擴(kuò)展Barthel指數(shù)量表評(píng)定腦卒中ADL能力的效度研究

張學(xué)敏，畢勝，c，張嗣敏，趙海紅，霍劍菲

腦卒中是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點(diǎn)，嚴(yán)重降低了人們的衣、食、住、行等日常生活自理能力。經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，康復(fù)是改善腦卒中日常生活自理能力最有效的手段，日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living，ADL)成為腦卒中康復(fù)最基本的評(píng)估內(nèi)容和最重要的康復(fù)目標(biāo)之一[1]。目前國(guó)內(nèi)外ADL評(píng)估的量表有200余種[2-3]，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多的有功能獨(dú)立性評(píng)定量表(Functional IndePendence Measure，F(xiàn)IM)、巴氏指數(shù)(Barthel Index，BI)及改良的巴氏指數(shù)(Modified Barthel Index，MBI)，F(xiàn)IM量表可評(píng)定軀體、言語(yǔ)、認(rèn)知、社會(huì)功能，是較全面的ADL評(píng)估工具[4]，但由于版權(quán)等特殊原因，在國(guó)內(nèi)推廣應(yīng)用較難。BI及MBI僅評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能，缺乏對(duì)認(rèn)知及言語(yǔ)功能的評(píng)估，并且在應(yīng)用中具有天花板效應(yīng)，在使用過程中具有一定的局限性。本研究介紹的EBI具有運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能評(píng)估相關(guān)條目，在國(guó)外應(yīng)用較多，1996年P(guān)rosiegel 等[5]已對(duì)該量表進(jìn)行了效度研究，已證實(shí)EBI是一個(gè)可靠、有效、敏感的量表，而國(guó)內(nèi)相關(guān)的研究未見報(bào)道。本研究應(yīng)用EBI評(píng)估腦卒中患者ADL能力，進(jìn)行該量表的效度研究，現(xiàn)相關(guān)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月～2017年12月在國(guó)家康復(fù)輔具研究中心神經(jīng)康復(fù)科住院腦卒中患者30例，其中男25例，女5例；年齡29～83歲，平均(59.03±11.94)歲；腦梗死23例，腦出血7例。入選標(biāo)準(zhǔn)：均符合1995 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱 CT或 MRI確診，年齡 20～85歲，生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有癡呆病史，發(fā)病前生活已不能自理者；有嚴(yán)重合并癥 (如急性心衰、上消化道出血、呼吸衰竭、肝腎功能衰竭、嚴(yán)重肺部感染等)；生命體征不平穩(wěn)者。

1.2 方法 由1名經(jīng)過短期培訓(xùn)的康復(fù)醫(yī)師作為評(píng)定員，應(yīng)用 MBI、BI和EBI、MMSE這4個(gè)量表對(duì)上述入選患者進(jìn)行評(píng)定。整個(gè)評(píng)定過程在安靜的室內(nèi)進(jìn)行，室溫控制在 20℃～30℃ ，囑患者執(zhí)行特定動(dòng)作，評(píng)定者在旁觀察的方式進(jìn)行 ADL評(píng)定。EBI量表[6]：包括16個(gè)項(xiàng)目，10項(xiàng)軀體功能障礙(和BI、MBI一樣)，增加了認(rèn)知功能和社會(huì)功能(理解力，溝通能力，社會(huì)交往能力，解決問題的能力，記憶力/學(xué)習(xí)能力和視覺能力)，共16個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目從0到4分，最高得分為64分。BI量表[7]：評(píng)定內(nèi)容包括修飾、進(jìn)食、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、步行和上下樓梯共10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)其是否幫助及其程度分為15、10、5、0共4個(gè)等級(jí)，滿分為100分。MBI量表[8]：評(píng)定內(nèi)容同 BI量表，每一項(xiàng)分 5個(gè)等級(jí)，每一項(xiàng)每一級(jí)的分?jǐn)?shù)均不相同，其中1級(jí)：不能完成任務(wù)；2級(jí)：嘗試完成但不安全；3級(jí)：需要中度幫助；4級(jí)：需要少量幫助；5級(jí)：完全獨(dú)立；總分為 100分，被評(píng)者獨(dú)立能力與其得分呈正相關(guān)。MMSE量表[9]：評(píng)估內(nèi)容包括定向力、注意力、記憶力、言語(yǔ)和視空間能力。最高得分為30分，分?jǐn)?shù)<24分為認(rèn)知功能障礙。

