83例cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者行中央區淋巴結清掃的臨床數據分析

李振 謝苗苗 孫書峰 馬邐楠 王洪勇 周愛軍

[摘要] 目的 分析cN0期甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結轉移的相關危險因素，探討甲狀腺乳頭狀癌手術同期行中央區淋巴結清掃的意義。方法 回顧性分析2014年8月—2018年11月間首次手術治療的83例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床病理資料，常規預防性行同側中央區淋巴結清掃術，觀察術后并發癥情況以及隨訪預后，分析患者的臨床病理資料與中央區淋巴結轉移的相關性。結果 83例患者中26例有中央區淋巴結轉移（63.9%），轉移率與性別（χ2=0.053， P=0.818）、腫瘤是否多病灶（χ2=0.922，P=0.337）無明顯相關。而年齡<45歲者的中央區淋巴結轉移率明顯高于年齡≥45歲者（48.6% vs 18.8%，χ2=8.368，P=0.004），腫瘤直徑>1 cm者的中央區淋巴結轉移率顯著高于腫瘤直徑≤1 cm者（48.0% vs 24.1%，χ2=5.234，P=0.022），腫瘤侵犯甲狀腺被膜者的中央區淋巴結轉移率顯著高于無被膜侵犯者（48.3% vs 22.2%，χ2=5.593，P=0.015），均差異有統計學意義（P<0.05）。83例患者中2例發生甲狀旁腺永久性損傷，1例發生喉返神經損傷。結論 PTC患者有一定的頸部淋巴結轉移風險，應在手術技術保障的前提下對PTC患者常規行中央區淋巴結清掃術。

[關鍵詞] 甲狀腺腫瘤;乳頭狀癌;中央區淋巴結清掃;并發癥

[中圖分類號] R736? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）12（c）-0039-04

Analysis of Clinical Data of 83 Patients with cN0 Thyroid Papillary Carcinoma Undergoing Central Lymph Node Dissection

LI Zhen， XIE Miao-miao， SUN Shu-feng， MA Li-nan， WANG Hong-yong， ZHOU Ai-jun

Department of Oncology， Changping Teaching Hospital， Capital Medical University， Beijing， 102200 China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors of central lymph node metastasis in cN0 stage thyroid papillary carcinoma， and to explore the significance of central lymph node dissection in thyroid papillary carcinoma surgery. Methods The clinical and pathological data of 83 patients with thyroid papillary carcinoma who underwent primary surgery from August 2014 to November 2018 were retrospectively analyzed. The routine preventive ipsilateral central lymph node dissection was performed to observe postoperative complications and follow-up prognosis， analysis of the correlation between clinical pathological data and central lymph node metastasis. Results Among the 83 patients， 26 had central lymph node metastasis （63.9%）. The metastatic rate was not significantly correlated with gender （χ2=0.053， P=0.818） and whether the tumor had multiple lesions （χ2=0.922， P=0.337）. The central lymph node metastasis rate was significantly higher in those aged <45 years （48.6% vs 18.8%，χ2=8.368， P=0.004）， and the central lymph node metastasis rate was significantly higher in patients with tumor diameter >1 cm， higher than patients with tumor diameter ≤1 cm（48.0% vs 24.1%， χ2=5.234， P=0.022）， the central lymph node metastasis rate of tumor invasion of thyroid capsule was significantly higher than that of non-membrane invasion （48.3% vs 22.2%， χ2=5.593， P=0.015）， both were statistically significant（P<0.05）. Of the 83 patients， 2 had permanent parathyroid injury and 1 had recurrent laryngeal nerve injury. Conclusion PTC patients have a certain risk of cervical lymph node metastasis. Central plexus lymph node dissection should be performed on PTC patients under the premise of surgical technique.

