重癥醫學專業型研究生的臨床教學方法分析

劉穎 李靜 趙誼 陳尚瑜 陳文秀 劉漢

[摘要]重癥醫學是研究危重癥疾病發生、發展規律及其診治的綜合性學科，教學基地是ICU，臨床教學側重于以“病理生理為導向”的教學方法，即先穩定患者生命體征及病理生理紊亂現象，爭取時間渡過最危急狀況。本文通過分析現行高校重癥醫學專業研究生教育現狀，闡述了在培養方式上，需要適應新形勢，突出采用以“病理生理為導向”的模式教學，從而提高重癥醫學專業研究生的搶救水平與操作技能，為專業型研究生在教學方式上提供可借鑒的參考模式。

[關鍵詞]重癥醫學;臨床教學;研究生;PBL教學法;TBL教學法;案例學習;5C教學

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（c）-0183-04

[Abstract] Critical care medicine is a comprehensive subject which studies the occurrence， development of critical illness and its diagnosis and treatment. The clinical teaching base of critical care medcine is intensive care unit （ICU）. The clinical teaching of ICU focuses on the "pathophysiology-oriented" teaching method， to stabilize patients′ vital signs and pathophysiological disorders， and strive for time to tide over the most critical situation. By analyzing the current situation of postgraduate education in critical care medicine in colleges and universities. This paper expounds the need to adapt to the new situation in training methods， and emphasizes the use of "pathophysiology-oriented" mode of teaching， so as to improve the rescue level and operational skills of postgraduates in critical care medicine. It can provide a reference model for professional postgraduates in teaching methods.

[Key words] Critical care medicine; Clinical teaching; Postgraduate; Problem-based learning; Team-based learning; Case-based study; Chinese Critical Care Certified Course

自1980年頒布《中華人民共和國學位條例》，并于1981年實施以來，我國研究生教育進入全新的發展時期，尤其是2000年我國實行研究生擴招政策以來，研究生規模每年以30%左右的速度遞增，2005年在校研究生數量已突破百萬。研究生教育的主要任務是培養創新人才和各層次專門人才，因此，研究生教育是我國高等教育的重要環節，研究生教育水平和培養質量已成為研究型大學確立學術地位的重要標志之一[1]。

近年來，醫學教育迅速發展，新的教育政策和制度逐漸出臺，臨床醫學專業研究生教育面臨越來越多的困惑和挑戰。重癥醫學作為臨床二級學科，在醫學領域具有重要作用[2]。近年來重癥醫學快速發展，為了專業型研究生更好地完成學習任務，為將來救治臨床危重患者打下基礎，需要對教學方式、方法進行創新，改進研究生培養方法，以進一步適應學科向亞專科方向發展。

研究生教學不能單純以講授為主，而是要提高學生的主動性，培養思維能力，尤其重視培養學生主動發現問題和解決問題的能力。因此，在現行的教學實踐中，應該針對重癥醫學專業型研究生臨床教學現狀，找到存在的問題，尋找相應的對策。

1專業型研究生臨床教學現狀與問題

近年來，我國研究生培養模式發生了重大改變，為了適應社會需要，增加了專業型研究生比例。目前，專業型（曾稱為臨床型）醫學研究生已經成為大型教學醫院研究生招生的主體[3]。但我國醫學專業型研究生培養模式起步晚，機制尚不完善，尤其重癥醫學專業研究生的招生多設置在急診醫學里，不利于專業研究生在重癥醫學科中的學習與技能提高。

2013年，原國家衛計委等7部門聯合印發了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，2014年，教育部等6部門聯合印發了《教育部等六部門關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》的重要文件。凡取得《住院醫師規范化培訓合格證書》并符合國家學位要求的臨床醫師，可授予醫學碩士專業學位[4]，研究生教學培養目標是要求專業學位碩士研究生有較強的臨床分析和思維能力，能獨立處理本學科和相關二級學科領域內的常見病、多發病，掌握各項檢查及治療技術，達到衛生部頒發的“住院醫師規范化培訓試行辦法”中規定第一階段培訓結束時要求的臨床工作水平。

ICU收治的是危重患者，病情變化快，有創操作多，研究生在學習過程中，如何協調理論教學與實踐操作是ICU臨床教學的難點之一，一旦學生在學習過程中失去學習的動力和興趣，往往會對工作后處理危重病人帶來負面影響[5]。

