CARF理念對工傷職業康復工作模式影響的探討

黃茹，盧訊文，徐艷文

國際康復機構質量認證委員會(Commission on Accreditation of Rehabilitation Facilities，CARF)是公認的全球康復醫學質量認證標桿[1]。但眾所周知，每個國家都有自己的國情特點，并非照搬國際要求就一定會達到高質量的治療效果及管理效果。所以，本研究主要探討按照CARF理念指導下的工傷職業康復模式是否適合中國國情，對我國的工傷職業康復發展有實質性指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為在廣東省工傷康復醫院住院的病人，職業康復科病人129例,歸為A組，非職業康復科病人選取125例，歸為B組。入選標準：病人知情并同意參加相關的評估并提供相關資料；愿意參加研究并同意接受3個月后的電話；身體功能已經達到參加職業康復治療的標準；住院時間為1～2個月。目前國際通用的，身體功能符合參加職業康復治療的標準包括：①骨折經過治療，骨折愈合情況已達到臨床愈合標準，傷口已經愈合或大部分愈合者；②手外傷傷口已結痂無出血、外露；無明顯的紅腫熱痛等急性損傷癥狀；無鋼針外露或支架外固定，手部功能部分或大部分受限者；③燒傷Ⅰ、Ⅱ度燒傷疤痕增生停止，或Ⅲ度燒傷疤痕已成熟并肢體功能大部分保留者；④腦外傷肢體功能大部分恢復，沒有嚴重認知功能障礙和相關禁忌癥者；⑤神經肌肉損傷經治療及康復，身體功能穩定，ADL自理或大部分自理，無相關禁忌癥者；⑥截肢身體功能穩定，ADL自理或大部分自理，無相關禁忌癥者；⑦腰背損傷身體功能穩定，無相關禁忌癥者；⑧脊柱、脊髓損傷傷情已穩定，上肢功能部分或大部分保留，ADL自理或大部分自理，無相關禁忌癥者。排除標準：有認知功能障礙及年齡>60歲；身體條件不符合職業康復的標準；不同意參加本研究。A組：男94例，女35例，平均年齡(37.83±9.51)歲；平均病程(268.56±167.99)d。B組：男94 例，女31例，平均年齡(39.02±10.26)歲，平均病程(265.20±151.05)d。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 ①A組是按“治療師、病人及雇主多方參與；參與者的知情權；以病人為中心”的CARF理念指導下的職業康復模式進行康復[2-3]：CARF的核心理念為“以病人為中心”，實踐方法是“環境評估——制度政策——患者及其他利益相關者獲取意見和建議——完善計劃——總結結果——效應改變”。根據該實踐方法具體職業康復模式為：入院時由專業的社工打電話給病人的雇主告知其目前的身體功能恢復情況，并詢問雇主對病人工作安排計劃。如何根據雇主的計劃、病人的意愿及治療師職業能力評估的結果設計病人工作強化訓練方案，并在過程中不斷地根據個案的意愿及存在困難進行訓練方案的微調整。在病人即將出院前1周內去到其公司，在現場在工作崗位現場進行工作任務的操作過程中，評估工人完成某項工作任務的能力。評估內容包括完成某項工作所需要的基本功能、身體能力、心理社會因素、認知因素、使用的工具及機器[4]，同時描述該項工作的工作環境、危險因素以及在競爭性工作環境中的壓力因素。最后根據評估的結果再次進行工作安置協調，與病人、雇主一起確定病人的工作崗位，病人出院之后返回該崗位工作。②B組按傳統的職業康復模式進行康復[5]：入院時治療師給予病人職業能力評估，然后根據評估結果設計工作強化訓練方案，每天進行1h的工作強化訓練,即根據病人返回其工作崗位仍無法完成的工作內容設計個體化的方案，通過模擬病人的工作環境、工具和工作任務，循序漸進地安排病人進行工作活動訓練。病人出院之后返回該工作崗位。

1.3 評價指標 分別收集2組康復前后的就業意愿、復工情況及雇傭關系等數據進行比較分析。 ①出院時就業意愿：使用的量表為經由徐艷文等[6]改良后信度及效度經過驗證的林氏就業準備評估量表(the Lam Assessment of Stages of Employment Readiness, LASER)。該表主要是評估病人現階段的就業意愿，有18個問題，每道題有5個選項，每個選項分別代表1～5分，病人根據自己現階段想法每道題選擇一個選項。最后按規則算出哪個階段得分比率最高，該病人就業意愿就屬于相應階段：考慮前階段、考慮階段、準備階段及行動階段。②復工情況：病人出院3個月之后電話隨訪病人就業情況，在電話隨訪里，受訪者會被問及當前就業狀態，返回原崗位、不同崗位及再就業歸為已復工(記1分)和未復工(記0分)。電話隨訪由專業社工完成，用時約10min。③雇傭關系：通過與參加者面談搜集資料，將雇傭關系分為3個層面：好(受傷到目前為止沒有發生過矛盾)，記2分；一般，有矛盾，關系未破裂(受傷到目前為止發生過矛盾，但是尚未未破裂)，記1分；較差，關系破裂(受傷到目前為止發生過矛盾，而且要打官司或勞動仲裁)，記0分。

