定期隨訪對腦梗死恢復期患者神經功能及社會活動功能的影響

閆俊，朱葛敏，劉道申，葉楠，高亞亞，劉立平，曹團平

在我國，腦血管病亞型中缺血性卒中所占比例高達70%[1]，它具有起病急、恢復慢、致殘及致死率高等特點。大部分患者在急性期過后留有不同程度的后遺癥，喪失生活、工作能力，造成沉重的家庭、社會負擔，已經成為全球廣泛關注的問題[2]。國內外研究均表明，腦卒中患者出院后初期依從性較好，隨著時間推移則逐漸下降，嚴重影響卒中后康復[3-4]。腦梗死發病1年內是神經功能恢復的重要時期，科學用藥輔以功能訓練等綜合治療可使部分患者恢復正常生活甚至工作能力。康復醫學科在我國雖然起步較晚，但近幾年發展較快，然而因費用等問題大多數患者無法進行正規的康復期治療，只能靠自覺訓練完成功能康復。研究表明通過院外隨訪可提高患者的康復期治療依從性[5]。本研究通過收集整理近兩年來我科收治的急性腦梗死并通過積極治療好轉出院患者，通過自制隨訪流程觀察1年內醫務人員定期院外隨訪對恢復期患者的神經功能及社會活動功能的影響，以期對缺血性卒中的院外恢復期治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年10月～2016年10月收治的160例急性缺血性卒中患者，隨機分為觀察組與對照組各80例，隨訪期間觀察組失訪3例，疾病事件退出3例(其中腦梗死復發1例)；對照組失訪1例，疾病事件退出2例(其中腦梗死復發1例)。納入標準：意識清楚并可進行語言或文字交流；符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》關于急性缺血性卒中診斷標準；腦梗死恢復期：發病時間2周～1年；因多種原因無法就診于康復醫學科、康復醫院或進行社區康復訓練；出院時美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)評分≥1分；患者及家屬可配合隨訪工作。排除標準：患者不能堅持并配合隨訪工作；隨訪期間腦梗死復發或出現其他腦血管意外；患者患有精神疾病；出現其他非腦部的嚴重器質性病變。上述入組患者均簽署知情同意書，愿意配合隨訪工作。研究通過西安市第五醫院醫學倫理委員會審查通過。2組患者的一般資料比較差異均無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 每組中急性腦梗死患者入院后均給予常規治療，包括抗血小板、抗凝、降脂、改善循環、控制血管危險因素等處理，在發病時間窗內(6h內)如無溶栓禁忌給予靜脈溶栓治療。發病2周且經治療好轉后出院，出院時告知出院后注意事項，包括按時用藥、康復鍛煉、預防并發癥、多參加家庭及社會活動等?；謴推陔S訪內容及相應處理措施：隨訪流程由研究者自行設計并共同商討決定，采用統一標準。包括隨訪時間安排、隨訪態度、隨訪內容及相關治療、康復、護理意見。隨訪人員由3名神經科醫師組成，均已經過專業神經科量表培訓，采用隨機分配方式對患者進行長期隨訪。1名神經內科主任醫師對上述人員進行全程質量評估，內容包括：是否進行定期隨訪；隨訪內容的科學性，包括用藥情況、康復鍛煉、患者情緒、家庭配合等；量表測評的專業性；數據的真實性。為建立醫務人員及患者的信任及熟悉感，患者入住第1天采用隨機方式指定專門醫務人員。每名患者均指定人員全程隨訪。出院當日開始算起，隨訪小組對觀察組患者進行兩周一次的隨訪工作。隨訪包括電話隨訪及上門隨訪，多以電話隨訪為主，對少數無法配合電話隨訪者上門隨訪。隨訪內容：近期癥狀、體征變化；近期服藥及康復運動情況；目前恢復期遇到的困難及困惑；記錄其他特殊情況；針對隨訪結果進行健康指導與宣教，同時鼓勵患者多接受感覺、運動刺激，加強與人交流。隨訪流程：①回顧上次隨訪情況：主要包括上次隨訪對患者進行相關指導后患者的具體實施中情況；②詢問本周病情變化：包括癥狀、體征、心理情況，同時詢問患者功能鍛煉與生活(工作)情況；③規律用藥及功能鍛煉：詢問患者目前是否規律用藥，同時督促康復鍛煉；④依據腦血管病危險因素專門進行指導，制定針對性的康復運動方案并進行調整，關注是否存在焦慮、抑郁的心境；⑤是否與家屬進行交流：根據患者的具體情況判斷是否需要與家屬進行交流。

指導意見包括：①合理用藥：控制高危因素，如高血壓、高血脂、糖尿病等，同時根據具體情況給予抗血小板、抗凝等處理，預防梗死復發；②康復訓練：針對梗死后遺癥如單癱、偏癱、失語等，積極進行康復訓練指導，原則上盡可能鍛煉缺損的功能，每日持續時間至少1h；③關注精神狀況：關心患者日常生活，關注其焦慮、抑郁等負面情緒，做好心理干預及健康教育；④加強與患者家屬溝通：從側面了解患者目前的情況變化，同時建議營造積極健康的家庭環境氛圍。