ICU臨床教學與其他臨床專科區別主要是診治理念不同。在臨床專科學習時，對專業研究生培養采用的是傳統理念或模式，即以“診斷為導向”的治療教學，學生在診治過程中，首先詢問病史，然后體格檢查，再予以相應的實驗室或器械檢查以明確診斷，最后根據診斷進行針對性治療。而收入ICU的患者，常常因病情危重，神志不清，多器官功能障礙，無法有效詢問病史，甚至外出進行CT、MRI等檢查都無法完成，因此，目前ICU的治療理念是以“病理生理為導向”的治療，即首先穩定患者的生命體征及病理生理紊亂現象，爭取時間渡過最危急狀況，而不是先明確診斷，這就是人們常說的“先開槍后瞄準”或“邊開槍邊瞄準”。正是ICU患者這一特點，需要帶教老師改變以往研究生培養的思維方式，適應新形勢，突出采用以“病理生理為導向”的治療模式教學，而非其他專科的傳統理念，從而提高重癥醫學專業型研究生的搶救水平與操作技能。

2重癥醫學專業型研究生教學方法

目前，臨床專科教學方法仍是讓學生去掌握常見病的病史收集，病歷書寫、診斷、鑒別診斷和治療方法，而專業型研究生就業主渠道已從大型城市轉向基層區縣醫院，他們是我國醫療衛生事業未來發展的生力軍，如何保證其在研究生培養階段能夠得到更高水平的專業技能培訓是非常重要的議題[6-10]。重癥醫學科研究生輪轉期間，應充分利用豐富的臨床教學資源，培養學生的臨床思維和搶救技能，這已成為ICU臨床教學的重要課題。在ICU期間，基本的教學學習方法如下。

2.1以問題為基礎學習（problem-based learning，PBL）

PBL教學法是按照提出問題、采集資料、討論、總結四段式教學。教師選擇合適的病例，學生收集與病例相關的臨床資料，然后進行自學討論，最后集中由教師指導，在課上開展討論、總結[12]。在教學實踐中，PBL式教學法是研究生帶教的重要方面。針對某一危重癥，上級醫師在教學查房后，就該危重癥的主要問題如相關概念、搶救措施、診斷及治療提出需要進一步明確的問題，包括國內外研究進展。給予研究生1～2周時間，利用學校、醫院圖書館和網絡資源，自己查閱相關文獻資料，尤其是外文文獻資料。要求學生在下次的學習討論會上，根據獲得的資料對該危重癥相關病理生理問題進行討論，提出自己的分析和結論，必要時可以進行分組討論，最后由導師或上級醫師進行講評和總結。這樣，采用PBL方法，可以在上級醫師的引導下，強化和培養研究生自我引導式的學習技巧[13]，一方面能夠提高他們積極思考、主動獲取知識的興趣和熱情，另一方面能夠促進他們建立和發展臨床思維能力、文獻檢索和自我學習提高的能力。

2.2以團隊為基礎的教學（team-based learning，TBL）

TBL是以PBL為基礎的一種教學方法，與PBL的主要區別在于強調團隊合作。在TBL中，教師先要根據教學大綱安排教學內容，設計教學問題，各學習小組根據教師設計的問題查閱資料和文獻，尋求問題的答案。即TBL是以一個小型組織化的學習環境為條件，以引導學生自主探究、合作學習為主導，以教師的有效教學和管理方式為手段，以提高研究生的合作能力和綜合素質為目標的一種學習模式[14]，此種教學方式特別適合重癥醫學專業型研究生教學。一方面，入ICU時許多患者診斷不明，病理生理嚴重紊亂，需要查閱資料、文獻等進行針對性治療與相應檢查;另一方面，ICU患者各種有創操作多，TBL教學不僅增強團隊配合，而且可以提高搶救效率和成功率。因此，TBL教學不僅能增強研究生自主學習的能力，提高他們學習的積極性和主動性，還能培養團隊合作精神和科學思維能力[15]。

2.3案例學習（case-based study，CBS）

CBS是以案例為基本教材，將抽象的理論概念置于具體案例下加以闡述，讓學生嘗試在分析具體案例中獨立地作出判斷和決策，培養學生運用所學理論知識解決實際問題的能力[16]。我科近年來在重癥醫學專業型研究生臨床教學中，通過采用CBS教學，運用早查房時典型病例講解以及每個月例行病例討論，結合國內外指南及專家共識，從一定程度上使危重癥教學免受時間、空間限制。

采用CBS教學時最好與PBL相結合，在研究生教學中，老師通過典型病案，引導、促進學生運用所學知識，對問題進行思考，積極參與討論，培養學生分析、解決實際問題的能力。在討論過程中，學生應將自己的思路清晰地表達出來，這在一定程度上也可培養學生的溝通和表達能力。

