2例新生兒感染李斯特菌分析

李玉萍 王敏

[摘要]新生兒感染李斯特菌是新生兒流產、早產甚至死產的重要原因之一，該病治療難度極大，后遺癥多，預后欠佳，又因為新生兒感染李斯特菌后尚無直接有效的方法治愈，故注意預防、盡早發現、及時治療十分重要。通過分析病因，了解發病機制我們可以避免接觸，注意預防，通過臨床表現，可以及早發現，避免漏診和誤診，通過總結有效的治療，可以改善此病的預后。本文通過研究宜昌市中心人民醫院兒科所接收的2例新生兒感染李斯特菌病例，對臨床表現、實驗室檢查及治療進行分析，以期改善預后。

[關鍵詞]李斯特菌;新生兒;臨床表現;治療;預后

[中圖分類號] R378.994? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（c）-0190-03

[Abstract] Neonatal listeria infection is one of the important causes of neonatal abortion， premature birth and even stillbirth. Treatment of this disease is very difficult， with many sequelae and poor prognosis. In addition， there is no direct and effective method to cure neonatal listeria infection. By analyzing the etiology and understanding the pathogenesis， we can avoid contact and pay attention to prevention. Through clinical manifestations， early detection can be achieved， missed diagnosis and misdiagnosis can be avoided， and effective treatment can be summarized to improve the prognosis of this disease. In this paper， 2 cases of neonatal infection with listeria were studied in the pediatric department of yichang central people′s hospital， and the clinical manifestations， laboratory examination and treatment were analyzed to improve the prognosis.

[Key words] Listeria; The newborn; Clinical manifestations; Treatment; Prognosis

李斯特菌是一種食源性致病菌，孕母感染可跨越胎盤-胎兒屏障，引起新生兒李斯特菌感染。暴露的胎兒可能引起早產甚至死產，新生兒可引起失明、腦膜炎甚至死亡。孕婦的行為和生活習慣對預防此病十分重要[1]。建議重視孕中、晚期及圍產期有發熱、羊水污染、早產和胎膜早破的孕婦，除對孕婦的標本進行培養，還需要對其新生兒及時采集血、呼吸道分泌物及耳道分泌物等標本進行細菌培養[2]。本文所列病例通過對孕母及新生兒臨床特征的描述及分析，以期獲得更多的臨床經驗，改善預后，現報道如下。

1病例一

1.1臨床資料

患兒系孕1產1孕31+2周順產娩出，羊水黃綠色、Ⅱ度糞染，胎盤邊緣1小葉可見乳白色結節，臍帶正常。患兒生后阿氏評分（Apgar）1 min 1分，心率約45次/min，無反應，全身皮膚蒼白，可見皮疹及瘀斑，無自主呼吸，四肢肌張力低下，立即予以呼吸道清理、復蘇囊輔助通氣，患兒心率仍<60次/min，立即予以氣管插管、胸外心臟按壓，心率仍<60次/min，全身皮膚蒼白，無反應，無自主呼吸，經皮血氧飽和度60%左右，遂予以氣管插管內滴入1：10000腎上腺素0.8 ml，同時持續予以復蘇囊輔助通氣、胸外心臟按壓，患兒心率仍<60次/min，5min后再次予1：10000腎上腺素0.4 ml經臍靜脈推注，復蘇囊輔助通氣、胸外心臟按壓，心率仍<60次，無自主呼吸，5min后再次循環上述搶救，患兒心率上升至108次/min，經皮血氧飽和度波動在85%左右，接常頻呼吸機輔助通氣，查體：體溫不升，反應差，皮膚蒼白，可見紅色皮疹及瘀點，可見皮疹及膿皰，全身硬腫，原始反射未引出。入院診斷：①新生兒重度窒息;②早產適于胎齡兒、極低出生體重兒;③宮內感染？④新生兒急性呼吸窘迫綜合征？

