1例突發性耳聾伴糖尿病、高血壓患者的診療及藥學監護分析

何嵐 彭江秋

[摘要]臨床藥師通過參與糖尿病的內科治療，對1例突發性耳聾伴糖尿病、高血壓患者糖皮質激素、調節血糖、血脂、血壓改善微循環及后續對癥治療藥物進行用藥分析，針對患者病情制定和實施個體化的藥學監護，同時根據藥物的臨床療效及時調整藥學監護方案。臨床藥師以糖皮質激素和血糖調節藥物為切入點，開展對患者全程的藥學監護，并及時發現、解決藥物治療中出現的問題。保證患者用藥合理、安全、有效，提高臨床治愈率。臨床藥師在臨床藥物治療實踐中累積了突發性耳聾伴糖尿病、高血壓患者治療突發性耳聾、調節血糖、血壓等藥物之間的相互作用的藥學監護經驗。臨床藥師參與臨床服務工作，應時刻“以患者為中心”，開展個體化用藥方案的設計及用藥監護，提供用藥教育等藥學服務。給予患者藥學服務，不但可以給予醫生和患者藥物治療上的藥學專業幫助，更可以穩定患者的治療情緒，增強患者信心，使患者滿意度增加，提高用藥依從性，體現臨床藥師價值。

[關鍵詞]突發性耳聾;糖尿病;高血壓;藥學監護

[中圖分類號] R473.76? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（c）-0187-03

[Abstract] By taking part in the medical treatment of diabetes， the clinical pharmacists analysiec the drug use of the glucocorticoid， regulating blood glucose， blood lipid， blood pressure， improving microcirculation and subsequent symptomatic treatment drugs in 1 cases of sudden deafness with diabetes mellitus and hypertension. The clinical pharmacists developed and implied individualized pharmaceutical care for patient′s condition and at the same time， according to the clinical efficacy of drugs to adjust the pharmaceutical care program. Using glucocorticoid and glycemic control drugs as the starting point，the clinical pharmacists carried out pharmaceutical care for the whole patient and and? find and solve problems in drug therapy in time to ensure rational， safe and effective drug use， and improve clinical cure rate. The clinical pharmacists have accumulated the experience of medical care in patients with sudden deafness associated with diabetes and hypertension in treatment of sudden deafness， regulating blood glucose， blood pressure and other drugs in the practice of clinical drug therapy. Providing "patient oriented" clinical pharmacy， formulation and analysis of individualed treatment plan are important for clinical pharmacists in the participation of clinical service. Given to patients with pharmaceutical care， not only can doctors and patients were given with drug treatment pharmaceutical professional help， but also the patients can have a treatment with a stable emotion， and which could enhance patients′ confidence， increase patient satisfaction， increase medication compliance， reflect the value of clinical pharmacists.

[Key words] Sudden deafness; Diabetes Mellitus; Hypertension; Pharmaceutical care

突發性耳聾（全稱突發感音神經性耳聾），是一種臨床常見疾病。它是指突然發作、不明原因的中重度感音神經性耳聾，通常在數分鐘至一天內聽力下降至最低點，發病中多伴有耳鳴，部分伴有眩暈[1-5]。本病的發病機制尚未肯定，但臨床研究顯示，糖尿病、高血壓、高血脂、血黏度、腦供血不足和肝臟疾病是突發性耳聾的危險因素[2，6-8]。本文重點闡述1例糖尿病、高血壓慢性病突患突發性耳聾患者的用藥監護，該患者由于突發性耳聾，心情低落，生理受限，用藥依從性始終不高，其多種疾病用藥復雜，用藥安全性也值得探討。本文將重點陳述臨床藥師如何為患者提供個體化給藥設計、用藥監護以及用藥教育，保證患者用藥安全、經濟、有效。

1病例概況

患者，男性，59歲，2015年1月6日入院，8年前在當地醫院診斷為2型糖尿病，予以優泌樂+甘精胰島素聯合降糖治療，患者空腹時血糖一般穩定在8.0～10.0 mmol/L，2個月余前無明顯誘因開始出現頭昏癥狀，無明顯頭痛、視物旋轉，無肢體活動障礙，無胸悶、胸痛、惡心、嘔吐等癥狀，夜間可平臥，無端坐呼吸。多次監測血壓在160～200/80～110 mmHg，經治療后血壓平穩，但頭暈仍反復發作?；颊?5 d前突感頭暈、雙耳聽力下降明顯，遂來我院就診，收治入院?；颊呒韧哐獕翰∈?年，平時服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片、卡維地洛片、苯磺酸左旋氨氯地平片降壓治療。高血脂史5年，服用瑞舒伐他汀鈣片調整血脂。否認藥物及食物過敏史，無酗酒史，但吸煙史15年。