危重癥大多涉及多學科系統，病情復雜，變化快，案例討論過程中會產生一定的學科間思維碰撞，有利于開闊視角，進一步了解并提高自身的理論知識水平，在CBS 教學期間，通過病例討論，由帶教老師設置3～4個PBL問題，明確學習目標，討論的范圍涵蓋病理生理學等多系統、多學科知識。討論前，提前1周發放病例的病史摘要等相關資料，引導學生結合病案及設置的問題查閱國內外文獻資料，有針對性地掌握相關的病理生理學、臨床藥學等知識，使學生有所準備其發言內容。進行討論時，鼓勵學生積極參與討論，教師進行引導，同時觀察學生在討論時的表現，讓每位學生都進入討論中，最后由教師總結歸納課程的重點、難點，詳細分析一些共性和爭議大的疑難問題，同時對學生的發言進行點評，指出不足之處和今后改進的方向。

2.4 Seminar 教學法（Seminar teaching method）[17]

Seminar教學法起源于18世紀的德國，是一種師生緊密互動交流的教學方法。帶教老師指導一組學生為某一預設論題展開共同討論，目的是提高學生的科研能力。該教學模式主要授課形式是設命題、討論和探究，教學特點是突出提高學生對課程內容的參與，培養學生主動學習能力和創新思維。

在Seminar模式指導下，學生由被動學習變為主動參與學習，上課過程由教師授課變為討論命題，課程上強調密切交流，充分調動研究生學習的積極性和主動性[18-19]。在準備階段，重點是就某一課題展開討論，所有學生都需參與討論，在此過程中得到收獲和提高[20]。課題設置應緊密貼近重癥醫學學科前沿，首先確定一名主講人，由組內研究生輪流擔任，提前2周公布要討論的題目，如膿毒癥的診治進展，由主講人查閱國內外文獻，準備資料，制作PPT。主講人在Seminar討論會前3 d與帶教老師溝通交流，老師對討論的內容及提出的問題進行把關，避免原則性錯誤的發生，PPT的制作也力求突出重點、簡明扼要。在討論階段，課上討論是Seminar教學法最重要的部分，此階段主講人通過PPT形式報告本次討論涉及的主要概念、基本內容及需要解決的問題，并提出自己通過查閱國內外文獻得到的初步見解，引導同學深入交流，時間控制在10 min內，之后的時間進行討論。同組其他同學通過準備階段的文獻學習，圍繞本次主題，針對主講人提出的問題發表自己的看法，也可以對主講人及其他人的發言進行評論或提出截然相反的觀點，并對自己的觀點進行必要的解釋和補充，對不同觀點進行有根據的評論甚至是批評。帶教教師參與學生討論過程，對學生進行必要引導，逐一點評他們的觀點、討論依據及方法，使每個學生在每次Seminar教學中都有所收獲，從而達到鍛煉團隊精神、提高綜合素質的作用[21]。

2.5 5C（Chinese Critical Care Certified Course）教學

5C是針對從事重癥醫學專業的醫務人員進行的培訓，包括基礎知識、基本理論及基本操作，5C強調以“病理生理為導向”的治療模式。5C培訓以提高重癥醫學專業型研究生在ICU的實際臨床工作能力為主要目的。重癥醫學的臨床教學重點在于闡述器官與器官之間、器官與組織之間的相互關系，強調通過全面的系統和臟器功能的監測和評估，了解患者的器官功能變化情況，并給予相應的臟器功能支持治療。我們在研究生的教學實踐中發現，大多數研究生不同程度地存在抓不住重點，難以闡述臟器之間相互關系以及不能全面評估的問題。5C教學強調在搶救急、危重患者時必須以患者作為整體，而非重視單一系統或器官。在ICU，由于患者病情復雜，變化快，涉及多學科系統，因此需要有整體觀，在抓住重點的同時做出全面評估。例如重癥患者常面臨嚴重感染、創傷、大手術等多重打擊，往往同時存在意識障礙、呼吸衰竭、休克、心功能不全、肝腎功能不全、彌散性血管內凝血等多器官功能障礙，實踐中面臨精神和工作的雙重壓力，需要有扎實的專業理論基礎以及良好的心理素質[22]，雖然5C的教學重點突出，但是規定的學習目標（病例數及操作數量）往往有時難以實現，因此5C不適用于非重癥醫學專業研究生教學。

臨床實踐技能是臨床醫學專業學位研究生培養的核心內容[23]，尤其是重癥醫學專業型研究生，面對急危重患者，救治過程中可能需要使用大量監測治療設備，如呼吸機、血液凈化機、體外膜氧肺儀、纖維支氣管鏡、超聲儀、PICCO等監測治療設備，所以掌握例如氣管插管、經皮氣管切開、深靜脈穿刺、重癥超聲、連續性腎臟替代治療（CRRT）、神經調節輔助通氣（NAVA）、體外膜氧合（ECMO）等臨床技能水平尤為重要。臨床能力的增強需要臨床訓練，其水平可以在考核過程得到全面的體現。因此，制定一些科學嚴謹的考核制度和考核指標將有效地檢測臨床工作能力高低[24]，規范臨床能力考核并且建立系統的考核評價體系就成為了研究生培養工作中不可或缺的環節[25]。

綜上所述，重癥醫學專業型研究生教學與其他專業型研究生不同，ICU教學注重實踐和臨床技能的提高，重癥醫學專業型研究生主要側重于臨床工作能力的培養[26]。基于ICU換的治療理念是以“病理生理為導向”，通過上述教學方法，有助于提高重癥醫學專業型研究生的搶救水平、臨床技能及臨床思維能力。

[參考文獻]

[1]楊高云.有關研究生教學的思考[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12（14）：1162-1163.

