左下頜第一磨牙遠(yuǎn)中VIII型根管1 例

辛秉昌 孫德剛 張倩妮 秦玲 王萬春

1. 266001， 青島市口腔醫(yī)院牙體牙髓科； 2. 青島市市立醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心

充分認(rèn)識根管系統(tǒng)是根管治療成功的前提，但由于遺傳、發(fā)育等多方面因素，牙根管呈現(xiàn)多樣性的變化。下頜第一磨牙一般為近中雙根管，遠(yuǎn)中1～2 個根管，其根管系統(tǒng)變異的報道多見于近中3根管，而遠(yuǎn)中3根管較罕見。本文報告1例左下頜第一磨牙遠(yuǎn)中3根管(Vertucci VIII型， 3-3)，臨床上利用根管顯微鏡結(jié)合錐形束CT(CBCT)協(xié)助診斷并成功治療。

1 資料與方法

1.1 基本資料

患者女，28 歲，漢族。因“左下后牙反復(fù)疼痛1 年半”到青島市口腔醫(yī)院就診。檢查： 36近中面齲壞露髓，探痛(-)，叩痛(±)，冷熱測試無反應(yīng)，無明顯松動。X線片示： 36近中面深齲洞影像達(dá)髓腔，根尖周透射影像(圖1A)。診斷： 36慢性根尖周炎。治療計劃： 36根管治療后全冠或高嵌體修復(fù)。

1.2 根管的發(fā)現(xiàn)與定位

1.3 治療過程

8號C+ 銼預(yù)彎，在EDTA凝膠輔助下擴(kuò)通36的DL根管，測工作長度為18 mm， M-two鎳鈦器械預(yù)備DL根管(圖2B)， 5 個根管內(nèi)均置氫氧化鈣糊劑，暫封。 1 周后復(fù)診無不適， 36去原封，無異味，試尖(圖1B)，超聲蕩洗，AH-plus糊劑(Dentsply公司，瑞士)+ 連續(xù)波熱牙膠(SybroEndo，卡瓦公司，德國)根充，暫封，術(shù)后X線片示根充良好(圖1C)。觀察2 周后無不適， 36椅旁CAD/CAM高嵌體修復(fù)。 6 個月后復(fù)查，無不適， X線片示36根尖周透射影像明顯減小(圖1D)。

A: 術(shù)前片； B: 術(shù)中試尖片(平行投照)； C: 術(shù)后片(近中向遠(yuǎn)中偏移30°投照)； D: 術(shù)后6 個月復(fù)查片(近中向遠(yuǎn)中偏移30°投照)

A: 細(xì)小的DL根管口； B: 根備后的根管口

A: 根上1/3； B: 根中1/3； C: 根尖1/3

2 討 論

充分認(rèn)識根管系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)是根管治療術(shù)成功的首要條件。術(shù)前和術(shù)中要結(jié)合臨床資料和X線影像資料，對根管系統(tǒng)進(jìn)行認(rèn)真謹(jǐn)慎的分析、評估和探查。同時，要廣泛閱讀，既要掌握根管分布的一般規(guī)律，也要了解各種變異情況。下頜磨牙由于發(fā)育過程歷經(jīng)胚胎期和出生早期，發(fā)生變異的情況更多。有學(xué)者進(jìn)行系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)， 下頜第一磨牙近中3根管的發(fā)生率為1%～15%[1-2]；遠(yuǎn)中3 根管更為少見，為0.2%～3%[3]。下頜第一磨牙遠(yuǎn)中3根管的發(fā)生率很低，在根管治療時，醫(yī)生要防止受思維定勢的影響，在預(yù)判根管數(shù)目時要仔細(xì)，不要忽略對額外根管的探查，造成根管遺漏，治療失敗。近年來，根管顯微鏡和CBCT在臨床工作中逐步普及，使術(shù)前和術(shù)中的判斷可以更為準(zhǔn)確和可靠。本病例額外根管的發(fā)現(xiàn)和成功治療就是結(jié)合應(yīng)用這些新技術(shù)的結(jié)果。

根管顯微鏡可為術(shù)區(qū)提供適宜的放大倍數(shù)和良好的照明，使術(shù)者能夠清晰地辨認(rèn)髓腔及根管的細(xì)微結(jié)構(gòu)[4]。本病例36術(shù)前X線根尖片顯示遠(yuǎn)中根管上段影像清晰、中段根管分叉影像、下段根管影像模糊，提示遠(yuǎn)中多根管。初診時探及近、遠(yuǎn)中各2 個根管口并進(jìn)行根管預(yù)備，復(fù)診時再次探查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)中2 個根管口距離較近，位于髓室底遠(yuǎn)中的中間及頰側(cè)，位置異常，在根管顯微鏡下觀察，發(fā)現(xiàn)髓室底的遠(yuǎn)中舌側(cè)有一發(fā)育溝，磨除周圍牙本質(zhì)領(lǐng)及鈣化物，探及細(xì)小的遠(yuǎn)中第3根管(圖2A)，并拍攝CBCT進(jìn)一步確認(rèn)根管數(shù)目和走向。

CBCT能夠準(zhǔn)確反映牙根及根管的三維結(jié)構(gòu)，具有分辨率高、輻射小、掃描時間短等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。本病例通過CBCT掃描，并結(jié)合Mimics三維重建軟件再現(xiàn)36牙根和根管系統(tǒng)的三維立體結(jié)構(gòu)，清晰地顯示其遠(yuǎn)中為單一牙根，有3 個獨(dú)立根管(圖4)。本病例的DB和MD根管距離較近，位于遠(yuǎn)中根的偏頰側(cè)；DL根管較為彎曲，位于遠(yuǎn)中根的偏舌側(cè)，與DB和MD根管形成較大分叉(圖4B)，類似于下頜第一磨牙存在遠(yuǎn)舌根時的根管走向。本病例36的根管分布與Chandra等[7]和盧冠凡等[8]病例報道中的CT根管影像極為相似。周雯等[9]報道了1例下頜第一磨牙遠(yuǎn)中根管呈3-2型的病例，其DB和MD根管融合，DL根管獨(dú)立。因此，這種下頜第一磨牙DB和MD根管緊鄰或融合、DL根管獨(dú)立且叉向舌側(cè)的根管系統(tǒng)可能是一種特殊的變異類型。

A: 頰面觀； B: 遠(yuǎn)中面

下頜第一磨牙根管變異時其根管口可能較為隱蔽，臨床治療中應(yīng)揭全髓室頂，充分暴露髓室底，在顯微鏡下仔細(xì)探查，可通過紅色點(diǎn)隙(活髓)或黑色點(diǎn)隙(死髓)對根管口進(jìn)行定位，也可使用香檳試驗、光纖透照及亞甲藍(lán)染色等方法輔助定位。另外，本病例36牙髓壞死有異味，經(jīng)過初診時的根管預(yù)備和根管消毒，復(fù)診時仍有輕度異味，進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)額外根管。因此，在根管治療時遇到類似情況應(yīng)警惕異味是否來源于遺漏根管內(nèi)的腐敗壞死物質(zhì)。

(致謝：感謝北京大學(xué)口腔醫(yī)院高學(xué)軍教授對本病例報告的指導(dǎo)!)