腦積水兒童粗大動作訓(xùn)練個案研究

湯青青 惠 圣

（淮北師范大學(xué)教育學(xué)院 安徽淮北 235000）

一、問題提出

在我國，特殊兒童粗大運(yùn)動的發(fā)展及干預(yù)研究主要集中在腦癱兒童的康復(fù)訓(xùn)練上。馮高起等采取隨機(jī)分配的方法將學(xué)齡腦癱兒童分為對照組和實驗組，以研究康教結(jié)合對其粗大運(yùn)動發(fā)育和生活能力的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用康教結(jié)合對學(xué)齡腦癱兒童進(jìn)行干預(yù)，能有效提高學(xué)齡前腦癱兒童的粗大運(yùn)動功能和生活能力[1]。沙莉莉使用個案干預(yù)法對腦癱兒童的言語和運(yùn)動進(jìn)行干預(yù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示，個案在語言和運(yùn)動方面的能力得到顯著提高[2]。然而，教育和康復(fù)訓(xùn)練方面針對腦積水的研究相對較少，其治療方法單一且主要集中在在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，如喻厚豐等的腦室腹腔分流術(shù)[3]，是通過手術(shù)進(jìn)行腦脊液的引流從而控制腦積水量，控制病情。

腦積水（hydrocephalus）是指腦脊液生成或循環(huán)吸收過程中發(fā)生障礙，導(dǎo)致腦脊液過多造成顱壓增高、腦室擴(kuò)大的疾病。在運(yùn)動方面，腦積水兒童通常會表現(xiàn)出功能障礙，如粗大運(yùn)動和精細(xì)運(yùn)動發(fā)展遲緩。動作的發(fā)育遲緩，導(dǎo)致兒童的生活自理能力低下，不利于兒童融入社會，同時也為家庭增添了負(fù)擔(dān)。此外，由于運(yùn)動方面的缺陷，腦積水兒童會產(chǎn)生自卑，害怕社交等心理問題。因此，為了幫助腦積水兒童更好的融入社會生活，增強(qiáng)自信心，減輕其家庭負(fù)擔(dān)，對腦積水兒童進(jìn)行針對性的動作訓(xùn)練就顯得尤為必要。

二、研究方法

（一）研究對象。小白（化名），男，8歲，患有腦積水、癲癇和輕度智力障礙。出生時便患腦炎，住院20 多天后好轉(zhuǎn)出院。2歲半時再就醫(yī)，診斷為腦積水，沒有做引流手術(shù)。經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生回饋，部分腦區(qū)存在鈣化和萎縮現(xiàn)象。右眼視力與左耳聽力較差，未進(jìn)行視力檢查和聽力檢查。（通過觀察判斷）其動作發(fā)展明顯落后于普通兒童。表現(xiàn)為，平衡能力差、肢體協(xié)調(diào)能力不足、力量控制不夠、發(fā)力過大或不足。個案目前在機(jī)構(gòu)接受中班教育。個案的日常社交活動較少，主要是同父母在家游戲或跟隨外公外婆去社區(qū)散步玩耍，他最喜歡的游戲活動為撲克牌游戲，喜歡吃糖等小零食。

（二）研究工具。采用臺灣學(xué)者林麗英編制的《學(xué)前發(fā)展性課評量側(cè)面圖》，其粗大動作領(lǐng)域包括四大部分：姿勢控制；轉(zhuǎn)換姿勢；移動能力；簡單運(yùn)動技能。每一部分又細(xì)化為十幾個小項目，姿勢控制包括頭部控制、頭部轉(zhuǎn)動、肩部控制等14個項目；轉(zhuǎn)換姿勢有趴睡至仰躺、仰躺至趴睡、山躺至站等12個項目；移動能力包括左右翻滾、匍匐、爬行等14個項目；簡單運(yùn)動技能則有跳床、丟接球、蕩秋千等10個項目。

