音樂治療輔助肺康復訓練對COPD患者康復治療的研究

計櫻瑩 ，郝建鳳 ，蘇敏

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以不完全可逆的氣流受限為特點的慢性呼吸道疾病。我國每年有超過100萬人死于COPD,已居我國疾病負擔的首位；COPD臨床表現為穩定期與急性加重期交替出現，伴有不完全可逆的氣流受限，致使肺功能進行性惡化，引起運動受限，日常活動減少，進而產生肌肉萎縮、體力下降、體重減輕等生理改變，并且伴隨著焦慮或抑郁的情緒，并伴有夜眠情況不佳[1-4]，這些改變嚴重影響著COPD患者的生活質量；尤其是老年患者，病程遷延，反復發作，對患者的晚年生活質量、情緒及睡眠影響尤甚，并伴有很高的病死率[5]。目前臨床上對于COPD 的治療仍以氧療、止咳化痰以及噻托溴胺、沙丁胺醇氣霧劑等常規治療為主，但效果并不理想，不能滿足臨床及患者需要。因此更多的有效治療方案的研究對本病尤為重要。針對COPD這一疾病，我院對30例穩定期COPD患者，在常規內科藥物治療和康復?？谱o理的基礎上應用常規肺康復訓練[6]、音樂治療輔助肺康復訓練后對患者肺功能、生活質量、情緒及睡眠改善效果明顯[4，7]，改善了患者的疾病狀態及生活狀態，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1月～2017年12月的30例COPD患者，所有患者均符合中華醫學會呼吸病分會制定的COPD診斷指南(2013年修訂版)的診斷標準[5]，并處于穩定期，自愿接受各種問卷和量表檢查，臨床研究方案通過醫院倫理委員會討論通過，患者均簽署實驗知情同意書；排除伴有嚴重的心腦血管疾病、腫瘤、中重度貧血、需要使用無創/有創接卸通氣或無法脫氧的患者、患有嚴重骨骼肌疾病或存在有惡液質無法運動、重度認知功能障礙或小學學歷以下，病情嚴重無法配合的患者以及對肺康復及音樂治療不配合或不接受的患者。將30例患者隨機分為2組，每組15例。2組患者在性別比例、年齡、體重指數、吸煙指數等基本臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組均給予常規藥物治療、康復?？谱o理，研究組予以音樂治療輔助常規肺康復訓練，對照組予以常規肺康復訓練。具體方法如下：

1.2.1 肺康復訓練 指導患者正確實施肺康復訓練，由經過專業培訓的2名呼吸治療師共同指導患者正確實施。根據初次試驗所能達到的最大負荷功率(Maximum Load Power，LP max)及所用時間結合最大攝氧量(Maximum Oxygen Consumption，VO2max)、無氧閾時間綜合分析后，選擇適當的肺康復訓練方案，運動強度原則上要達到或超過患者習慣運動強度，但臨床上以患者的耐受能力、血氧飽和度、心率等指標為主要考慮因素，避免患者出現過度疲勞[8]。呼吸治療師對患者進行康復訓練操的一對一指導，主要內容包括：①上肢肌肉運動，主要做啞鈴運動，雙手握0.5～1kg的啞鈴，依次做啞鈴側手舉、啞鈴聳肩、啞鈴前手舉及其他利用啞鈴做肱二頭肌、肱三頭肌彎曲的運動、腕關節的伸展和屈曲運動，每個運動重復20次；②下肢肌肉運動,利用彈力繃帶纏繞雙腿,做上下運動、髖關節外展運動、抬起-伸展運動及劃行運動等,每個運動重復20次。加適量的步行、踩功率車等;③呼吸功能鍛煉,主要包括縮唇式呼吸、腹式呼吸、緩慢呼吸的訓練。常規肺康復訓練每次45min，每日1次。5 次/周，持續12周[8]。