[Key words] Thyroid neoplasms; Papillary carcinoma; Central lymph node dissection; Complications

甲狀腺癌是最常見的內分泌惡性腫瘤，其發病率呈逐年遞增趨勢，其中主要是甲狀腺微小乳頭狀癌增速最快[1]。這也使得甲狀腺癌的防治成為一個全社會問題。中央區淋巴結是甲狀腺乳頭狀癌最常見的轉移部位，關于首次手術治療中對中央區淋巴結的處理，中國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南2012版》和《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識2016版》中推薦在有效保留喉返神經和甲狀旁腺的情況下，行病灶側中央區淋巴結清掃術。該文回顧性分析2014年8月—2018年11月經手術治療的83例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床病理資料，分析中央區淋巴結轉移的相關危險因素，探討預防性中央區淋巴結清掃的意義，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧首都醫科大學昌平教學醫院經手術治療的甲狀腺癌患者共93例，均為初治患者，其中甲狀腺乳頭狀癌患者89例，甲狀腺濾泡癌2例，髓樣癌1例，甲狀腺淋巴瘤1例。選取89例甲狀腺乳頭狀癌為研究對象，排除9例術前有明確的頸部淋巴結轉移的患者。80例cN0患者中有3例為雙側甲狀腺癌，按單側例進行分析共計83例。

該研究經過該院倫理委員會討論后批準;所有患者及家屬術前均已被告知，并簽署知情同意書。

1.2? 手術方式

所有患者均在患側甲狀腺腺葉切除術基礎上加同側中央區淋巴結預防性清掃術，術中常規解剖喉返神經，甲狀旁腺原位保留或移植。

1.3? 觀察指標

該研究對83例cN0乳頭狀癌患者的性別、年齡（45歲為界）、腫瘤大小（T1a、T1b）有無甲狀腺被膜侵犯、病灶個數為觀察對象，評價不同因素下同側中央區淋巴結轉移情況。術后病理中有甲狀旁腺組織或術后出現甲狀旁腺激素水平減低、低鈣血癥均認為有甲狀旁腺損傷;術后出現聲音嘶啞即認為是有喉返神經損傷。觀察預防性中央區淋巴結清掃對喉返神經及甲狀旁腺功能的影響。

1.4? 臨床隨訪

所有患者均采用門診復查和電話隨訪，最長隨訪時間為52個月，最短為1個月，最近隨訪時間為2018年12月27日。

1.5? 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

83例甲狀腺乳頭狀癌患者中，女性患者62例，男性患者21例，男、女比例為1：2.95。患者年齡為28～74歲，平均年齡（46.6±10.5）歲，平均年齡：46歲;≥45歲患者有48例（57.8%），<45歲患者35例（42.2%）。腫瘤直徑3～32 mm，平均9.21 mm;>1 cm患者有25例（30.1%），≤1 cm患者有58例（69.9%）。有被膜侵犯29例（34.9%），多發病灶20例（24.0%）。中央區淋巴結清掃個數（5.8±2.7）枚，轉移淋巴結個數（2.7±2.1）枚。中央區淋巴結轉移率為31.3%（26/83）。

2.1? 不同臨床病理特癥與同側中央區淋巴結轉移的關系

年齡<45歲、腫瘤>1 cm、有甲狀腺被膜侵犯者較年齡≥45歲、腫瘤≤1 cm、無甲狀腺被膜侵犯患者有更高的中央區淋巴結轉移率，差異有統計學意義（P<0.05）;而不同性別、病灶個數與中央區淋巴結的轉移率差異無統計學意義（P>0.05），亞組分析顯示，在T1a、T1b組間中央區淋巴結的轉移率有明顯增加的趨勢，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 并發癥和隨訪結果

83例患者中術后出現甲狀旁腺激素減低、低鈣血癥或手術病理中找到甲狀旁腺組織則被認為有甲狀旁腺損傷，共11例（13.3%），9例患者甲狀旁腺功能恢復正常，時間最短的是在術后1周內甲狀旁腺素水平和血鈣水平恢復正常，時間最長的是在術后6個月時甲狀旁腺功能恢復正常。其中有2例（2.4%）患者隨訪1年以上考慮甲狀旁腺功能終身受損，均為雙側甲狀腺癌患者，均有中央區淋巴結轉移。喉返神經損傷共5例（6.0%），有4例患者在術后6個月內完全恢復，1例（1.2%）患者因為深部甲狀腺癌組織浸潤并包裹神經出現永久性損傷，1例（1.2%）患者發生乳糜瘺，局部加壓包扎后10 d治愈。隨訪期間無側頸區淋巴結轉移的患者。

