免疫組織化學(xué)在肺癌活檢組織分型中的診斷價(jià)值

杜桂清 王秋紅 鄧桂霞 喬婷婷 聶艷絨 馬丹琪 賈芮

[摘要]目的 觀察各種免疫組織化學(xué)抗體在不同肺癌內(nèi)的差異表達(dá)結(jié)果，探討其在各類型肺癌鑒別診斷中的價(jià)值，尋找最經(jīng)濟(jì)有效的免疫組織化學(xué)抗體組合。方法 選取本院2013年10月～2015年5月收治的經(jīng)肺活檢診斷為肺癌的78例患者，通過免疫組織化學(xué)染色，觀察免疫組織化學(xué)抗體在肺癌中的表達(dá)情況。結(jié)果 p63、p40、CK5/6在肺鱗狀細(xì)胞癌中特異性高表達(dá)，Napsin A、CK7在肺腺癌中高表達(dá)，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子（TTF-1）、CgA、Syn、CD56在肺小細(xì)胞癌及神經(jīng)內(nèi)分泌癌中高表達(dá)。結(jié)論 免疫組織化學(xué)抗體的表達(dá)在肺癌分型中起非常關(guān)鍵的作用，合理應(yīng)用免疫組織化學(xué)抗體可以使肺癌的分型更加明確，能夠更好地指導(dǎo)臨床工作。

[關(guān)鍵詞]肺癌;免疫組織化學(xué);抗體

[中圖分類號(hào)] R734.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（c）-0029-03

[Abstract] Objective To observe the differential expression of various immunohistochemical antibodies in different types of lung cancers， to explore their value in the differential diagnosis of various types of lung cancer， and to find the most cost-effective immunohistochemical antibody combination. Methods A total of 78 patients with lung cancer diagnosed by lung biopsy from October 2013 to May 2015 were enrolled in this study. Immunohistochemical staining was performed to observe the expression of immunohistochemical antibodies in lung cancer. Results High expression of p63， p40 and CK5/6 were in lung squamous cell carcinoma， Napsin A and CK7 were in high expression in lung adenocarcinoma， and TTF-1， CgA， Syn and CD56 were in high expression in small cell lung cancer and neuroendocrine carcinoma. Conclusion The expression of immunohistochemical antibodies plays a key role in the typing of lung cancer. Rational application of immunohistochemical antibodies is beneficial for clear lung cancer classification and guidance of clinical work.

[Key words] Lung cancer; Immunohistochemistry; Antibody

肺癌是全世界最常見、發(fā)病率和致死率最高的腫瘤之一，近5年男性的發(fā)病率有下降趨勢，盡管肺癌仍然是男性發(fā)病率多于女性患者，但男女這種差異正在縮小。目前，男女患者的比例為1.5∶1。90%以上的肺癌患者確診時(shí)年齡在40歲以上，也有發(fā)生于年輕人和青少年的病例報(bào)道。肺癌的發(fā)病率和死亡率一直呈明顯上升[1]，肺癌患者發(fā)現(xiàn)時(shí)大多屬于晚期，成為死亡率最高的腫瘤之一，約占癌癥相關(guān)死亡的27%，肺癌患者5年生存率僅約17%[2]。肺癌中又以非小細(xì)胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）占多數(shù)（>85%），大部分NSCLC活檢標(biāo)本經(jīng)HE染色就可以分辨出肺腺癌或肺鱗狀細(xì)胞癌，然而大約25%活檢標(biāo)本由于形態(tài)學(xué)復(fù)雜，病理醫(yī)師無法通過纖維鏡肉眼進(jìn)行形態(tài)學(xué)分類。本研究選取我院收治的78例肺活檢診斷為肺癌的病例，應(yīng)用臨床常規(guī)的免疫組織化學(xué)抗體進(jìn)行肺癌組織標(biāo)記，旨在探討免疫組織化學(xué)染色檢測腫瘤細(xì)胞分子標(biāo)志物技術(shù)在肺活檢組織病理診斷中的意義。