（三）評估結(jié)果。正式干預(yù)訓(xùn)練前，讓個案在我校感覺統(tǒng)合訓(xùn)練室里自由活動，教師在一旁錄像觀察。通過現(xiàn)場觀察及錄像分析，以《學(xué)前發(fā)展性課評量側(cè)面圖》量表為依據(jù)，記錄評估個案粗大動作發(fā)展?fàn)顩r。本階段為期兩周，每周一次，每次兩小時。主要內(nèi)容為觀察并記錄個案的運(yùn)動能力與狀況。個案在感覺統(tǒng)合訓(xùn)練室里自由活動，活動的內(nèi)容包括蹦床，籃球拋接，羊角球，套圈等。在個案自由活動時不給予任何指導(dǎo)與幫助，結(jié)束后根據(jù)所得數(shù)據(jù)繪制評估表（見表1）。

表1 個案粗大動作測評結(jié)果

通過表1可知，個案在姿勢控制和移動能力方面得分較高，分別為45/56，35/56,轉(zhuǎn)換姿勢與簡單運(yùn)動技能方面得分較低，分別為26/48,14/40,主要表現(xiàn)為站姿跪姿間轉(zhuǎn)換困難，不能沿直線跑動，四肢運(yùn)動顯得笨拙，協(xié)調(diào)能力差。

（四）方案設(shè)計。

1.訓(xùn)練目標(biāo)。根據(jù)《學(xué)前發(fā)展性課評量側(cè)面圖》和日常生活活動能力評估情況制訂訓(xùn)練計劃,由個案家長將個案送至我校感覺統(tǒng)合訓(xùn)練實驗室進(jìn)行針對性的動作訓(xùn)練。個案干預(yù)訓(xùn)練的主要內(nèi)容是姿勢轉(zhuǎn)換和簡單運(yùn)動技能，通過指導(dǎo)訓(xùn)練以及相應(yīng)方法的輔助，使個案能夠正確有效的完成站姿-跪姿-站姿轉(zhuǎn)換、站姿-跪姿-坐姿-站姿轉(zhuǎn)換、籃球拋接運(yùn)動、騎羊角球跳躍運(yùn)動以及套圈運(yùn)動五項運(yùn)動（具體目標(biāo)見表2）。

表2 個案訓(xùn)練目標(biāo)

簡單運(yùn)動技能少許反映無反應(yīng)無反應(yīng)能在少許協(xié)助的情況下完成籃球拋接運(yùn)動能夠?qū)︱T羊角球跳躍運(yùn)動有部分反映能夠?qū)α⒍ㄌ兹τ胁糠址从?/p>

2.訓(xùn)練過程。此次干預(yù)訓(xùn)練為期13 周，共分為3 個階段。包括訓(xùn)練前評估（2 周）——訓(xùn)練實施（10 周）——訓(xùn)練后評估（1周）。訓(xùn)練前評估與訓(xùn)練實施每兩周收集1次資料，訓(xùn)練后評估收集1次資料，共計7次。干預(yù)期和干預(yù)后資料收集的方法為每項動作訓(xùn)練完成后，記錄連續(xù)5次個案動作得分。之后，根據(jù)收集的資料繪制個案粗大動作發(fā)展?fàn)顩r圖。

3.實施訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容為轉(zhuǎn)換姿勢和姿勢控制兩部分，共有5 個項目，分別為站姿-跪姿-站姿轉(zhuǎn)換練習(xí)，站姿-跪姿-坐姿-站姿轉(zhuǎn)換練習(xí)，籃球拋接運(yùn)動，騎羊角球跳躍運(yùn)動，立定套圈訓(xùn)練。每個項目訓(xùn)練時間為兩周，每次訓(xùn)練前都進(jìn)行熱身運(yùn)動，熱身運(yùn)動主要是個案跟隨指導(dǎo)教師伴隨音樂做相應(yīng)的動作，如跟隨《拍拍與敲敲》音樂，指導(dǎo)個案跟隨節(jié)奏快慢做出相應(yīng)動作。在進(jìn)行下一個項目訓(xùn)練前都要復(fù)習(xí)上一個項目訓(xùn)練內(nèi)容。訓(xùn)練時由指導(dǎo)教師訓(xùn)練為主，并交給家長相應(yīng)的訓(xùn)練方法，以便個案回家后由家長指導(dǎo)訓(xùn)練。為了達(dá)到較好的訓(xùn)練效果，訓(xùn)練過程中指導(dǎo)教師可以根據(jù)個案的表現(xiàn)及反應(yīng)做出獎勵或懲罰，豐富訓(xùn)練內(nèi)容并達(dá)到強(qiáng)化訓(xùn)練的效果。訓(xùn)練時以撲克牌、拔蘿卜等游戲和零食作為強(qiáng)化物。在進(jìn)行較難項目的訓(xùn)練時，采用塑造和漸隱的方式引導(dǎo)個案進(jìn)行粗大動作分解訓(xùn)練。此次個案干預(yù)訓(xùn)練的時間從2017年3月4日開始到2017年6月9日結(jié)束，為期3個月。在這3個月中，個案因生病和天氣狀況停止訓(xùn)練2—3次，其余時間為正常訓(xùn)練時間。訓(xùn)練情況見表3。