2 結果

調查結果顯示，A組病人出院時的就業意愿及復工情況均明顯高于B組(P<0.05)，雇傭關系2組間比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組就業意愿、復工情況及雇傭關系比較 分，

與B組比較，aP<0.05

3 討論

CARF是公認的全球康復機構醫學質量認證標桿，是國際康復行業內的金標準。CARF的核心理念是“以患者為中心”。職業康復來源于醫療康復，但又有其不同的地方，由其特點，決定了在職業康復的干預里面會有更多的利益相關者(例如雇主)，雇主在整個職業康復中的影響很大。所以其理念在核心理念的基礎上還會強調：治療師、病人及雇主多方參與；參與者的知情權[3-4]。綜上，職業康復的理念包括治療師、病人及雇主多方參與；參與者的知情權；以病人為中心。

根據這個認證的要求，職業康復的治療模式也調整為：參與者的知情權，這個主要是體現在對病人及雇主的宣教：病人在入院時，治療師經過專業的職業能力評估之后，會及時地將其情況告知雇主及病人；病人進行現場工作評估之后，會對雇主進行病人職業能力情況宣教及對工作環境情況改良的宣教；病人出院時，治療師需要告知雇主和病人該病人合適的工作崗位。由于雇主是非醫療專業的，大部分對其雇員的病情進展不了解，據2011年某研究調查，78%的雇主認為其工傷的雇員康復時間超過實際需要的康復時間，從而對工傷病人的印象大大降低[7]。通過對雇主宣教病人的病情進展及康復結果，可以大大地降低雇主對病人的誤解，提高雙方的良好印象，從而提高工作安置情況，提高復工率。

而治療師、病人及雇主多方參與的模式主要是體現在工作崗位的評估、工作崗位的調整、工作崗位的確定是通過職業能力評估、現場工作分析評估、工作安置協調三種方式完成，而這些評估都需要治療師、病人及雇主共同參與。此模式主要優勢體現在由于工作崗位是三方是在客觀評估的基礎互相協商確定的結果，也就是最后大家都能接受的一個結果，接受程度會更高，最后復工的幾率更高，可以有效地提高復工率。

目前國際上普遍將出院時患者的就業意愿分為四個階段，每個階段的特征如下。①考慮前階段：受傷患者對于今后工作問題根本沒有任何準備；相應在行為上，受傷患者可能覺得自己被“強迫”接受職業康復的治療和訓練，實際上他們可能期望改變外在的環境或系統，而不是改變自己。②考慮階段：受傷工人已經開始意識到問題的存在，開始考慮轉變或嘗試，但是，沒有決定或下決心去改變；該階段對于受傷工人來說處于猶豫和權衡利弊之間。③準備階段：受傷工人意圖在不久的未來重返工作崗位，但沒有獲得成功；他們可能付出努力去找工作，但是沒有達到就業標準。④行動階段：受傷工人面對問題有明顯的行為改變，如準備如何面試和投簡歷、主動與前雇主溝通工作上安排的事宜等；他們已經準備好重返工作崗位[8]。

而以病人為中心的模式主要是體現在整個職業康復過程中，包括職業康復訓練調整、工作崗位的安置都是幫助病人解決其矛盾的問題，幫助其做決定，這就可以大大提高病人對工作的滿意程度、就業信心，讓其能有期望復工，有效地推動病人往高的就業意愿方向發展，從而提高就業意愿。據研究，影響工傷病人與雇主之間關系最重要的因素是勞資關系[9]，而這個問題都是由相關法律法規及公司的規定所決定，而職業康復不涉及這一部分關系的處理，所以無論職業康復的模式如何更改都無法對工傷病人與雇主之間的關系產生決定性的影響。

綜上，我們可以認為CARF理念指導下的工作模式可以提高病人的就業意愿及就業率，但是對改善雇傭關系無特別顯著的作用。同時，雖然職業康復有自己的專門的治療模式，但CARF的康復治療模式卻是其基礎，這就包括了：“早期的康復干預；科學的功能評估；團隊協作，為患者提供有針對性、個性化的治療方案；多學科合作，恢復患者的獨立生活能力；一站式康復服務，以滿足不同程度，不同需求的患者；終身康復保健服務，定期隨訪，跟蹤鞏固康復效果；心理的康復與身體的康復同時進行；倡導家庭成員的參與與配合，為家庭成員提供康復配合指導。職業康復是工傷患者回歸工作的最后一步，如果在其病情未到達合適復工的階段，并不建議過早進行職業康復治療。并且中國的社會文化與其他國家會有很多不一樣的特點，很多的工作介入方式不適宜照搬國外的模式，需要根據實際情況進行調整。CARF理念下職業康復模式理論適合中國國情，但其具體的工作方式需要根據中國的國情制定之后更適合在我國推廣。