1資料與方法

1.1一般資料

收集北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院病理科2013年10月～2015年5月的78例肺活檢組織，其中CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢27例，支氣管鏡活檢47例，胸腔鏡活檢4例。患者年齡41～82歲，中位年齡為51歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為肺癌;②活檢的小標(biāo)本;③患者未經(jīng)抗腫瘤治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)患者;②合并其他腫瘤或嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。本研究經(jīng)患者知情同意并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本檢查方法及主要試劑? 活檢組織采用常規(guī)10%中性甲醛固定后，經(jīng)脫水、包埋制片，做HE染色及鏡下診斷，全制動(dòng)免疫儀做免疫化學(xué)染色，設(shè)陽及陰性對(duì)照。特異性抗體包括p40、CD56、Napsin A、Syn、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子（TTF-1）、CK5/6、p63、CK7、CgA等，為單克隆抗體，購于北京中杉金橋生物有限公司。

1.2.2免疫組化染色結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)? 陽性定位：細(xì)胞漿包括CK5/6、CK7、CgA、Syn、Napsin A;CD56定位于細(xì)胞膜;p63、p40、TTF-1定位于細(xì)胞核。由兩位病理醫(yī)生對(duì)免疫組化染色結(jié)果進(jìn)行判讀。

2結(jié)果

2.1肺活檢組織肉眼檢查

肺及胸膜活檢組織為不整形的灰白色質(zhì)軟組織，直徑為0.1～0.2 cm;經(jīng)皮肺穿刺活檢組織為整條的灰白色質(zhì)軟組織，長為0.5～1.0 cm，直徑為0.1～0.2 cm。

2.2肺活檢組織病理組織學(xué)形態(tài)

78例肺活檢組織經(jīng)常規(guī)HE染色后，其中20例鏡下形態(tài)典型，通過HE切片直接診斷為肺癌，另58例（72.6%）鏡下形態(tài)為低分化腫瘤，無法通過HE直接診斷，需進(jìn)行免疫組化染色進(jìn)一步明確診斷。

2.3肺活檢的免疫組化分型

58例肺活檢切片經(jīng)免疫組化染色后，染色反應(yīng)一般為全或無現(xiàn)象。本組9種抗體表達(dá)見表1。根據(jù)免疫組化結(jié)果，將Napsin A、CK7或TTF-1陽性者診斷為腺癌，CK5/6、p40或p63陽性者診斷為鱗狀細(xì)胞癌;CgA、Syn和CD56其中至少2種抗體陽性并結(jié)合TTF-1陽性者及KI-67高表達(dá)診斷為小細(xì)胞癌。按上述標(biāo)準(zhǔn)并參照WHO肺癌病理組織學(xué)分類，本組鱗狀細(xì)胞癌22例，腺癌21例，小細(xì)胞癌12例，共計(jì)55例，另外3例免疫組化抗體表達(dá)不能符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，暫不計(jì)入本組中。其中抗體p63、ck5/6、p40、TTF-1、CK7及Napsin A在本組55例明確分型的肺癌中的表達(dá)情況見表2。

3討論

在臨床實(shí)踐中，多數(shù)肺癌可以通過支氣管鏡、肺穿刺及胸膜活檢明確診斷，然而，對(duì)于肺的周圍型腫塊，纖維支氣管鏡無法深入到腫塊部位，同時(shí)，痰液檢查的陽性率又低，很難做出明確診斷，因此，肺腫塊穿刺已成為臨床上不可缺少的檢查手段[3-4]。研究顯示，穿刺組織切片對(duì)肺癌診斷準(zhǔn)確率達(dá)91.0%～94.6%[5]。

肺小細(xì)胞癌是肺癌中惡性度最高的腫瘤，占全部肺癌的15%～20%，形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞卵圓形或小梭形，胞質(zhì)少，裸核狀或燕麥樣，核仁不清。肺活檢鉗取標(biāo)本時(shí)可致組織擠壓，且需要與炎性疾病、低分化鱗狀細(xì)胞癌、低分化腺癌及惡性淋巴瘤等相鑒別。在這種情況下，免疫組織化學(xué)檢查會(huì)有很大幫助，神經(jīng)標(biāo)志物可呈不同程度的陽性，如嗜鉻素、突觸素、CD56等[6]，85%的小細(xì)胞癌TTF-1呈陽性[7]，尤其KI-67（MIB-1），即使擠壓嚴(yán)重，在小細(xì)胞癌也幾乎100%呈陽性。