1.2.2 音樂治療輔助肺康復訓練 在研究組中，我們采用音樂治療，由經過專業培訓的1名音樂治療師及1名呼吸治療師組成的治療小組共同指導患者進行音樂治療輔助下的肺康復訓練[9]，訓練以歌唱呼吸訓練[7，10]，提高膈肌呼吸的力量，通過氣息的調整與控制來改善患者呼吸狀況[11-12]，由一名音樂治療師引導，進行發聲練習(時間約5min)，如大聲發元音為“le”、“la”、“mi”、“mu”[13]。然后選擇能夠激發患者興趣、耳熟能祥且對患者肺活量改善有明顯幫助的歌曲如民歌或流行歌曲[7]，如中國的傳統民歌：《茉莉花》、《東方紅》、《康定情歌》、《瀏陽河》、《在北京的金山上》、《吉祥三寶》等歌曲，另外一名呼吸治療師將手放在患者腹部，指導運用腹式呼吸的方法進行歌唱訓練，將聲音抑揚頓挫，高低強弱表現出來，手放在患者的腹部可以讓患者有主觀的感受與暗示，能使患者更好地運用腹式呼吸的方式進行歌唱，治療者可根據患者腹部在訓練中的起伏的幅度正確判斷患者是否正在進行腹式呼吸，并觀察腹式呼吸的幅度，以便隨時指導及調整。唱歌在吸氣的時候，無論是歌曲的節奏快、慢、多、少，必須保持呼吸器官的松弛、平穩、協調和自然，在呼氣的時候自然吐氣[11]，運用縮唇的方法將自身的氣息源源不斷的發送出去，并發出聲調，盡可能長時間地延長發出聲調的時間。并且在患者肢體活動無受限的情況下，可以加用無調性擊打樂器：中國鼓、三角鐵、碰鈴、響板；自制樂器：木棒和桶；身體樂器：手掌、腳及身體各部位，進行歌唱的同時配合音樂的節拍運用身邊的樂器演奏歌曲。并選擇一些改善緊張焦慮情緒的歌曲如《春江花月夜》、《漢宮秋月》、《江南好》、《梁?！贰ⅰ抖吃隆返仍诨颊哌M行呼吸訓練的時候播放[14]，讓患者進行呼吸訓練的同時可根據選擇曲目的節拍來調節呼吸的節奏與頻率，以及在患者進行步行及踩功率車時播放患者自己喜歡的音樂，讓患者按照音樂的節拍調節步行頻率及踩功率車的速度。在進行音樂治療輔助肺康復訓練的同時進行臨床靶行為觀測：如在血氧飽和度不變、心率正常范圍內，觀測發音的時長、呼吸頻率、音節彈跳頻率的發音等。音樂治療輔助肺康復訓練每次45min，每日1次。5 次/周，持續12周[13]。

1.2.3 內科藥物治療及康復?？谱o理 2組根據2013版COPD診療指南，予以常規支氣管擴張劑(氨茶堿、噻托溴銨)、糖皮質激素(布地奈德富馬酸福莫特羅吸入劑)、化痰藥物(氨溴索)等進行解痙平喘祛痰治療，并每位患者予以低流量吸氧1.5L/min，每日15h。同時向2組患者均講述COPD的發病原因、有關因素和相關的治療方法、預后等，并進行行為干預，改正不良生活習慣，如吸煙，不良生活規律，建議患者合理飲食，調整生活狀態。

1.3 評定標準 ①肺功能：通過心肺運動試驗來評定?；颊哌\動量參照其年齡、最大心率和達到的Borg呼吸指數來制定。心肺運動試驗(Cardiopulmonary exercisetest,CPET)采用MastreScreen CPX運動心肺康復評估測試系統，在進行檢查前患者停止吸氧2h，運用心肺運動試驗比較2組患者的第一秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值(forced expiratory volume in one second/forced vital capacity,FEV1/FVC)(%)、FEV1占預計值百分比(FEV1%pred)、無氧閾(anerobic threshold，AT)、二氧化碳通氣當量斜率(ventilation relative to carbon dioxide production，VE/VCO2)、改良氣短(Borg)指數等指標。②運動能力：6min步行距離評定。③生活質量：應用健康調查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)量表測定，包括生理功能(physical functioning,PF)、生理職能(role-physical,RP)、軀體疼痛(bodily pain,BP)、總體健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社會功能(social functioning,SF)、情感職能(role-emotional,RE)、精神健康(mental health,MH)8個項目，每項10分，分數越高，生活質量越好。④心理狀況：應用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiey Scale,HAMA)，有14個項目，采用0～4分的5級評分法；分值越高，焦慮越重。漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)，采用14個項目評分方法，總分<7分：正常，總分在7～17分：可能有抑郁癥；總分在17～24分：肯定有抑郁癥。匹茨堡睡眠質量指數量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)由19個自評和5個他評條目構成，總分范圍為0～21分，得分越高，表示睡眠質量越差。

2 結果

干預12周后，2組FEV1/FVC(%)、FEV1%pred、AT、VE/VCO2均明顯高于治療前(P<0.05)，Borg指數低于治療前(P<0.05)；干預后，研究組FEV1/FVC(%)、FEV1%pred、AT、VE/VCO2明顯高于對照組(P<0.05)，研究組Borg指數明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

