富血小板纖維蛋白聯合珊瑚骨粉促進前牙美學區(qū)拔牙位點的保存

王立坤 鐘志華

目前，因外傷或者炎癥等原因所致前牙美學區(qū)牙齒缺失患者臨床并不少見，影響患者美觀。牙齒種植為美學區(qū)前牙缺失的最佳修復方法，但隨著臨床研究深入，拔牙后牙槽嵴改建較為活躍，常表現為牙槽骨密度降低及寬度減少，影響種植手術成功率。且相關文獻[1-2]報道，患者拔牙后的前12 個月愈合期中，牙槽嵴寬度可降低50%，而骨壁高度的下降可增加種植體植入時骨缺損發(fā)生幾率，增加手術難度，且有可能引起牙齦乳頭退縮，影響手術修復效果。因此，阻斷及將其牙槽嵴吸收對維持美學區(qū)美觀具有重要價值。臨床提出“位點保存”理念，最大限度降低牙槽嵴吸收，以便為后期種植修復提供足夠骨量及良好骨質條件[3]。珊瑚骨粉及富血小板纖維蛋白分別應用于前牙美學區(qū)拔牙位點均見相關文獻報道，但兩者聯合應用較少見于報道，兩者聯合應用其效果如何尚未明確，本研究旨在觀察兩者聯合效果，探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院于2012-06～2015-06收治的因外傷或者炎癥等原因所致美學區(qū)需拔牙患者60 例(60牙)入選本研究，均符合拔牙適應癥，按照數字隨機法分為2 組，每組30 例。經分析， 2 組患者一般臨床資料比較差異均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

Tab 1 General data of the 2 groups [ n=30]

注：P>0.05， 2 組一般資料比較差異無統計學意義

1.2 病例納入標準

①患者年齡≥20 歲； ②均符合拔牙指證； ③患者臨床資料如牙槽骨影像資料完整； ④均簽署知情同意，且符合倫理委員會基本要求。

1.3 病例排除標準

①患者年齡<20 歲； ②合并腫瘤、嚴重心臟疾病及肝腎功能疾病等均排除； ③無后期種植手術適應癥者均排除； ④未簽署知情同意。

1.4 方法

1.4.1 入院后處理 60 例患者入院后行常規(guī)全身檢查及局部情況檢查，并逐步完善血常規(guī)、凝血四項及肝腎功能等檢查。確定患牙位置，并行根尖X線片等。

1.4.2 富血小板纖維蛋白膜制備 2 組患者均于術前5 min采集靜脈血9 ml×2，并置于無抗凝劑的真空采血管中，3 min內離心，設置離心機參數： 2 700 r/min，時間12 min。 離心后可觀察到血液分為3 層，取中間層凝膠樣物質即為富血小板纖維蛋白膜凝膠，將其置于工具盒中壓制10 s，排除多余血清則可得富血小板纖維蛋白膜。

1.4.3 拔牙及處理 2 組患者均于術前給予復方氯己定含漱液含漱5 min后突出，反復3 次，再有醫(yī)護人員采取2%碘伏棉消毒口腔及面部中下區(qū)域，鋪設無菌巾。術者于術區(qū)給予利多卡因局部麻醉，注意回抽，勿入血管，麻醉后術者采取微創(chuàng)拔牙刀行患牙拔出，再行清理、消毒。

1.4.4 對照組 30 例患者拔牙、清理完畢后于牙槽窩內填充富血小板纖維蛋白膜，可見富血小板纖維蛋白膜充滿拔牙窩后則縫合固定創(chuàng)口。

1.4.5 觀察組 30 例患者清理牙槽窩后植入珊瑚骨粉再覆蓋富血小板纖維蛋白膜，清理完畢拔牙窩后植入珊瑚骨粉，再覆蓋富血小板纖維蛋白膜，縫合、固定創(chuàng)口。

1.4.6 術后處理 2 組患者均術后24～48 h內冷敷，且同時給予抗菌治療；術后3 d含漱氯己定含漱劑，且復查創(chuàng)口，給予甲硝唑氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)口。