3? 討論

甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺惡性腫瘤最常見的病理類型，也是近年發病率增長最快的腫瘤。腫瘤的生物學行為相對惰性，預后良好。但是甲狀腺乳頭狀癌也是全身最易發生淋巴結轉移的惡性腫瘤之一。在影響甲狀腺癌預后的眾多因素中，淋巴結轉移一直占據重要的地位，是PTC預后不良的獨立危險因素。雖然超聲檢查在側頸部淋巴結轉移的診斷中有優勢，但在對中央區淋巴結轉移的診斷困難，其敏感度只有35.3%[2]。28%～33%的淋巴結轉移在行預防性中央區淋巴結清掃后得到病理學診斷，從而改變了臨床分期和術后治療方案[3]。

復旦大學附屬腫瘤醫院基于1 066例PCND的回顧性統計分析顯示，PTC患者的中央區淋巴結轉移率為42.2%，其中男性、年齡<45歲、病灶大小、腫瘤外侵、多病灶、和腫瘤位于腺體下1/3處等可作為中央區淋巴結轉移的危險因素[4]。在該次的研究中只顯示年齡<45歲、腫瘤>1 cm、有被膜侵犯是中央區淋巴結轉移的危險因素。

年齡是甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移的重要危險因素之一。第7版美國甲狀腺癌分期系統中年齡設定為45歲。在該次的研究中顯示年齡<45歲患者的淋巴結轉移率明顯高于≥45歲患者，陳琳等[5]學者對甲狀腺微小乳頭狀癌的研究顯示，年輕患者更易出現淋巴結轉移，并認為年齡<45是頸部淋巴結轉移的獨立危險因素。李曉京等學者[6]也有相同研究結果。頸部淋巴結轉移的風險可能隨著年齡的增長而降低，年齡在甲狀腺乳頭狀癌中可能是一種保護性因素。

腫瘤的大小對判斷淋巴結轉移和預后有著重要的意義。多數研究支持腫瘤直徑>1 cm是乳頭狀癌淋巴結轉移的危險因素[7-8]。趙寧等[9]學者對于微小乳頭狀癌與中央區淋巴結轉移的研究顯示，癌灶長徑與中央區淋巴結轉移率呈高度正相關，當癌灶長徑>0.8 cm時，中央區淋巴結轉移率明顯增加。嚴麗等[10]學者則認為癌灶長徑>0.7 cm是微小乳頭狀癌中央區淋巴結轉移獨立因素。在該次研究中腫瘤>1cm淋巴結轉移率是腫瘤≤1 cm的兩倍（48% vs 24.1%），對T1期的亞組分析結果顯示，T1b期PTC的中央區淋巴結轉移率是T1a期的1.78倍。說明隨著腫瘤直徑的增大，淋巴結轉移的風險顯著增加。

甲狀腺本身的淋巴管網豐富，并在甲狀腺被膜下集中形成集合管，伴隨周邊靜脈引出甲狀腺，腫瘤侵犯甲狀腺被膜必然增加頸部淋巴結轉移的風險。在該次的研究中顯示腫瘤有被膜侵犯的患者較無被膜侵犯者有更高的中央區淋巴結轉移率（48.3% vs 22.2%）。而Siddiqui等[11]學者研究證實，被膜侵犯不僅增加中央區淋巴結轉移，還增加側頸區淋巴結轉移的風險。

目前國際上對于臨床淋巴結陰性的分化型甲狀腺癌行中央區淋巴結清掃術并未達成共識。沒有研究明確證實預防性中央區淋巴結清掃能夠降低復發率和死亡率，淋巴結清掃反而可能增加并發癥的發生率。中央區淋巴結清掃的主要并發癥是甲狀旁腺和喉返神經損傷，暫時性損傷多數可在數天、數周或數月內恢復。甲狀旁腺永久性損傷患者需要終身藥物治療低鈣血癥，對病人的生活質量造成嚴重的影響。中央區淋巴結清掃是甲狀旁腺損傷的重要因素之一[12]，在該次研究中，雖然遵守甲狀旁腺的原位保留原則[13]，仍有11例（13.3%）患者術后出現甲狀旁腺功能損傷，并有2例（2.4%）患者出現永久性甲狀旁腺功能減退。所以對于T3、T4期的甲狀腺癌行中央區淋巴結清掃可能更有意義。但是中央區淋巴結作為甲狀腺癌轉移的首站淋巴結，隱匿性轉移很常見，該研究中中央區淋巴結轉移率為31.3%，而王猛等[14]學者對413例PTMC研究顯示，中央區淋巴結轉移率高達57.9%。對這部分患者，行預防性中央區淋巴結清掃能夠提供準確的術后分期，并指導術后治療。有Meta分析顯示中央區淋巴結清掃會增加一過性低鈣血癥的發生，但永久性甲狀旁腺功能減退或喉返神經損傷并沒有明顯增加[15]。中國《甲狀腺癌診療規范2018版》建議對于cN0患者，如有高危因素（如T3～T4 病變、多灶癌、家族史、幼年電離輻射接觸史等），可考慮行中央區清掃。對于cN0 低危患者（不伴有高危因素），可個體化處理[16]。《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識2016版》中建議在有技術保障的條件下行預防性中央區淋巴結清掃。