對照組未進行隨訪干預。

1.3 評定標準 ①2組患者住院治療2周后病情好轉出院前，采用NIHSS對臨床神經功能損害程度進行基線評估[6]；②3個月、1年后分別于我科門診評估2組改良Rankin評分(Modified Rankin Scale, mRS)；評分標準如下：0分，完全無癥狀或可能有輕微癥狀，但患者未覺察任何新的功能受限；1分，未見明顯殘障，可完成所有經常從事的職業和活動；2分，輕度殘障，不可完成所有發病前的活動，但能獨立處理個人事務；3分，中度殘障，日?；顒有枰欢◣椭?，但行走不受限；4分，重度殘障，離開他人協助不能行走，無生活自理能力；5分，嚴重殘障，臥床不起，需專人持續護理；6分：死亡。對卒中預后進行評估：非殘疾(mRS≤2分)、殘疾(mRS>2分)[7]；③3個月、1年后分別對2組進行社會活動功能量表(Functional Activites Questionnaire, FAQ)評分，并記錄社會活動障礙率[8]。

2 結果

出院3個月后mRS評分比較，2組間未見統計學差異，觀察組殘疾率明顯低于對照組(P<0.05)。1年后，2組的mRS評分及致殘率均低于3個月時(P<0.05，0.01)，且觀察組mRS評分及致殘率均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

出院3個月后進行FAQ評分及社會活動功能障礙評定，2組比較差異無統計學意義。出院1年時，2組的FAQ評分及社會活動障礙率均低于3個月時(P<0.05,0.01)，且觀察組FAQ評分及社會活動功能障礙率均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者出院3個月及1年時神經功能缺損情況比較

與出院3個月時比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05

表3 2組患者出院3個月及1年后FAQ評分及社會活動功能變化比較

與出院3個月時比較，aP<0.05，bP<0.01；與對照組比較，cP<0.05

3 討論

缺血性卒中以其高發病、高復發、高致死、高致殘的特點一直是神經科研究的重點與熱點，我國缺血性卒中患者約30%出現死亡，而生存患者中約70%留有偏癱、失語等功能障礙[8]。隨著現代醫療水平的進步，缺血性卒中病死率逐年下降，但隨之而來的神經功能障礙則成為不容忽視的問題。調查發現我國卒中患者大部分出院后仍存在智力、情感、語言、肢體運動等多方面障礙，致使生活及工作受到嚴重影響[9]。發病1年內是腦神經功能恢復的最佳時期，可以通過規律用藥及早期康復運動減少神經功能損害并促進神經功能恢復，明顯改善預后[10]。卒中后患者的功能狀態受年齡、性別、卒中嚴重程度、卒中類型、基線狀態影響，同時患者的情緒和社會因素也是影響恢復的重要原因[11]。正規藥物治療同時配合科學康復治療，部分患者可以逐漸恢復生活自理能力，甚至重回工作崗位，但是卒中后部分患者缺乏主動意識，拒絕參加家庭及社會活動，導致其神經功能及社會活動功能恢復不佳[12]，而在臨床醫師指導下以患者為中心的院外恢復期干預則可明顯提高患者的康復主動性[13]。一項研究表明院外的隨訪對中老年癡呆患者中有明顯的改善作用，包括并不僅限于阿爾茲海默病，可以明顯提高患者的治療配合度[14]，并且有效地改善腦梗死后患者的生活自理能力[15]。所以科學的院外定期隨訪對卒中后康復治療是有效的，通過醫務人員與患者及其家屬的密切配合，可明顯提高卒中后神經功能及社會活動功能的恢復[16]。

對觀察組按照嚴格流程隨訪3個月后，2組mRS評分無統計學差異，不排除樣本量過少所致。進一步根據mRS評分評估致殘情況，觀察組致殘率低于對照組，2組具有統計學差異，提示定期隨訪可降低致殘率。繼續對觀察組進行1年隨訪，發現其mRS評分及致殘率均明顯低于對照組；分析原因可能與腦組織損傷后大腦的調節作用相關，通過神經細胞重新建立使缺血死亡腦組織得到一定程度的恢復[17]，而康復活動過程中可能促進這一過程。對社會活動功能進行評估，3個月時2組FAQ評分及社會活動障礙率均無統計學差異，而繼續觀察1年，觀察組則明顯低于對照組，2組間具有統計學差異，提示在短期時間內雖然經過定期隨訪，但患者的社會活動功能改善不明顯，繼續出院1年，觀察組FAQ評分與社會活動障礙率則明顯低于對照組，提示定期隨訪從長遠來看可提高患者社會活動功能。社會活動功能不但包括患者的體力狀況，同時包含了心理情況、社會角色及日常表現，腦梗死早期雖然經過定期隨訪促進了患者神經功能的恢復，但是患者接受患病后的生理及心理改變、社會適應能力變化需要較長的過程，更需要進行長期的情緒干預[18]，故前3個月2組差異不大，隨著觀察組的神經功能改善，1年后其社會活動功能也得到很大提高。

綜上，醫務人員定期隨訪對卒中后恢復期的神經功能及社會活動功能均有積極作用，且此項操作方便，僅需要醫務人員、患者及家屬配合便能完成。通過院外定期隨訪，可明顯提高腦梗死后患者規律用藥及康復鍛煉的依從性，減輕患者負面心理狀態，同時增加其家庭及社會歸屬感。