1.5 觀察指標

①比較兩組患者術后3 個月與術前牙間乳頭高度差，均于術前、術后3 個月行種植手術期間制備口腔模型，測定牙間近中、遠中、唇舌向寬度差值進行比較，均測量3 次取平均值，其中ΔdH=ΔH拔牙前-ΔH術后3 個月。②比較2 組患者術前術后3 個月牙槽骨嵴高度， 2 組患者均于拔牙前及位點保存3 個月后行頜骨曲面斷層片拍攝，以兩鄰牙冠狀邊緣連線為標線，測定其于近中、遠中及中央骨嵴高度垂直距離。③比較2 組患者位點保存3 個月組織切片相關指標，均于位點保存3 個月行種植手術過程中，使用換骨鉆取少量骨塊，將其置于10%福爾馬林液中，脫鈣、包埋及切片、HE染色后觀察：①骨面積：拍攝圖片，應用ImageJ軟件計算骨面積、移植材料及結締組織等面積，均重復測量3 次取平均值； ②新骨數量；③新骨質量。

1.6 評判標準

1.6.1 新骨數量評估 標準采取Brownfield設定的分級方法進行骨等級評分，其中：① 0 級: 評分0 分，未見新骨形成；② 1 級: 評分1 分，僅可見少量新骨形成；③ 2 級: 評分2 分，可見適量新骨形成；④ 3 級: 評分3 分， 大量新骨形成；⑤ 4 級: 評分4 分，可見基本均是新骨[4]。

1.6.2 新骨質量評估 根據Lekholm Zarb分類標準進行：①失敗: 評分0 分，位點可見感染； ②差: 評分1 分，可見IV類骨； ③中: 評分2 分，III類骨； ④良: 評分3 分，基本為I、II類骨[5]。

1.7 據數據分析

2 結 果

2.1 2 組患者術前術后3 個月牙間乳頭高度差比較

經分析，觀察組ΔdH近中、ΔdH遠中、ΔdH唇舌向寬度均低于對照組(均P<0.05)(表2)。

2.2 2 組患者術前術后3個月牙槽骨嵴高度比較

經分析，觀察組ΔH近中骨嵴、ΔH遠中骨嵴、ΔH中央骨高度均低于對照組(均P<0.05)(圖1, 表3)。

2.3 2 組組織學相關指標比較

2.3.1 2 組骨面積比較 經分析，觀察組新生骨、殘留百分比及結締組織面積比例均顯著高于對照組，且觀察組殘留百分比低于對照組(P<0.05， 表4)可見大量粗壯膠原纖維結構排列成板層狀，近似于骨組織(圖2A)；圖2B為觀察組，可見活躍骨小梁(圖2B， 表4)。

2.3.2 2 組新骨數量評分比較 經分析，觀察組新骨數量評分平均為(2.68±0.63)， 顯著低于對照組(1.74±0.56)(P<0.05)(表5)。

組 別ΔdH近中ΔdH遠中ΔdH唇舌向寬度觀察組0.26±0.05①0.27±0.06①0.33±0.07①對照組0.37±0.060.41±0.080.45±0.08

注：①P<0.05，與對照組比較差異具有統計學意義

圖1 牙槽脊高度

圖2 組織學觀察 (HE, ×40)

Fig 2 Histological examination (HE, ×40)

Tab 3 Comparison of the alveolar crest height difference before and 3 months after surgery between the 2 groups n=30)

注：①P<0.05，與對照組比較差異具有統計學意義

2.3.3 2 組新骨質量評分比較 經分析，觀察組新骨質量評分平均為(2.01±0.52)，顯著低于對照組(2.69±0.74)，差異具有統計學意義(P<0.05)(表6)。

Tab 4 Comparison of bone area between the 2 groups n=30, %)

注： ①P<0.05，與對照組比較差異具有統計學意義

表5 2 組新骨數量評分比較 [n=30,n(%)]

Tab 5 Comparison of new bone score between the 2 groups [n=30, n(%)]

注： ①P<0.05， 與對照組比較差異具有統計學意義

表6 2 組新骨質量評分比較 [n=30,n(%)]