1.2臨床治療

予溫箱保暖，患兒呼吸困難進行性加重，胸片提示白肺，考慮新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS），予常頻呼吸機輔助通氣，肺泡表面活性物質（珂立蘇）140 mg氣管內滴入;患兒查C-反應蛋白80.99 mg/L，降鈣素原（PCT）21.49 ng/ml，血培養、胃液培養、痰培養、皮膚分泌物培養及耳道分泌物培養均提示：單核細胞李斯特菌陽性，考慮新生兒敗血癥，先予頭孢他啶聯合阿莫西林克拉維酸鉀抗感染，后予萬古霉素聯合頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療;心電圖提示：①竇性心動過速;②完全性右束支阻滯;③異常QRS波群;④部分ST-T改變，予磷酸肌酸鈉營養心肌;患兒活化部分凝血活酶時間（APTT）115.3 s，明顯延長，考慮彌散性血管內凝血（DIC），予輸注新鮮冰凍血漿;維生素K1預防出血，魯米那鎮靜，禁食、胃腸減壓，靜脈營養支持，對癥支持治療。

1.3治療結果與隨訪

患兒常頻呼吸機輔助仍有血氧波動，伴發紺，反應差，肌張力低，全身硬腫，散在紅色皮疹及瘀斑，間斷四肢小抽動，家屬要求出院放棄治療，院外死亡。出院診斷：①新生兒呼吸窘迫綜合征;②新生兒重度窒息;③早產兒、適于胎齡兒、極低出生體重兒;④宮內感染;⑤新生兒敗血癥;⑥心律失常。隨訪孕母情況：新生兒母親孕期定期產檢，NT、無創DNA、口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）、排畸檢查均未見明顯異常毒物射線接觸史，入院當天午時無明顯誘因出現下腹部脹痛，下午三時，腹痛較前有所加重，出現規律宮縮，15～20 s/10 min，陰道少許褐色分泌物，急查血常規：白細胞17.2×109/L，中性粒百分比84.1%，體溫38.8℃，給予硫酸鎂沖擊治療（7.5 g），抗感染等，腹痛未見好轉，遂繼續給予硫酸鎂（4 g）對癥處理，腹痛較前稍好轉，急診轉入我院，后患者出現規律宮縮，10 s/4～5 min，伴頭暈及肛門墜脹感，入院查血示：降鈣素原0.16 ng/ml，C-反應蛋白111.7 mg/L，D-二聚體6612.15 ng/ml，胎盤病理檢查提示：產單核細胞李斯特菌陽性。

2病例二

2.1臨床資料

患兒系孕1產1孕29周因“母親發熱”順產出生，出生時羊水Ⅰ糞染，臍帶、胎盤無異常，Apgar評分1 min 5分，5 min 4分，10 min評分7分，生后反應差，皮膚紫紺，呼吸不規則，肌張力低，心率<100次/min，予清理呼吸道、復蘇囊輔助呼吸、胸外心臟按壓后無明顯好轉，立即予氣管插管、復蘇囊輔助呼吸轉入新生兒科，接常頻呼吸機輔助通氣，查體：反應差，呼吸欠規則，雙肺可聞及水泡音，原始反射未引出，肌張力低。入院診斷：①新生兒呼吸窘迫綜合征;②早產兒、極低出生體重兒、適于胎齡兒;③新生兒窒息;④宮內感染？⑤早產兒腦損傷？

2.2臨床治療

患兒系早產出生，生后有進行性加重的呼吸困難，胸片提示肺部透亮度及擴張度均下降，考慮NRDS，入院后先后予常頻及高頻呼吸機輔助通氣，氣管內滴入肺表面活性物質，后逐漸改為持續正壓通氣（CPAP）輔助通氣及鼻導管給氧;枸櫞酸咖啡因興奮呼吸;禁食，胃腸減壓，靜脈營養及維持水電解質平衡;患兒入院查血示C-反應蛋白165.44 mg/L，降鈣素原19.19 ng/ml，血炎癥指標明顯升高，胃液、痰液培養及血培養均提示產單核細胞李斯特菌陽性，考慮新生兒敗血癥，先后予阿莫西林克拉維酸鉀聯合頭孢他啶，后改頭孢哌酮舒巴坦，美羅培南、萬古霉素抗感染，后逐步降級為頭孢哌酮舒巴坦抗感染，大扶康抗真菌感染;病程中多次輸注去白細胞懸浮紅細胞糾正貧血;患兒查血是凝血功能異常，予輸注冰凍血漿改善凝血功能，巴曲亭止血，予速尿利尿、減輕腦細胞水腫、生理鹽水擴容、多巴胺、多巴酚丁胺改善循環，丙種球蛋白增強免疫、中和毒素。

