口腔頜面部間隙感染的管理(八)
——麻醉管理策略

邱寶軍 王凌帆 任德龍 王鳳娟 荀澤敏 張浚睿 李云鵬 張惠 孔亮

口腔頜面部間隙感染(maxillofacial space infection, MSI)是頜面部最嚴(yán)重的炎癥之一， 其起病急、發(fā)展快[1]，常危及患者生命安全，是圍術(shù)期麻醉管理具有挑戰(zhàn)性的一類疾病。MSI一旦發(fā)生，若不及時(shí)給予干預(yù)處理，細(xì)菌、病毒等感染源將會(huì)沿著組織及血管進(jìn)一步擴(kuò)散，可能會(huì)導(dǎo)致氣道梗阻、膿毒癥、縱隔膿腫及感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。為了探索更加合理的MSI患者圍術(shù)期麻醉管理方案，本文通過(guò)從術(shù)前麻醉訪視、麻醉誘導(dǎo)及氣道建立、術(shù)中及術(shù)后麻醉管理等方面進(jìn)行綜合探討，期望能對(duì)MSI患者的麻醉管理提供最佳方案。

1 術(shù)前麻醉訪視

1.1 術(shù)前氣道評(píng)估

氣道評(píng)估是MSI患者術(shù)前評(píng)估中的重中之重。麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視時(shí)，應(yīng)對(duì)氣道的急迫性做出評(píng)估，如患者為困難氣道，則進(jìn)一步分為緊急困難氣道和非緊急困難氣道。緊急困難氣道，一般可通過(guò)患者的臨床癥狀、體癥做出初步的判斷：患者主訴呼吸困難、喘不上氣、需要側(cè)躺或端坐體位維持呼吸；或觀察到三凹征、喘鳴、發(fā)音困難、吞咽困難等[4]；或頜面頸部的X線、超聲、CT提示氣道壓迫顯著時(shí)，均提示氣道壓迫程度比較嚴(yán)重，需要盡快實(shí)施膿腫切開(kāi)引流手術(shù)或預(yù)防性清醒氣管插管或氣管切開(kāi)。產(chǎn)氣莢膜桿菌引起的MSI，可在短的時(shí)間內(nèi)引起氣道梗阻[5]，需格外警惕。CT檢查能夠直觀地觀測(cè)到咽后、會(huì)厭及頸部的腫脹情況，更準(zhǔn)確地評(píng)估出氣道受壓、移位情況[1，4]，可作為MSI患者氣道評(píng)估的首選影像學(xué)氣道評(píng)估方法。

1.2 心腦血管系統(tǒng)評(píng)估

術(shù)前合并心腦血管疾病的患者，麻醉訪視時(shí)均應(yīng)進(jìn)行圍術(shù)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于有心腦血管疾病或心腦血管疾病危險(xiǎn)因素的MSI患者，首先應(yīng)評(píng)估手術(shù)的急迫性。若病情緊急，明確圍術(shù)期麻醉管理的危險(xiǎn)因素，在合理的監(jiān)測(cè)下實(shí)施手術(shù)。若病情允許進(jìn)一步完善術(shù)前檢查，應(yīng)完善心臟超聲檢查。不穩(wěn)定冠脈綜合征、心力衰竭失代償期、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重瓣膜疾病等會(huì)明顯影響心臟事件的發(fā)生率，代謝當(dāng)量<4是圍術(shù)期心血管事件的重要危險(xiǎn)因素。

1.3 呼吸系統(tǒng)評(píng)估

MSI本身存在壓迫、阻塞呼吸道，導(dǎo)致通氣功能障礙、出現(xiàn)低氧血癥的可能性，甚至有部分患者合并心血管一呼吸功能障礙、酸堿平衡紊亂等癥[7]。對(duì)于合并呼吸系統(tǒng)疾病的MSI患者，術(shù)前應(yīng)行動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查。動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢蕴峁┗颊咄狻⒀鹾辖M織灌注及酸堿平衡狀態(tài)的信息，幫助評(píng)估患者通氣、攜氧狀態(tài)和肺內(nèi)分流情況[8]。當(dāng)患者存在嚴(yán)重的酸中毒、堿中毒或呼吸衰竭時(shí)，應(yīng)在術(shù)前開(kāi)始糾正。