以前肺癌穿刺小標(biāo)本不需要明確區(qū)分診斷為肺腺癌或鱗狀細(xì)胞癌，兩者治療大致相同。近十年來，肺癌的分子靶向治療需要更精確的病理組織學(xué)分型，如EGFR＼ALK＼ROSI等基因的突變主要發(fā)生在肺腺癌，PD-1單抗Nivolumab只在鱗狀細(xì)胞癌中獲批[8]，因此，組織學(xué)上區(qū)分肺腺癌及鱗狀細(xì)胞癌非常重要。依據(jù)基因突變分子分型的靶向治療已經(jīng)成為非小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一[9]。

在小活檢標(biāo)本中，對(duì)于分化較好的癌，形態(tài)典型，可以依靠HE染色確診，本組實(shí)驗(yàn)中78例標(biāo)本中有20例是通過顯微鏡下HE典型形態(tài)而確診。對(duì)于低分化的惡性腫瘤，單純依靠顯微鏡下HE形態(tài)難以區(qū)分，這時(shí)就需要免疫組化來輔助診斷。本研究結(jié)果顯示，盡管肺癌的主要組織學(xué)類型的免疫表型非常穩(wěn)定且重復(fù)性好，但在這些組織學(xué)類型之間抗原表達(dá)譜有著相當(dāng)大的重疊，原因是只有34%的肺癌是由單一組織學(xué)類型構(gòu)成，因此，合理應(yīng)用免疫組織化學(xué)抗體，能為腫瘤的組織學(xué)分型、來源以及個(gè)體化治療提供幫助[10]。

目前，診斷肺腺癌公認(rèn)的標(biāo)志物為TTF-1和Napsin A，肺鱗狀細(xì)胞癌常見的標(biāo)志物為p40、p63和CK5/6，這也和本研究結(jié)果相符合。TTF-1在正常肺氣道恒定表達(dá)，成為肺上皮性腫瘤最有用的標(biāo)志物之一。有報(bào)道顯示，TTF-1大約在3/4的腺癌和小比例的其他組織學(xué)類型的肺癌表達(dá)。Napsin A是一種天冬氨酸蛋白酶，與表面活性蛋白B的成熟化有關(guān)。在Ⅱ型肺泡上皮和肺泡巨噬細(xì)胞的胞質(zhì)中可以檢測到。文獻(xiàn)報(bào)道Napsin A是肺腺癌的一個(gè)高度敏感的標(biāo)志物（約80%的病例呈陽性），成為TTF-1之外非常特異的腺癌的標(biāo)志物[11]。p63與上皮組織的發(fā)育有關(guān)，幾乎在所有的肺鱗狀細(xì)胞癌中表達(dá)，但在其他類型的肺癌中也有相當(dāng)數(shù)量的病例表達(dá)，包括大部分小細(xì)胞癌。

近年來，一些實(shí)驗(yàn)室將p40用于肺腺癌及鱗狀細(xì)胞癌的鑒別診斷，研究結(jié)果顯示p40對(duì)肺鱗狀細(xì)胞癌具有較高的敏感性及特異性[12-13]。張麗華等[10，14]在一項(xiàng)研究中報(bào)道，15例鱗狀細(xì)胞癌均表達(dá)p40，29例腺癌中僅有1例表達(dá)p40;在同一研究中，24例鱗狀細(xì)胞癌和66腺癌中有13例表達(dá)p63。張麗華等[10，14]的研究報(bào)道，150例腺癌中均不表達(dá)p40，而在27例（18%）腺癌中p63有不同程度的表達(dá)（10%～70%的腫瘤細(xì)胞表達(dá)）。綜上所述，p40在肺鱗狀細(xì)胞癌的鑒別中有較高的特異性，對(duì)低分化肺鱗狀細(xì)胞癌的鑒別存在優(yōu)勢，對(duì)臨床工作中難以鑒別的肺鱗狀細(xì)胞癌和肺腺癌具有較高的實(shí)用價(jià)值。

綜合以上抗體在各組織類型肺癌中的差異性表達(dá)，聯(lián)合應(yīng)用抗體TTF-1、Napsin A、p63和CK5/6對(duì)分化較差、取材較少的肺癌是一組經(jīng)濟(jì)有效的抗體組合。若Napsin A陽性表達(dá)，不管p63的染色結(jié)果如何，最有可能是腺癌，在腺癌中p63有假陽性的結(jié)果;但如果Napsin A陰性而p63陽性，最有可能是鱗狀細(xì)胞癌;若Napsin A、p63雙陰性表達(dá)，90%可能是腺癌[11]。當(dāng)Napsin A、p63雙陰性時(shí)，再聯(lián)合TTF-1，對(duì)排除肺小細(xì)胞癌和非肺原發(fā)腫瘤很有幫助。