2.3治療結果與隨訪

患兒住院治療86 d好轉出院。出院診斷：①新生兒呼吸窘迫綜合征;②新生兒敗血癥;③早產兒、極低出生體重兒、適于胎齡兒;④新生兒窒息;⑤感染性休克;⑥新生兒顱內出血;⑦早產兒貧血;⑧新生兒化膿性腦膜炎;⑨新生兒肺炎;⑩新生兒電解質紊亂;？輥？輯？訛新生兒高膽紅素血癥;？輥？輰？訛新生兒腦積水;？輥？輱？訛新生兒膽汁淤積癥;？輥？輲？訛新生兒支氣管肺發育不良。隨訪孕母情況：孕期定期產檢（共6次），NT、OGTT、三維彩超及無創DNA未見明顯異常，無毒物射線接觸史，患者無明顯誘因出現發熱，伴畏寒、多汗。后出現下腹不規則痛，遂住院治療，入院查血示血白細胞20.00×109/L，D-二聚體1844.78 ng/ml，降鈣素原0.1 ng/ml，C-反應蛋白56.5 mg/L，胎盤病檢回報：鏡下見為妊娠中晚期胎盤組織，部分區域絨毛膜羊膜中見大量以中性粒細胞為主的炎性細胞浸潤，未見其它，符合急性絨毛膜羊膜炎之改變。

3討論

李斯特菌病是由單核增生李斯特菌引起的一種罕見但嚴重的疾病，人畜共患，可在食品、動物和環境中發現[3-4]，食品包括了香腸、乳酪、牛奶、黃油、魚，蔬菜等。追問病史，以上病例孕母產前均有進食冰箱冷藏食物，因此，冰箱可能是李斯特菌的藏身之所，故孕婦應盡量避免直接進食經冰箱冷藏食物，進食前需充分消毒滅菌，或直接進食新鮮食物。單核增生李斯特菌是一種普遍存在的革蘭陽性胞內病原體[5]，它對外界抵抗力強，在自然界分布廣泛，致病性強，嬰幼兒、孕婦和免疫力低下的老年人為易感人群[6]，可引起孕婦食源性全身性疾病，可導致早產、死產或嚴重新生兒疾病[7]，妊娠相關李斯特菌病增加了胎兒和新生兒大約21%的死亡率[8]。考慮到胎兒和新生兒的高死亡率，與妊娠相關的李斯特菌病病例仍然是一個挑戰。孕婦感染以后，發熱和流感樣綜合征是孕婦最常見的癥狀[9]，30%孕婦感染后可有發熱、腹痛、白細胞升高、陰道流血、流液，胎膜早破、羊水污染等。本文中，孕母主要表現為發熱及腹痛，因此對突發發熱和腹痛的孕婦，一定要引起我們高度的重視，需追問有無進食冰箱冷藏食物病史，及時完善炎癥指標及細菌培養檢查。新生兒李斯特菌病大多由母嬰垂直傳播導致[10-11]，幸存的新生兒可發生失明、新生兒腦膜炎、新生兒敗血癥甚至死亡，病死率高[12]。甚至有文獻報道，妊娠期李斯特菌病如治療不及時，也可能危及產婦生命[13]，需引起產科臨床醫師的重視，本研究中，孕婦的感染都沒有累及中樞神經系統，經積極抗感染治療后，最終臨床預后良好。此病實驗室檢查主要包括：產婦血培養、陰道分泌物、新生兒血培養、胃液培養、皮膚分泌物培養、痰培養、耳道分泌物培養;胎盤病理檢查及血炎癥指標檢查。本文中，新生兒血培養、胃液培養、痰培養、皮膚分泌物培養及耳道分泌物培養均提示單核細胞李斯特菌陽性，C-反應蛋白及降鈣素原均明顯升高。李斯特菌為細胞內寄生菌，含有2個表面蛋白：內化素A和內化素B，這2個蛋白可以和宿主細胞的鈣黏蛋白、間質表皮轉化因子氨酸激酶結合后，進一步侵入宿主細胞，最終導致絨毛膜羊膜炎[14]等，此次病例分析有1例胎盤符合急性絨毛膜羊膜炎改變。治療上建議給予孕母足量的阿莫西林3～12 g/d，療程為7～28 d;也有推薦聯合使用慶大霉素5 mg/（kg·d），3～5 d，青霉素類抗生素是治療李斯特菌病的首選藥物[15]。孕晚期李斯特菌病治療療程，建議持續治療直至終止妊娠，部分國家和地區推薦對圍產期發熱、早產、腹痛、胎膜早破等感染癥狀的孕婦或者在當地有李斯特菌病暴發時，可及時給予阿莫西林經驗性治療以覆蓋李斯特菌病。李斯特菌病預后欠佳，感染可導致嚴重并發癥，故臨床上需要早發現、早預防、早治療。本文中孕母發病進展快，均引起胎兒早產，預后不良。然而“發熱性腸胃炎”并不能很好地預測妊娠期的李斯特菌病，但發燒、過早宮縮和炎癥標志物是促進檢查和充分經驗性治療的重要危險指標[16]。