綜上所述，PTC患者有較高的中央區淋巴結轉移率，對于年齡<45歲、腫瘤>1 cm、有被膜侵犯等高危因素的PTC患者應常規行預防性中央區淋巴結清掃術，而對于PTMC患者則建議在有手術技術保障的條件下行預防性中央區淋巴結清掃。

[參考文獻]

[1]? 甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療專家共識2016版.

[2]? 王曉慶，魏瑋，魏璽，等.甲狀腺乳頭狀癌的超聲表現及其與頸部中央區淋巴結轉移的關系[J].中華腫瘤雜志，2018，40（3）：196-199.

[3]? Moo TA， McGill J， Allendorf J， et al. Impact of prophylactic central neck lymph node dissection on early recurrence in papillary thyroid carcinoma[J].World J Surg，2010，34（6）：1187-1191.

[4]? Zhang L， Wei WJ， Ji QH， et al. Risk factors for neck nodal metastasis in papillary microcarcinoma： a study of 1066 patients[J].J Clin Endocrinol Metab，2012，97（4）：1250-1257.

[5]? 陳琳，武敏，李文生，等.甲狀腺微小乳頭狀癌患者頸部淋巴結轉移的影響因素分析[J].山東醫藥，2018，58（31）：75-77.

[6]? 李曉京，楊樂，馬彬琳.1988例甲狀腺微小乳頭狀癌中央區淋巴結轉移危險因素分析[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2017，31（1）：52-57.

[7]? 馬濤，王玉琛，吳立剛，等.147例甲狀腺乳頭狀癌行中央區淋巴結清掃的臨床分析[J].寧夏醫科大學學報，2018，40（7）：824-826.

[8]? 孫振宇，武林楓，王剛.甲狀腺乳頭狀癌淋巴結轉移相關危險因素研究進展[J].醫學綜述，2018，24（16）：3177-3180.

[9]? 趙寧，張大慶，滕長勝.甲狀腺微小乳頭狀癌淋巴結轉移相關危險因素及手術方式的探討[J].國際外科雜志，2018，45（4）：243-248.

[10]? 嚴麗，冀宏，李清懷，等.甲狀腺微小乳頭狀癌中央區淋巴結轉移的臨床因素分析[J].中華實驗外科雜志，2016，33（3）：765-767.

[11]? Siddiqui S，White MG， Antic T，et al.Clinical and Pathologic Predictors of Lymph Node Metastasis and Recurrence in Papillary Thyroid Microcarcinoma[J].Thyroid，2016，102（2）：190-195.

[12]? Cho JN，Park WS，Min SY. Predictors and risk factors of hypoparathyroidism after total thyroidectomy[J].Int J Surg，2016，34（10）：47-52.

[13]? 《甲狀腺圍手術期甲狀旁腺功能保護指南（2018版）》.

[14]? 王猛，魏璽，鄭向前，等.甲狀腺微小乳頭狀癌臨床病理特征與中央區淋巴結轉移的相關性探討[J].天津醫科大學學報，2018，24（2）：138-141.

[15]? Chisholm EJ， Kulinskaya E， Tolley NS： Systematic review and meta-analysis of the adverse effects of thyroidectomy combined with central neck dissection as compared with thyroidectomy alone[J].Laryngoscope，2009，119（6）：1135-1139.

[16]? 《甲狀腺癌診療規范2018版》.

（收稿日期：2019-09-18）