表3 干預(yù)期個案動作完成情況

4.訓(xùn)練后評估。通過指令和部分協(xié)助指導(dǎo)個案做以上動作，觀察并記錄個案動作完成情況。經(jīng)過五次觀察，個案動作完成情況如下表4。通過對表4的觀察與分析可知，個案動作完成的得分率在50%及以上。因此，相比干預(yù)前可知，個案的粗大動作訓(xùn)練對于個案是有效的。

表4 追蹤期個案動作完成情況

三、研究結(jié)果

根據(jù)訓(xùn)練后個案完成動作的表現(xiàn)，記錄訓(xùn)練后個案粗大動作發(fā)展?fàn)顩r，表現(xiàn)如下：姿勢控制部分得分51/56；轉(zhuǎn)換姿勢部分得分41/48；移動能力部分得分54/56；簡單運(yùn)動技能部分得分32/52。由于不同項目個案能力發(fā)展有差異，因此訓(xùn)練項目的目標(biāo)不同，為使不同項目評分標(biāo)準(zhǔn)一致，將個案干預(yù)期和追蹤期的得分都與各項內(nèi)容總分相除，得到標(biāo)準(zhǔn)一致的得分比。通過單因素方差分析得出干預(yù)前、干預(yù)期、干預(yù)后的比較結(jié)果為F(2，14)=81.83，p＜0.05。事后檢驗發(fā)現(xiàn)，干預(yù)前顯著低于干預(yù)期，p=0.00；干預(yù)期顯著高于干預(yù)后，p=0.81；干預(yù)前顯著低于干預(yù)后，p=0.00.

四、討論

根據(jù)訓(xùn)練觀察結(jié)果繪制訓(xùn)練前后個案粗大動作發(fā)展對比圖（見圖1），個案在姿勢轉(zhuǎn)換和簡單運(yùn)動技能方面有明顯進(jìn)步，主要是由于這兩類動作對環(huán)境要求較小，個案在訓(xùn)練室以及家中都可以進(jìn)行完整的動作訓(xùn)練，訓(xùn)練效果較好。但是個案在騎羊角球運(yùn)動中進(jìn)步不大，其主要原因是騎羊角球運(yùn)動對于個案的平衡能力以及腿部和腰部力量要求較高，這說明個案的平衡感和腿部腰部力量仍需要加強(qiáng)訓(xùn)練。同時，個案在套圈運(yùn)動中其動作能夠達(dá)到要求，但準(zhǔn)確性不高，可能是由于個案右眼視力問題導(dǎo)致。在所有訓(xùn)練項目中，個案在籃球拋接運(yùn)動的訓(xùn)練中進(jìn)步最大，根據(jù)個案在訓(xùn)練過程中的情緒表現(xiàn)猜測，可能是因為籃球拋接運(yùn)動至少需要兩人參與，在多人參與的運(yùn)動中個案會表現(xiàn)出更大的興趣。此外，將零食和他喜歡的撲克牌游戲作為強(qiáng)化物，并且采用塑造和漸隱的方法，對于促進(jìn)個案粗大動作發(fā)展具有重要的作用。強(qiáng)化物的使用能增加個案興趣，塑造和漸隱法可以降低個案學(xué)習(xí)每個動作的難度，減少任務(wù)失敗帶來的消極情緒和自卑感。因此，在個案訓(xùn)練過程中不能僅僅關(guān)注個案的動作完成情況，更需要關(guān)注個案在訓(xùn)練過程中表現(xiàn)出的情緒及相應(yīng)的反應(yīng)，從而改進(jìn)訓(xùn)練過程中的內(nèi)容、要求和方法，以促進(jìn)個案得到最大程度的發(fā)展。