[2]韓云，賴芳，張燕，等.PBL合并CBS在ICU臨床教學中的應用[J].中華醫學教育探索雜志，2013，12（12）：1242-1245.

[3]丁笑炯.發達國家專業型研究生教育的發展與挑戰[J].學位與研究生教育，2011，（10）：36-41.

[4]張毅.臨床醫學碩士研究生培養制度改革帶來的困惑與挑戰[J].醫學教育管理，2015，1（3）：205-210.

[5]顏芳， 張敏州， 郭力恒，等.分階段目標管理法在綜合性ICU臨床教學中的運用[J].醫學教育探索，2010，9（2）：216-219.

[6]趙桂秋，徐娜娜，車成業，等.臨床醫學專業學位研究生施行雙導師制教學模式的探討以眼科學為例[J].中國高等醫學教育，2012，（4）：124-125.

[7]王海東.加強臨床專業型碩士研究生科研能力的培養[J].醫學教育探索，2010，9（3）：394-395.

[8]劉福全，邵雪梅，尹金淑.臨床型碩士研究生科研能力培養統一考核量化標準初探[J].臨床和實驗醫學雜志，2012， 11（8）：631-634.

[9]歐云生，楊洪宇，蔣電明，等.七年制醫學生科研能力培養經驗[J].醫學研究生學報，2012，25（10）：1081-1083

[10]徐廣軍，孫小雪，劉忠玲，等.醫學研究生臨床技能教學與培養方法探析[J].中國實驗診斷學，2016，20（9）：1614-1615.

[11]劉文慧，劉艷陽.國內臨床醫學專業學位研究生臨床能力評價現狀[J].內蒙古醫學院學報，2012，S3：576-581.

[12]賈曉靜. PLTL教學模式在神經科臨床研究生教學中的應用[J].中國實驗診斷學，2012，16（10）：1960-1962.

[13]陳娜嬌，俞方，夏強.PBL教學特點及其在我國的應用與展望[J].中國高等醫學教育，2009，24（11）：93-94.

[14]袁仕善，侯德富，楊盛清.醫學研究生分子生物學TBL教學初探[J].醫學信息，2017，30（5）：1-2.

[15]宋京，張東華，郭勁松，等.以團隊為基礎的教學模式對醫學生學習效果影響的Meta分析[J].中國高等醫學教育，2013，（10）：65-66.

[16]崔炳權，何震宇，王慶華，等.PBL教學法的研究綜述和評價[J].中國高等醫學教育，2009，（7）：105-118.

[17]石廣志.Seminar教學法在神經重癥醫學研究生教學中的應用[J].中國中西醫結合急救雜志，2016，23（5）：549-550.

[18]陳建真.Seminar教學法在中藥化學教學中的應用[J].中國高等醫學教育，2008，（6）：85-87.

[19]玉素甫江·牙庫甫，熱娜·阿不都薩拉木，吾爾古麗·買買提，等.以問題為基礎的學習模式與以授課為基礎的傳統學習模式在急診重癥監護臨床示教中的應用效果比較[J].中國中西醫結合急救雜志，2015，22（3）：312-316.

[20]董敏，覃楊，魏涌標.Seminar教學法在臨床藥理學課程中的應用[J].中國醫藥科學，2013，3（10）：140-142.

[21]陳萌，趙淑敏，韓莉，等.Seminar教學法對培養醫學生科研能力的研究[J].衛生職業教育，2015，33（20）：51-52.

[22]段美麗.重癥醫學研究生教學的探索與實踐[J].臨床和實驗醫學雜志，2011，10（19）：1568-1569.

[23]張毅.臨床醫學碩士研究生培養制度改革帶來的困惑與挑戰[J].醫學教育管理，2015，1（3）：205-210.

[24]李文強，牛敬媛.關于臨床醫學研究生科研能力培養的思考[J].新鄉醫學院學報，2014，31（2）：154-155.

[25]劉瑛.臨床醫學專業學位碩士研究生臨床能力考核評價體系的構建與實踐研究[J].中國衛生事業管理，2014，31（3）：216-218.

[26]李彤.導師對于碩士研究生教學的思考[J].中國病案，2015，16（1）：84-86.

（收稿日期：2018-07-25? 本文編輯：閆? 佩）