2 結(jié)果

對(duì)EBI量表進(jìn)行一般資料統(tǒng)計(jì)，每個(gè)項(xiàng)目最小值為0，最大值為4，總分64分，見表1。

對(duì)各個(gè)量表的評(píng)定結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)EBI運(yùn)動(dòng)功能部分總分與MBI總分的相關(guān)系數(shù)為0.949，與MBI各項(xiàng)目相關(guān)系數(shù)為0.469～0.983，均呈高度相關(guān)(均P<0.01)，見表2。EBI運(yùn)動(dòng)功能部分總分與BI總分的相關(guān)系數(shù)為0.915，與BI各項(xiàng)目相關(guān)系數(shù)為0.494～0.923,呈高度相關(guān)(均P<0.01)，見表3。EBI認(rèn)知部分與MMSE總分之間相關(guān)系數(shù)為0.879，其中理解力、表達(dá)力、社會(huì)交往、解決能力、記憶力與MMSE總分相關(guān)系數(shù)0.645～0.855，呈高度相關(guān)(均P<0.01)，見表4。結(jié)果顯示了EBI量表與標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)有效性的工具(BI量表，MBI量表和MMSE)之間的相關(guān)性。

表1 EBI量表的一般描述性資料

表2 EBI運(yùn)動(dòng)功能部分與MBI總分及各項(xiàng)目之間的相關(guān)性分析(r)

a表示在置信度(雙側(cè))為 0.01 時(shí)，相關(guān)性是顯著的

表3 EBI運(yùn)動(dòng)功能部分與BI總分及各項(xiàng)目之間的相關(guān)性分析(r)

a表示在置信度(雙側(cè))為 0.01 時(shí)，相關(guān)性是顯著的

表4 EBI認(rèn)知部分與MMSE總分及各項(xiàng)目之間的相關(guān)性分析(r)

a表示在置信度(雙側(cè))為 0.01 時(shí)，相關(guān)性是顯著的；b表示在置信度(雙側(cè))為 0.05 時(shí)，相關(guān)性是顯著的

3 討論

腦卒中在其疾病的發(fā)展過程中不同程度地影響了患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能、言語(yǔ)功能、認(rèn)知功能、吞咽功能等，存活者會(huì)遺留不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響了ADL，如進(jìn)食、穿衣、入廁、洗澡、行走、交流等最基本、需反復(fù)進(jìn)行的活動(dòng)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。因此，需要對(duì)腦卒中患者進(jìn)行ADL的評(píng)定。而一個(gè)好的 ADL量表，可以全面準(zhǔn)確評(píng)估患者 ADL存在的問題，并且能夠指導(dǎo)患者康復(fù)治療、客觀評(píng)價(jià)其康復(fù)療效，達(dá)到改善患者生活自理能力，盡早回歸家庭和社會(huì)的目的。

本研究將BI、MBI、MMSE作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行EBI的效度研究，是因?yàn)樯鲜隽勘碓趪?guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，具有良好的信度、效度。如MMSE為國(guó)內(nèi)外最常用的認(rèn)知篩查量表，1975 年由Folstein 等[10]學(xué)者制定，該量表臨床可操作性好、易被患者接受，我國(guó)方云華等[11]通過網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查了MMSE等認(rèn)知評(píng)定量表在國(guó)內(nèi)臨床的應(yīng)用情況；結(jié)果發(fā)現(xiàn)與其他認(rèn)知量表相比，MMSE 是我國(guó)目前臨床使用率最高(82.1%)的認(rèn)知評(píng)定量表。另外BI及MBI為臨床應(yīng)用最多的ADL量表，二者的信度及效度已得到國(guó)外學(xué)者的認(rèn)可[12-13]。2012年我國(guó)學(xué)者侯東哲等[14]對(duì)中文版BI進(jìn)行了信度效度的研究，認(rèn)為中文版BI具有良好的信度及結(jié)構(gòu)效度、預(yù)測(cè)效度，使用方便，易于掌握，但其效度研究過程中發(fā)現(xiàn)BI偏重運(yùn)動(dòng)功能，缺乏語(yǔ)言、認(rèn)知、情感等方面的項(xiàng)目，其敏感性受到限制，“天花板效應(yīng)”更加突出。