干預12周后，2組6min步行距離均明顯高于治療前(P<0.05)，研究組更高于對照組(P<0.05)，見表3。

干預12周后，2組SF-36指數均明顯高于治療前(均P<0.05)，研究組更高于對照組(P<0.05)，見表4。

干預12周后，2組HAMA、HAMD、PSQI指數均明顯低于治療前(均P<0.05)，研究組更低于對照組(P<0.05)，見表5。

表3 2組治療前后6min步行距離比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表2 2組治療后肺功能測試指標比較

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表4 2組SF-36評分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

表5 2組HAMA、HAMD、PSQI量表評分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

Troosters等[15]學者認為 COPD 患者應當早期啟動肺康復訓練，且長期堅持，甚至終身堅持以運動處方為主的康復訓練可以使COPD 患者受益更大且受益時間持續更長。心肺運動試驗作為一項無創性檢測技術，它通過監測受試者在特定運動負荷下，實時檢測機體攝氧量和二氧化碳排出量的動態變化并評價受試者循環和呼吸功能的儲備能力，是目前最客觀和全面衡量人體心肺儲備功能的檢查方法[16]。本研究結果證實，對于COPD患者給予積極的肺康復訓練，不僅能夠提高患者的肺功能，更重要地是能夠改善患者的生活質量和心理狀況，促進患者的身心康復；這與相關研究相符[17]。

音樂治療輔助肺康復訓練在不同程度的COPD穩定期患者中的療效，比進行常規肺康復訓練的患者在肺功能、日常生活質量、認知功能、情緒及睡眠方面的更好，能夠有效提高患者運動耐力，緩解呼吸困難癥狀。在進行肺康復中加入音樂治療，針對患者的喜好選擇歌曲，并在歌唱、演奏等音樂活動中加入改善呼吸及肺功能的治療方法，創新而富有趣味，使患者更容易接受，在悠揚而富有節奏的音樂聲中進行呼吸訓練及肺康復訓練，患者的肺功能、情緒、睡眠都得到明顯的改善，進而改善其生活質量。COPD患者因氣道內分泌物聚集、支氣管收縮導致氣道內阻力明顯升高，肺彈性回縮力減弱，呼吸肌負荷量增加，從而導致通氣能力下降，運動耐力受限。通過有效的肺康復訓練及音樂治療輔助肺康復訓練，可有效地改善呼吸肌、膈肌的力量與耐力，通過呼吸康復訓練，音樂治療中氣息的調整與控制，腹式呼吸的建立，縮唇呼吸的運用，重建有利于COPD患者的呼吸模式，可有效地增加殘氣量的排出，減少乳酸性酸中毒，降低H+及CO2的殘余量，減少肺部所受化學刺激，從而更好地改善患者心肺功能及運動耐力。

在本研究中，經音樂治療輔助肺康復訓練干預的患者較單獨進行肺康復的患者，FEV1/FVC(%)FEV1%pred、AT水平、VE/VCO2明顯改善，Borg指數明顯降低，6min步行實驗數值明顯好轉，SF-36指數明顯升高，焦慮及抑郁狀態明顯改善，睡眠質量亦明顯提高，這提示音樂治療與肺康復訓練相結合可顯著改善患者的肺功能、運動功能，提高患者生活質量，改善患者情緒。音樂治療輔助肺康復訓練可改善患者心肺殘損和殘障狀態[4，7]，富有娛樂性及趣味性的音樂治療，可改善患者的認知狀態，焦慮及抑郁的狀態[18-19]，使患者更有幸福感及獲得感[20]。在治療過程中，通過指導患者在歌唱中縮唇呼吸、腹式呼吸、氣息調整與控制，呼吸節律控制，上肢擴胸訓練，彎腰及四肢活動[11-12]，可使患者在普通肺康復中增加趣味性，更好地使患者接受肺康復訓練，音樂讓患者身心都得到了明顯的放松，從而促進心肺肌肉組織的活動，進而改善或維持心肺功能。在進行肺康復的同時加入音樂治療，患者的肺功能情況，氣短情況，6min步行實驗指數較普通的肺康復組明顯改善，患者的情緒及睡眠情況亦明顯好轉，患者能夠明顯感覺氣喘情況好轉，能夠步行更遠的距離，能夠有更好的生活體驗，更好地改善情緒及睡眠，從而明顯提高了生活質量。

通過本次對照實驗研究表明：音樂治療輔助肺康復訓練和常規肺康復訓練對COPD患者的肺功能、生活質量、情緒及睡眠均有改善，且研究組的療效明顯優于對照組。