1.4 內(nèi)分泌系統(tǒng)評(píng)估

糖尿病是MSI患者常見(jiàn)內(nèi)分泌系統(tǒng)并存疾病[9]。糖尿病患者機(jī)體免疫能力降低，更容易并發(fā)頜面部間隙感染。麻醉醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到外科手術(shù)刺激可能會(huì)使血糖進(jìn)一步升高[7]，發(fā)生術(shù)中難以控制的高血糖。對(duì)于血糖過(guò)高的MSI患者，圍術(shù)期還應(yīng)警惕糖尿病酮癥酸中毒及昏迷的發(fā)生。并存高血糖的MSI患者，短時(shí)間內(nèi)將血糖控制在正常范圍內(nèi)不甚合理，將目標(biāo)血糖值控制在7.8～10.0 mmol/L相對(duì)比較合適[7]。此外，血糖控制不佳的患者，術(shù)前評(píng)估時(shí)還應(yīng)綜合考慮感染性休克、低鉀血癥和酮癥酸中毒對(duì)患者的威脅，上述提及的并存癥狀的潛在風(fēng)險(xiǎn)往往大于間隙感染本身[7，10]。

除了上述系統(tǒng)評(píng)估外，膿毒癥是頜面部間隙感染患者評(píng)估的重中之重。膿毒癥患者早期往往缺乏特異性臨床指征和診斷指標(biāo)，留給麻醉醫(yī)生術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備的時(shí)間窗較窄。術(shù)前應(yīng)對(duì)感染來(lái)源、呼吸與氧合、循環(huán)和組織灌注狀態(tài)、是否存在肺損傷以及腎臟、肝臟等重要器官是否受損等進(jìn)行快速評(píng)估[6]。一旦患者被診斷或高度懷疑為膿毒癥，應(yīng)積極地進(jìn)行干預(yù)治療，包括液體治療、抗生素使用、循環(huán)和組織灌注監(jiān)測(cè)及血管活性藥物的準(zhǔn)備和應(yīng)用[6]。

2 麻醉誘導(dǎo)及術(shù)中管理

2.1 麻醉方式的選擇

MSI的麻醉方式主要包括3 種：局麻、全麻常規(guī)誘導(dǎo)后的氣管插管及清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉氣管插管。感染侵犯范圍較大，累及多間隙或感染灶位于頜下、口底及咽喉處而無(wú)法實(shí)施局麻手術(shù)時(shí)，應(yīng)選擇全身麻醉下的外科手術(shù)。氣道正常者，選擇全麻常規(guī)誘導(dǎo)后的氣管插管。當(dāng)評(píng)估患者有困難插管或麻醉誘導(dǎo)后存在面罩通氣困難的患者，應(yīng)選擇清醒鎮(zhèn)靜表面麻醉下的氣管插管或氣管切開(kāi)控制氣道方案。

2.2 全麻誘導(dǎo)及氣道建立

①正常氣道的麻醉誘導(dǎo)及氣道建立。氣道評(píng)估正?；颊撸ㄗh選擇全麻常規(guī)誘導(dǎo)后的氣管插管方案。對(duì)于循環(huán)脆弱的老年人或已經(jīng)存在休克癥狀的患者，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)選擇對(duì)循環(huán)抑制較輕的鎮(zhèn)靜藥物，如依托咪酯[11]。針對(duì)肝腎功能脆弱的患者，肌松劑應(yīng)選擇不經(jīng)過(guò)肝腎代謝的藥物，如順式阿曲庫(kù)銨。如果給予丙泊酚，應(yīng)小劑量、緩慢、多次靜脈推注，以睫毛反射消失或麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)達(dá)到插管鎮(zhèn)靜深度做為誘導(dǎo)的較合理劑量；給藥過(guò)程中，任何時(shí)刻循環(huán)發(fā)生急劇變化，應(yīng)暫停給予丙泊酚，經(jīng)過(guò)補(bǔ)液、給予血管活性藥物，待循環(huán)穩(wěn)定后再繼續(xù)給予直至達(dá)到滿意插管條件；應(yīng)慎用即刻實(shí)施氣管插管以刺激循環(huán)的做法[11]。