正是因?yàn)锽I、MBI的的天花板效應(yīng)，才有了不同的ADL量表的開發(fā)，如國(guó)內(nèi)的陶氏日常生活活動(dòng)能力量表等[15]，國(guó)外的EBI最早由歐洲多發(fā)性硬化康復(fù)小組開發(fā)，是一種相對(duì)較新的等級(jí)分類的研究,評(píng)估病人需要幫助的變化與日常生活的活動(dòng)。國(guó)外研究已證明EBI具有良好的信度、效度和敏感性[16]。多用于德國(guó)慕尼黑醫(yī)院的卒中患者、帕金森患者和多發(fā)性硬化患者，并用于德國(guó)其它一些神經(jīng)病學(xué)醫(yī)院中[17-18]。相比BI、MBI，它增加了認(rèn)知、交往和社會(huì)功能評(píng)估部分，由10項(xiàng)身體功能和6項(xiàng)認(rèn)知功能，共16項(xiàng)組成。每一項(xiàng)得分范圍從0(不可以)到4分(獨(dú)立)。身體功能項(xiàng)目除了總分為40分外，其余與BI、MBI一樣,包括吃喝、修飾、穿衣脫衣、沐浴、轉(zhuǎn)移、移動(dòng)、上下樓梯、廁所、大便控制和膀胱控制。認(rèn)知項(xiàng)目包括表達(dá)、理解、社會(huì)交往、解決問題、記憶和學(xué)習(xí)、視覺能力/忽視，認(rèn)知項(xiàng)目的總分是24分，EBI的總分是64分。EBI的總得分范圍從0到64,較高的值表示日常生活活動(dòng)能力較高。另外，EBI要求只有當(dāng)患者在合理的時(shí)間段之內(nèi)獨(dú)立完全的完成任務(wù)才能得分。如果超出時(shí)間，得分必須反應(yīng)出在多大程度的幫助下患者能在規(guī)定的時(shí)間完成任務(wù)。

國(guó)外研究已證明EBI具有良好的信度、效度和敏感性，且EBI具有與FIM相當(dāng)?shù)目煽啃院兔舾行裕瑧?yīng)用更簡(jiǎn)單快捷[5，16]，2004年Jansa 等[19]對(duì)急性腦卒中患者采用BI、EBI、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表、自我評(píng)估量表(the 1-5 Self-Assessment Scale), 行為記憶測(cè)試量表(the Rivermead Behavioral Memory Test)進(jìn)行評(píng)估，認(rèn)為EBI具有可靠的內(nèi)部一致性，是一個(gè)有效的，可靠的量表，EBI包括2～3個(gè)維度，在某種程度上，它也揭示了患者對(duì)其功能狀態(tài)的感知水平，但認(rèn)知部分不如運(yùn)動(dòng)功能部分可靠。Jrger 等[6]應(yīng)用EBI量表分別評(píng)估急性和慢性腦卒中患者，認(rèn)為急性組出院時(shí)EBI升高分?jǐn)?shù)高于慢性組，而對(duì)于高分患者的敏感度較低。

本研究將EBI與BI、MBI、MMSE比較進(jìn)行效度研究，EBI運(yùn)動(dòng)功能部分與BI、MBI總分均具有高度相關(guān)性。另外EBI運(yùn)動(dòng)功能部分各項(xiàng)目：進(jìn)食、修飾、穿衣、沐浴、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯、大便控制、膀胱控制、上廁所與MBI各分項(xiàng)的得分值間相關(guān)系數(shù)均具有高度相關(guān)性，與BI各項(xiàng)目的得分值間也均具有高度相關(guān)。 EBI的認(rèn)知功能部分理解力、表達(dá)力、社會(huì)交往、解決能力、記憶力與MMSE總分得分值之間呈高度相關(guān)，而視覺能力部分與MMSE總分及定向力相關(guān)性是顯著的，這可能是因?yàn)镋BI對(duì)視野、忽視、空間的測(cè)試適用性較差,也可能因?yàn)镋BI的認(rèn)知部分不如運(yùn)動(dòng)功能部分可靠，與國(guó)外的研究相似[19]，但需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，EBI量表在針對(duì)腦卒中的評(píng)定中具有良好的效度，并且在進(jìn)行量表評(píng)估時(shí)不需要特殊的場(chǎng)地，沒有時(shí)間限制，使用方便，更重要的是它包括運(yùn)動(dòng)功能部分和認(rèn)知功能部分，與BI、MBI相比更能全面的定量評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力，評(píng)價(jià)康復(fù)療效，是一個(gè)有效、實(shí)用的ADL評(píng)定量表，值得在臨床推廣應(yīng)用。但本研究評(píng)估患者數(shù)目較少，只針對(duì)腦卒中患者進(jìn)行EBI的臨床研究，有必要擴(kuò)大研究對(duì)象，可在非腦卒中人群中進(jìn)行研究，或分別在腦卒中患者的急性期、亞急性期、慢性期等不同階段進(jìn)行EBI的臨床研究，以進(jìn)一步確定EBI的有效性。