肺癌的組織學(xué)分型為腫瘤臨床提供進(jìn)一步基因檢測的依據(jù)，隨著靶向治療發(fā)展，其對(duì)腫瘤的基因突變類型要求越來越精準(zhǔn)，因?yàn)楹刑囟ɑ蚋淖兊姆切〖?xì)胞肺癌對(duì)靶向治療藥物的反應(yīng)有效。亞裔人群中，非小細(xì)胞肺癌基因突變類型主要為EGFR及KRAS突變，尤其在肺腺癌中EGFR及KRAS突變率更高。有1%～3%的患者在TKI治療前即存在T790M，即原發(fā)耐藥，這種情況下需要用新一代的抗耐藥TKI治療[15]。在腺癌，未吸煙的患者中EML4-ALK融合的概率較高。克唑替尼是一種酪氨酸激酶受體抑制劑，靶向分子包括ALK、C-met和RosI，可用于治療間變型淋巴瘤激酶基因重排的非小細(xì)胞肺癌[16]。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Li YL.Pathology[M].8ed.BeiJing：People Medical Publishing House，2013：181-184.

[2]Siegel RL，Miller KD，Jemal A.Cancer statistics，2015[J].CA：A Cancer J Clinicians，2015，65（1）：5-29.

[3]陳秀嬋，楊宇勤.周圍型肺癌穿刺活檢的應(yīng)用價(jià)值與要點(diǎn)研究[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，（27）：5676-5677.

[4]Lee HY，Lee HY，Lee KS，et al.Reliability of small biopsy or cytology for the diagnosis of pulmonary mucinos adenocarcinoma[J].J Clin Pathol，2014，67（7）：587-591.

[5]張慧玲.免疫細(xì)胞化學(xué)與液基薄片結(jié)合在肺穿細(xì)胞學(xué)診斷中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2011，22（5）：12-14.

[6]Matsuki Y，Tanimoto A，Hamada T，et al.Histidine decarboxylase expression as a new sensitive and specific marker for small cell lung carcinoma[J].Mod Pathol，2003，16（1）：72-78.

[7]Sturm N，Rossi G，Lantuejoul S，et al.Expression of thyroid transcription factor-1 in the spectrum of neuroendocrine cell lung proliferation with special interest in carcinoids[J].Hum Pathol，2002，33：175-191.

[8]支修益，石遠(yuǎn)凱，于金明.中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015版）[J].中華腫瘤雜志，2015，37（1）：67-78.

[9]Thomas A，Liu SV，Subramanian DS，et al.Refining the treatment of NSCLC according to histological and molecular subtypes[J].Nat Rev Clin Oncol，2015，12（9）：511-526.

[10]張麗華，王雪晴，王國慶，等.細(xì)胞蠟塊在晚期腺癌診斷和肺腺癌個(gè)體化治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2014，30（2）：166-170.

[11]Bishop JA，Sharma R，Illei PB.Napsin A and thyroid transcription factor-1 expression in carcinomas of the lung，breast，pancreas，colon，kidney，thyroid，and malignant mesothelioma[J].Hum Pathol，2010，41：20-25.

[12]Uramoto H，Yamada S，Hanagiri T.Immunohistochemical staining with deltan p63 is useful for distinguishing the squamous cell component of adenosquamous cell carcinoma of the lung[J].Anticancer Res，2010，30（11）：4717-4720.

[13]Nobre AR，Albergaria A，Schmitt F.p40：a p63 isoform useful for lung cancer diagnosis—a review of the physiological and pathological role of p63[J].Acta Cytol，2013，57（1）：1-8.

[14]Righi L，Graziano P，F(xiàn)ornari A，et al.Immunohistochemical subtyping of non-small cell lung cancer not otherwise specified in fine needle aspiration cytology：a retrospective study of 103 cases with surgical correlati[J].Cancer，2011， 117（15）：3416-3423.

[15]Zhang K，Yuan Q.Current mechanism of acquired resistance to epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors and updated therapy strategies in human non small cell lung cancer[J].J Cancer Res Therapeutics，2016，12（7）：131.

[16]Lin JJ，Riely GJ，Shaw AT.Targeting ALK：precision medicine takes on drug resistance[J].Cancer Discov，2017，7（2）：137-155.

（收稿日期：2018-07-12? 本文編輯：祁海文）