入院后查體：體溫（T）=36.6℃，心率（P）=76次/min，呼吸（R）=20次/min，血壓（BP）=190/100 mmHg。中老年男性，神志清，精神尚可，半臥位，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊。腹肌軟，無壓痛、反跳痛。肝脾肋下未及腫大。雙下肢無水腫。

入院診斷：①2型糖尿病;②高血壓?。?級，極高危）;③混合性耳聾（突發）。

2主要治療經過和藥學監護

2.1主要治療經過

患者入院后給予糖皮質激素（甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針：①規格：500 mg;生產廠家：Pfizer Manufacturing Belgium NV;產品批號：S88409;②規格：40 mg;生產廠家：Pfizer Manufacturing Belgium NV;產品批號：W11969）治療突發性耳聾，降糖、降壓、調血脂等對癥治療。降糖方案采用“三加一”模式：每日3次超短效胰島素賴脯胰島素注射液（商品名：優泌樂;生產廠家：Eli Lily Italia S.p.A;產品批號：C846865）和睡前1次長效胰島素重組甘精胰島素針（商品名：長秀霖;生產廠家：甘李藥業股份有限公司;產品批號：121801072），均為皮下注射。由于患者出現手腳麻痹感等微循環癥狀，輔以甲鈷胺注射液（生產廠家：日本衛材株式會社制造;產品批號：160666）等藥物改善微循環、營養神經;調節血壓選擇卡維地洛片（生產廠家：齊魯制藥有限公司;產品批號：3D0154D26）、厄貝沙坦氫氯噻嗪片（生產廠家：Sanofi Winthrop Industrie，France;產品批號：7A518）、苯磺酸氨氯地平片（生產廠家：輝瑞制藥有限公司;產品批號：W25180）三種藥物聯合應用;采用瑞舒伐他汀鈣片（生產廠家：南京正大天晴制藥有限公司;產品批號：180704）進行調脂治療;口服氟桂利嗪分散片（生產廠家：青島國大藥業有限公司;產品批號：20150416）改善頭暈癥狀;血壓控制穩定后予高壓氧治療突發性耳聾?；颊叱跞朐簳r因聽力極度下降導致情緒極度不穩定，對藥物治療的依從性不高，血壓不穩定，經過臨床藥師對其及家屬耐心進行口頭及筆述用藥教育及藥學監護后，患者病情逐漸穩定，18 d后出院。

2.2臨床藥學監護點

2.2.1糖皮質激素和患者血糖的用藥監護? 患者為糖尿病慢性病患者，血糖的監測藥物治療重要的一部分?；颊呷朐汉蠼o予優泌樂三餐前皮下注射10 IU。長秀霖睡前皮下注射18 IU。糖皮質激素作為突發性耳聾的首選治療藥物，其品種的選擇和用法用量均值得探討。由于甲潑尼龍琥珀酸鈉的療效優于地塞米松，醫師開具甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg靜脈滴注，1次/d，連用3 d。臨床藥師根據文獻提醒醫師給予患者甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg/（次·d）的療效與甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg/（次·d）療效間無差異，而大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉治療出現水腫、失眠等不良反應的發生率高于常規劑量，因此建議患者使用小劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉，醫師接受?；颊呤褂眉诐娔猃堢晁徕c后出現晚間低血糖，考慮糖皮質激素可以促進蛋白質轉化為糖，減少葡萄糖的利用，因而導致血糖及肝糖原都增加[9]，最終導致糖尿病患者的血糖升高。但是血糖得到有效控制下，甲潑尼龍琥珀酸鈉可改變該2型糖尿病并發突發性聾患者的血液流變學指標，提升該患者的藥物治療療效[10]。綜上考慮，臨床藥師根據患者血糖及用藥情況建議將睡前短效胰島素優泌樂逐漸調整為用藥劑量為5 IU。修改胰島素劑量后患者依舊出現低血糖，臨床藥師囑咐患者加餐。入院后第5天開始患者血糖控制在正常范圍內，未出現夜間低血糖。囑患者及其家屬飲食應定時定量，宣教低血糖的臨床表現與處理方法。