[參考文獻]

[1]Cook JL，Graves L，Kirkham C.Listeriosis in pregnancy：practitioners′ food safety counselling practices to pregnant women[J].J Obstet Gynaecol Can，2018，40（9）：1139-1147.

[2]Kuang LH，Gong YH，Su M，et al.Clinical analysis of 19 pregnancies complicated listeriosis[J].Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2017，52（10）：657-661.

[3]Allerberger F，Huhulescu S.Pregnancy related listeriosis：treatment and control[J].Expert Rev Anti Infect Ther，2015，13（3）：395-403.

[4]Hawkins IK，Ilha M，Anis E，et al.Septicemia and meningoencephalitis caused by Listeria monocytogenes in two neonatal llamas[J].J Vet Diagn Invest，2017，29（5）：700-703.

[5]Lisa P，Mario M，Giuseppina L.Clinical management of women with listeriosis risk during pregnancy：a review of national guidelines[J].Expert Rev Anti Infect Ther，2018，16（1）：13-21.

[6]Madjunkov M，Chaudhry S，Ito S.Listeriosis during pregnancy[J].Arch Gynecol Obstet，1998，53（12）：737-740.

[7]Rizzuto G，Tagliani E，Manandhar P，et al.Limited colonization undermined by inadequate early immune responses defines the dynamics of decidual listeriosis[J].Infect Immun，2017，85（8）：1-44.

[8]Wadhwa DR，Smith MA.Pregnancy-related listeriosis[J].Birth Defects Res，2017，109（5）：324-335.

[9]Mylonakis E，Paliou M，Hohmann EL，et al.Listeriosis during pregnancy：A case series and review of 222 cases[J].Medicine （Baltimore），2002，81（4）：260-269.

[10]Kylat RI，Bartholomew A，Cramer N，et al.Neonatal listeriosis：Uncommon or misdiagnosed？[J].J Neonatal Perinatal Med，2016，9（3）：313-316.

[11]Lammerding AM，Glass KA，Gendron-Fitzpatrick A，et al.Determination of virulence of different strains of Listeria monocytogenes and Listeria innocua by oral inoculation of pregnant mice[J].Applied Environ Microbiol，1992，58（12）：3991.

[12]Simon K，Simon V，Rosenzweig R，et al.Listeria，then and now：a call to reevaluate patient teaching based on analysis of US federal databases，1998-2016[J].J Midwifery Womens Health，2018，63（3）：301-308.

[13]de Francesco MA，Corbellini S，Piccinelli G，et al.A cluster of invasive listeriosis in Brescia，Italy[J].Infection，2015，43（3）：379-382.

[14]Charlier C，Perrodeau E，Leclercq A，et al.Clinical features and prognostic factors of listeriosis：the Monalisa national prospective cohort study[J].Lancet Infect Dis，2017，17（5）：510-519.

[15]Arora N，Sadovsky Y，Dermody TS，et al.Microbial Vertical Transmission during Human Pregnancy[J].Cell Host Microbe，2017，21（5）：561-567.

[16]Fouks Y，Amit S，Many A，et al.Listeriosis in pregnancy：under-diagnosis despite over-treatment[J].J Perinatol，2018， 38（1）：26-30.

（收稿日期：2018-08-09? 本文編輯：孟慶卿）