②已預(yù)料困難氣道的麻醉誘導(dǎo)及氣道建立。已評(píng)估為困難氣管插管或預(yù)計(jì)麻醉誘導(dǎo)后可能出現(xiàn)困難通氣的患者，建議選擇清醒鎮(zhèn)靜下纖維支氣管鏡或者可視軟性喉鏡插管。可供參考方案為：靜脈注射咪達(dá)唑侖1～2 mg，復(fù)合芬太尼0.05～0.1 mg，然后行口腔及鼻咽喉部的丁卡因或利多卡因表面麻醉(2%利多卡因60 mg)，再給予環(huán)甲膜穿刺表面麻醉(2%利多卡因20～40 mg)[12]，約5～10 min后即可實(shí)施可視插管設(shè)備引導(dǎo)下的清醒氣管插管技術(shù)，我院推薦使用便攜性、操作性更好的可視軟性喉鏡進(jìn)行經(jīng)鼻清醒氣管插管。此外，臨床實(shí)踐證明：患者術(shù)前20～30 min給予霧化吸入表面麻醉(利多卡因100 mg+地塞米松10 mg)，及入室后給予10～15 min的右美托咪定負(fù)荷劑量(1 μg/kg)，可以達(dá)到更好的清醒插管條件[12]。

③未預(yù)料困難氣道的麻醉管理。若常規(guī)誘導(dǎo)后出現(xiàn)未預(yù)料氣管插管困難，推薦直接采用可視喉鏡與纖維支氣管鏡或可視軟性喉鏡的聯(lián)合氣管插管方案。臨床實(shí)踐證明：聯(lián)合氣管插管方案，往往能夠成功地解決非常棘手的困難氣管插管[13]。需要注意的是：對(duì)可視喉鏡和可視軟性喉鏡使用不熟練的醫(yī)生，建議繼續(xù)維持面罩通氣，待患者自主呼吸恢復(fù)再行清醒氣管插管或請(qǐng)外科醫(yī)生盡快建立外科氣道，如氣管切開(kāi)。

④麻醉誘導(dǎo)及氣道管理注意事項(xiàng)：MSI患者無(wú)論是清醒氣管插管還是全麻常規(guī)誘導(dǎo)后氣管插管，麻醉前均應(yīng)給予充分的預(yù)充氧合。預(yù)充氧合可以使安全無(wú)呼吸時(shí)間(SpO2≥90%的呼吸暫停時(shí)間)延長(zhǎng)至8 min[14]。若面罩通氣或氣管插管過(guò)程中，出現(xiàn)無(wú)法通氣的緊急情況時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行緊急無(wú)創(chuàng)的工具及方法嘗試通氣，若仍無(wú)法解決通氣問(wèn)題時(shí)，應(yīng)果斷的選擇緊急有創(chuàng)工具與方法[14]。

⑤術(shù)前存在低血容量休克或感染性休克或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在保障氣道安全的前提下，應(yīng)先補(bǔ)充適量的血容量或待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再行麻醉誘導(dǎo)。臨床搶救實(shí)踐告誡我們：當(dāng)患者出現(xiàn)無(wú)法通氣或無(wú)法氣管插管、氣管切開(kāi)的氣道危象時(shí)，使用注射器進(jìn)行膿腫穿刺抽吸減壓或局麻下行局部膿腫切開(kāi)引流減壓，可以在很大程度上減輕氣道梗阻嚴(yán)重程度，為后續(xù)搶救處理贏得寶貴時(shí)間。

2.3 麻醉監(jiān)測(cè)