2.2.2瑞舒伐他汀鈣的用藥監護? 本患者因既往血脂較高一直服用瑞舒伐他汀鈣膠囊進行降脂治療。針對該藥物，臨床藥師囑咐醫師和患者應注意如下幾點：①關注患者肝功能：該藥應預防肝損傷的產生，用藥要注意檢測肝功能。用藥開始前及用藥后3～6個月應測定轉氨酶，如果轉氨酶在正常范圍內，則可繼續用藥。繼續用藥每半年到一年要復測一次轉氨酶。②關注聯合用藥：該藥經肝藥酶CYP450酶系的CYP2C9代謝，如必須使用紅霉素、伊曲康唑、替格瑞洛等藥物治療時，應結合臨床病情調整用藥。③避免與葡萄柚汁同時服用。④關注患者是否出現肌肉疼痛。⑤關注藥物不良反應：該藥的使用可能會導致血糖濃度的升高，應密切監測患者血糖。⑥于晚餐時或睡前服用。

2.2.3氟桂利嗪分散片的用藥監護? 因患者自述頭暈癥狀難忍，醫師開具每日睡前口服1次氟桂利嗪分散片10 mg?；颊叻幒蟮?天出現皮疹及口干癥狀，停用氟桂利嗪分散片后患者癥狀緩解。因患者及家屬不能接受服用藥物之后出現不良反應，臨床藥師為患者普及藥物不良反應知識，囑患者及家屬，患者服用氟桂利嗪分散片出現藥物不良反應，該現象較為常見，屬每個個體的特異質反應，患者今后應避免使用氟桂利嗪分散片及其他三苯哌嗪類，之后，患者情緒穩定。

2.2.4患者血壓的監測? 患者入院時為血壓高達190/100 mmHg的突發性耳聾患者，醫師選擇高壓氧聯合糖皮質激素、改善微循環藥物治療患者突發性耳聾。根據中華醫學會高壓氧醫學分會2004年8月制定的《高壓氧治療適應證》血壓超過160/100 mmHg，為高壓氧治療的相對禁忌患者，因此降低血壓是為患者安排下一步治療的首要條件。監測患者24 h血壓，患者主要為上午7：00～9：00血壓更高，醫師選擇繼續降壓方案卡維地洛片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片、苯磺酸氨氯地平片三種藥物聯合應用?；颊咂綍r為午后服用降壓藥物，根據患者血壓變化和平時的用藥習慣，藥師囑咐患者晨起時服降血壓藥物，并注意低鹽飲食及夜晚休息。入院第3天患者全天血壓平穩控制在130/80 mmHg。囑醫師，患者血壓雖然已經穩定，但是患者聯合用藥降血壓使用藥品種類太多，應囑咐患者出院后待病情穩定后，定期來醫院復查逐漸調整降血壓用藥，教育患者不得自行調整用藥方案，避免病情變化。

3討論

本文患者身患多種基礎疾病，因突發性耳聾住院后，給予糖皮質激素、高壓氧對癥治療，繼續調節血糖、血壓、血脂針對基礎疾病治療，患者的血壓、血糖的到很好的控制，聽力明顯好轉出院。交待患者出院后應繼續門診隨訪治療至少3個月，定期聽力檢查了解聽力恢復情況。

突發性耳聾為短時間內突然發生的原因不明的感音神經性聽力損失?；颊呖稍谒查g、幾小時或最多三天內出現原因不明的，至少在相連的3個頻率聽力下降30 dB以上，聽力下降迅速，起病急[11-14]，是臨床常見的一種耳鼻咽喉科急癥。糖尿病、高血壓與動脈硬化是當今最常見的致聾性疾病，其致病機理，據有關報道，與耳微循環障礙、供血障礙、血液粘滯性升高、耳內脂質代謝紊亂有關[6，15-16]。突發性耳聾患者合并糖尿病常提示預后不良，如果患者的血糖和血壓未得到很好的控制，直接影響到突發性耳聾的治療效果。因此，對于突發性耳聾伴糖尿病、高血壓患者患者血糖、血壓、血脂的控制，改善微循環及營養神經等綜合療法是該患者的必需治療方案。

開展“以患者為中心”的藥學服務工作應同時兼顧患者的用藥，更應關注患者的用藥情緒。突發性耳聾患者應關注患者的心理問題[17-20]。這類患者因聽力突然下降到最低點，生理與心理上都接受不了，容易產生焦慮、煩躁等各種心理問題。突發性耳聾加上本身復雜的基礎疾病，這種焦慮狀態更容易影響患者用藥依從性。本例患者亦出現失眠、焦慮等癥狀，臨床藥師通過對患者交代病情發展和提供用藥監護，明顯舒緩患者因聽力下降導致的心里恐慌，增加了患者治療的信心;提供用藥教育則提高患者對疾病的認知性，提高用藥依從性使患者滿意度增加，使患者的行為向著有利于健康的方向發展。

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（收稿日期：2018-07-27? 本文編輯：孟慶卿）