Tab 6 Comparison of new bone quality score between the 2 groups [n=30, n (%)]

注： ①P<0.05，與對照組比較差異具有統計學意義

3 討 論

臨床上常見患者因炎癥或者感染、腫瘤等所致牙體折裂而需拔除，此類患者常需行后期種植術修復。而義齒種植術不僅可彌補牙齒缺失所致功能缺失，還具有美學效果，尤其對于前牙美學區(qū)牙齒缺失患者更為明顯[6-7]。目前，隨著臨床技術進展，義齒種植術的修復設計及功能發(fā)揮過程中對臨近牙齒組織無損傷等優(yōu)點，已成為缺牙修復的重要方式之一。有研究[8]表明，義齒種植術時期種植區(qū)含有充足骨量及良好的骨生物特性對能否實現種植體骨整合的重要因素。但值得說明的是，拔牙窩牙槽嵴在愈合過程中可發(fā)生不同程度的高度及寬度丟失，且術后6 個月時也無法恢復至原油牙槽嵴頂高度，影響后期種植術療效，且炎癥等原因可致該部位的骨吸收可加重，進一步造成骨高度及寬度丟失，影響后期種植術成功率及效果[9]。

適當的牙槽嵴骨高度及寬度為后期種植術成功的必備條件，而對于骨量缺損過大或者骨寬度、高度丟失嚴重患者采取必要的措施進行骨量增加極為必要。富血小板纖維蛋白膜為第二代血小板濃縮物，取自于患者本人，無添加劑成分，且具有制備簡便、成骨能力強等優(yōu)點。且富血小板纖維蛋白膜含有大量生長因子，如轉化生長因子β、類胰島素生長因子及血管內皮生長因子等，均可協同誘導成骨細胞增殖及分化，有助于新骨形成，此外，其還含有大量纖維蛋白，來自于采血后離心過程中凝血因子活化，引起為天然血液中的纖維蛋白，故具有較大的孔隙及彈性，應用于臨床效果顯著[10]。有學者經研究[11]認為，富血小板纖維蛋白膜中的三維立體結構可與各類生長因子相互結合，促進生長因子隨著纖維蛋白溶解而釋放，有助于延長生長因子作用時間，促進成骨效果。還有文獻[12]證實，纖維蛋白因易留置葡萄糖胺聚糖，而此類物質具有較強生長因子親和力，可使細胞因子牢固吸附于纖維蛋白網架，進一步延長生長因子作用時間。國內學者董露等[13]應用富血小板纖維蛋白膜修復牙齦缺損創(chuàng)面，結果表明，富血小板纖維蛋白膜有助于相關細胞遷移、增殖及分化，促進新骨形成、改建及骨修復。

有研究[14-15]表明，珊瑚羥基磷灰石的多孔結構及三維空間管道，有助于增大材料及受植區(qū)組織界面，對加速骨組織生長效果更為明顯，且其多孔性可為骨誘導產物提供巨大空間，有助于保持管道內具有持續(xù)高水平的誘導物質，對骨組織生長具有重要促進作用。有研究證實，珊瑚骨粉獨特的空間結構與人骨具有較大相似性，應用于拔牙窩可為未牙槽骨提供優(yōu)質引導支架，而聯合應用富血小板纖維蛋白膜可發(fā)揮促進新骨生成作用，為恢復牙齦外形后期美學區(qū)種植修復提供有力條件。本研究結果表明，聯合應用富血小板纖維蛋白膜及珊瑚骨粉于前牙美學區(qū)，術后3 個月牙間乳頭高度差及牙槽骨嵴高度丟失減少，且新生骨面積、新生骨水量及質量均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，可見兩者聯合應用效果較佳。

綜上所述：富血小板纖維蛋白聯合珊瑚骨粉應用于前牙美學區(qū)拔牙位點保存療效較佳，有助于殘余牙槽骨骨量保存，并對牙齦外形恢復及新骨形成效果顯著，可為后期種植手術及美學區(qū)修復提供有力條件，具有重要臨床應用價值。