MSI患者在麻醉期間，通氣、氧合、循環(huán)狀態(tài)等均應(yīng)得到實(shí)時(shí)、連續(xù)的監(jiān)測(cè)。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖、脈搏血氧飽和度、無(wú)創(chuàng)血壓、體溫、呼氣末二氧化碳等5 項(xiàng)監(jiān)測(cè)。術(shù)前合并心臟疾病而血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或存在休克的患者，應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，以利于麻醉醫(yī)生對(duì)病情變化的判斷及臨床治療方案的選擇。

血?dú)夥治瞿軌蛱峁┗颊叩难鹾?、酸堿平衡及組織灌注的信息，幫助麻醉醫(yī)生評(píng)估患者的通氣、攜氧狀態(tài)及肺內(nèi)分流情況，評(píng)估休克對(duì)治療的反應(yīng)和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的效果[8]。當(dāng)血?dú)夥治鼋Y(jié)果異常時(shí)，應(yīng)對(duì)氣道管理、液體治療或其他相關(guān)治療方案做出及時(shí)相應(yīng)地調(diào)整。

由于外科手術(shù)會(huì)使患者發(fā)生應(yīng)激性血糖升高，對(duì)于術(shù)前血糖控制不佳的糖尿病的患者，建議術(shù)中每30 min監(jiān)測(cè)1 次血糖變化。

MSI手術(shù)操作主要在頜骨、頜下、口底、咽旁及頸部進(jìn)行，而這些手術(shù)探查部位有著廣泛的迷走神經(jīng)、三叉神經(jīng)或其發(fā)出的神經(jīng)末梢分布[12，15]。對(duì)間隙感染患者進(jìn)行氣管插管及手術(shù)探查時(shí)，麻醉醫(yī)生應(yīng)密切關(guān)注患者生命體征的變化，謹(jǐn)防三叉神經(jīng)-心臟反射及迷走神經(jīng)反射的發(fā)生。

3 術(shù)后麻醉管理

3.1 術(shù)后氣道管理

術(shù)后氣道管理主要有：拔管、留置氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)。術(shù)前存在困難氣道、術(shù)中氣道惡化、合并呼吸功能受損、循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定等拔管危險(xiǎn)因素，拔管后常需再次插管且再次氣管插管困難時(shí)[16]，應(yīng)留置氣管導(dǎo)管。待咽喉部腫脹消失后擇期拔管，拔管時(shí)建議使用氣道交換導(dǎo)管拔管技術(shù)。對(duì)于已行氣管切開(kāi)的患者，蘇醒后留置氣管切開(kāi)套管返回病房。

3.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛管理

鎮(zhèn)痛方案的選擇，應(yīng)疼痛評(píng)估后選擇個(gè)體化的多模式鎮(zhèn)痛方案。推薦局麻聯(lián)合非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，如氟比洛芬酯、特耐等。單次鎮(zhèn)痛作用欠佳時(shí)，可增加使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后惡心、嘔吐的防治，可單用或聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的防治惡心、嘔吐藥物。

3.3 術(shù)后監(jiān)測(cè)及關(guān)注點(diǎn)

MSI患者恢復(fù)期，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)或關(guān)注：①意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反應(yīng)；②氣道是否通暢、通氣量、呼吸頻率、給氧情況及脈搏血氧飽和度；③血壓、心率及心電圖是否正常；④動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和評(píng)估患者容量狀態(tài)，進(jìn)行個(gè)體化液體治療；⑤并存糖尿病、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂的患者，應(yīng)增加血糖、離子及血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)；⑥合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病的患者，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室專家進(jìn)行會(huì)診。

4 總 結(jié)

MSI患者圍術(shù)期管理的關(guān)鍵在于充分的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備、完善而靈活的方案以及麻醉醫(yī)生、口腔頜面外科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)理人員三方之間的密切合作。目前，尚沒(méi)有一種適用所有MSI患者的完美麻醉管理方案，麻醉醫(yī)生應(yīng)依據(jù)患者具體的氣道、血流動(dòng)力學(xué)、并存疾病情況及醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，選擇合適的麻醉管理方案(圖1)，最大限度減少圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡率的發(fā)生。

圖1 MSI患者麻醉管理要點(diǎn)及建議