圖1 訓(xùn)練前后個案粗大動作發(fā)展對比圖

五、反思

（一）影響因素。在為期3 個月的訓(xùn)練過程中發(fā)現(xiàn)有以下因素影響訓(xùn)練：首先，訓(xùn)練時間不充足。由于個案家住市區(qū)，平常個案需要進(jìn)行基礎(chǔ)文化知識的學(xué)習(xí)，只能每周六由家長開車帶到我校（在郊區(qū)）的訓(xùn)練室進(jìn)行訓(xùn)練，周日休息。訓(xùn)練的時間較少，大部分鞏固練習(xí)需要依靠家長在家對兒童進(jìn)行練習(xí)，練習(xí)的質(zhì)量得不到保證。其次，訓(xùn)練的連續(xù)性得不到保證。個案自身狀況，家長原因以及天氣狀況都會影響到訓(xùn)練活動的連續(xù)性，訓(xùn)練的中斷也會影響訓(xùn)練效果。再次，個案自身情緒的影響。小白的毅力較強(qiáng)但是受挫后容易放棄。如果訓(xùn)練的難度大于他能夠達(dá)到的水平，他就不愿意配合，干預(yù)前期沒有考慮到這個問題，使得前期的訓(xùn)練大大的打擊了個案的信心和積極性。同時，個案容易興奮，難以控制，導(dǎo)致訓(xùn)練延誤。最后，訓(xùn)練環(huán)境的影響。訓(xùn)練的場所為我校特教樓的感覺統(tǒng)合訓(xùn)練室，訓(xùn)練室中類型多樣的訓(xùn)練設(shè)備容易使個案分心，不能集中注意力進(jìn)行粗大動作方面的訓(xùn)練。

（二）改進(jìn)建議。針對訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的問題，提出以下改進(jìn)建議：第一，送教上門。對于訓(xùn)練時間的不足和中斷的情況，建議可以每周六由家長送至有專業(yè)設(shè)備的訓(xùn)練室進(jìn)行訓(xùn)練，周日由訓(xùn)練教師進(jìn)行送教上門服務(wù)，在個案家中進(jìn)行鞏固練習(xí)，但是練習(xí)的強(qiáng)度和次數(shù)要減少，保證個案有充足的休息時間。第二，針對個案的情緒問題，應(yīng)當(dāng)在制定訓(xùn)練計劃前就了解并掌握個案會出現(xiàn)的情緒問題，以提前制定干預(yù)策略。在訓(xùn)練過程中出現(xiàn)的新的情緒問題，需要將其詳細(xì)記錄下來，不斷調(diào)整訓(xùn)練方案和訓(xùn)練要求，如個案在進(jìn)行難度較大的訓(xùn)練受挫時，則應(yīng)當(dāng)根據(jù)個案在訓(xùn)練過程中表現(xiàn)出的能力狀況及時調(diào)整訓(xùn)練項目的難度，并輔助其他鼓勵措施增加個案的信心和興趣。第三，針對環(huán)境干擾問題，首先采取的策略是避開環(huán)境的干擾，但是考慮到在空曠的環(huán)境中個案沒有訓(xùn)練的興趣，所以我們需要綜合利用感覺統(tǒng)合訓(xùn)練室中的各項工具，如沙包可以作為籃球拋接運(yùn)動的延伸練習(xí)。大籠球可以作為個案訓(xùn)練后進(jìn)行身體放松的按壓工具。這樣就使得粗大動作干預(yù)訓(xùn)練工具以外的工具成為強(qiáng)化和吸引個案進(jìn)行訓(xùn)練的重要道具。此外還需要同指導(dǎo)老師、家長溝通與交流，及時了解個案的生理和心理狀態(tài)，保證訓(xùn)練連續(xù)有效的進(jìn)行。