負壓封閉引流VSD技術在口底多間隙感染中的臨床應用

張兆弢 王悅 張風河

1. 455000, 安陽地區醫院口腔頜面外科;2. 山東大學口腔醫院口腔頜面外科·山東省口腔生物醫學重點實驗室

口底多間隙感染(cellulitis of the floor of the mouth)主要累及雙側頜下、頦下及舌下間隙，該病一般起病急，發展快，治療不及時容易引起縱隔及肺部感染、呼吸道阻塞甚至死亡等嚴重并發癥[1]。本文主要探討負壓封閉引流(vacuum sealing drainage， VSD)技術在治療口底多間隙感染中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015-06～2017-09鄭州大學口腔外科36 例口底多間隙感染患者資料，男24 例(占66.67%)，女12 例(占33.23%)，依據收集資料分2 組：傳統組：17例(男11例，女6例)，年齡(61.32±12.96)歲，入院前發病天數(14.94±4.47)天，累積間隙(4.01±1.03)，術前WBC(17.83±4.83)；VSD組： 19 例(男13 例，女6 例)，年齡(63.03±12.65)，入院前發病天數(14.08±3.71) d，累積間隙(4.21±1.53)，術前WBC(18.83±3.83)。

1.2 納入標準

①各種原因引起的頜面部口底多間隙感染；②頜面CT檢查顯示多間隙膿腫形成患者；③感染誘發或加重基礎性疾病患者(如電解質紊亂，心腎功能不全)④病程中出現膿毒血癥、菌血癥、感染性休克等嚴重并發癥患者。

1.3 排除標準

①臨床資料不完整患者；②嚴重糖尿病伴有嚴重腎功能損壞者。

1.4 方法

1.4.1 治療方案 確定感染間隙膿液形成，全麻或局麻下切開引流。①傳統組：切開清創后放置橡皮引流條或橡膠管引流，每隔6～8 h沖洗換藥，更換無菌敷料，待引流無明顯液滲出液后，改成每天一次沖洗換藥；②VSD組：清創處理后于膿腔內植入VSD，根據膿腔大小、不同方向放置1 個或2 個VSD頭。

1.4.2 VSD使用方法 根據膿腔的大小、個數， 修剪VSD高分子聚乙烯醇泡沫材料，植入1或2個VSD。放置VSD標準：①清創徹底，避免遺留過多壞死組織堵塞引流；②達到膿腔最底部。表面覆蓋生物半透膜，連接負壓引流器建立有效引流，持續給予0.016～0.02 MPa負壓[2]吸引，每隔10～15 min鹽水沖洗， 6～7 d更換VSD(嚴重患者需要2 次或多次更換)。待患者全身感染癥狀消失、局部無膿液及壞死物質滲出后，局麻下去除VSD，改為顱頜繃帶加壓包扎。

1.5 觀察標準

術后2 組給予營養、對癥、抗菌治療，期間根據膿液培養更換敏感藥物。測定術前1 d、 術后1 d、 術后3 d WBC指數；住院天數；有無肺部及縱隔感染。

1.6 統計學方法

2 結 果

依據頜面部CT結果，主要為頜下間隙感染、咬肌間隙感染、口底間隙感染27 例，主要合并頜下間隙感染、翼下頜間隙、咽旁間隙感染9 例。 34 例膿液陽性， 2 例陰性，主要葡萄球菌16 例和鏈球菌20 例。 傳統組與VSD組術前、術后1 d、術后3 dWBC數據比較差異有統計學意義(P>0.05)(表1)； 2 組住院天數比較差異有統計學意義(P<0.05)(表2)； 傳統組有2 例鏈球菌感染患者術后出現縱隔感染轉入ICU， 與胸外科聯合治療， 30 d治愈出院；VSD組未出現縱隔感染患者(表2)。

表1 2 組多間隙感染患者住院期間WBC水平

注： 方差分析，F=4.13,P=0.04

表2 2 組多間隙感染住院天數及有無肺部縱隔感染

注： 獨立樣本t檢驗，F=-4.23,P=0.01

3 典型病例

患者李某， 男， 59 歲， 2017-07-15以“右側頜面部腫脹1 月加重3 d”為主訴，診斷“右側頜面部多間隙感染”入院。病史： 1 月前右側下頜后牙痛引起右側面部腫脹，口服抗生素7 d腫脹消退。 7 d前右側面部再次腫大，于當地門診靜滴抗生素(具體藥物不詳)治療4 d，腫脹無明改善， 3 d前腫脹明顯伴有劇烈疼痛。患者患有糖尿病10 年， 無其他系統性疾病。查：右側頰部、頜下區、腮腺區及口底彌漫腫脹，觸壓疼痛明顯，皮膚色澤發紅、溫度高，張口度1 cm。CT顯示：感染累及右側咬肌間隙、舌下間隙、右側頜下間隙、咽旁間隙，頸部累及甲狀軟骨區。血常規：白細胞：19.12×10-9/L、中性粒細胞89.4%；體溫： 38.9 ℃、血糖：10.2 mol/L。患者于7 月16 日全麻下行“頜下區頸部切開引流+VSD 植入術”。術后敏感菌藥物治療， 7 月23 日取出VSD，改用橡膠管引流配合顱頜繃帶加壓包扎2 d， 第3 天無滲出，抽出橡膠管，觀察3 d后出院(圖1～5)。

4 討 論

VSD技術是Fleischmann創立[3]。該技術普遍為臨床外科遇到的急、慢性軟組織缺損及感染創面的治療模式[4]。其優點有： ①引導高負壓均勻達到引流區的每一點，使引流區形成“零積聚”; ②有效防止外部環境污染和交叉感染[5]; 引流區與外界隔絕，創面能夠獲得清潔的環境，傷口的總感染率降為2.6%，非閉合性敷料的感染率可達7.1%[6]； ③進行自溶性清創口[7]，高負壓可降低組織間壓力，促使機體纖溶蛋白激活物及其他酶的釋放，形成加快纖維蛋白溶解的環境； ④加速慢性創面的愈合[8]，保護創面細胞表達的膠原成分，控制膠原的降解及膠原蛋白的喪失，增強膠原組織的生長，促進毛細血管生成及肉芽組織生長。VSD材料還可以控制核因子KB抑制蛋白(ikba)磷酸化及相關粘附分子的表達不足減弱組織炎癥反應[9]等。

圖1 感染患者 圖2 切開引流 圖3 植入VSD

圖4 半透膜互相粘接形成封閉環境

圖5 VSD各件鏈接好等待持續負壓引流，并定時沖洗

頜面部多間隙感染組織間隙深在、復雜，一般歸類于慢性難愈性傷口。通過36 例患者臨床治療效果分析發現，在減少患者住院天數、病情緩解效率、控制感染肺部縱隔轉移以及減輕患者痛苦等方面VSD技術有明顯優勢。特別是腐敗壞死菌感染者每天形成大量稀薄膿性分泌物，VSD技術能及時清除引流區內滲出物和壞死組織，有效地防止了污染物的間隙滲透，使創面能夠很快地獲得清潔的環境。同時，VSD應用避免了頻繁換藥給造成的患者的恐懼疼痛心理，增強患者積極配合意識，更好地促進愈合速度。總之，VSD技術在快速控制炎癥，穩定病情有較大優勢。