院率先建立了老年營養規范化應用示范基地。同時，在國內多家醫院提供規范化老年營養支持臨床路徑，推廣指導和踐行標準。三是創新性開展了老年患者規范化營養診療系列研究。朱明煒教授研究團隊開展的30多項研究涉及老年營養各領域，所獲得的多項基于中國老年患者臨床營養治療的數據，填補了該領域國內空白。

專家簡介

石漢平，教授，主任醫師，博士生導師。現任首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院胃腸外科主任、臨床營養科主任，首都醫科大學腫瘤學系主任。國家重點研發計劃項目首席科學家，美國外科學院院士。