藥理學知識在“以器官—系統為中心”教學模式中的再融合
——以錦州醫科大學護理學專業課程改革為例

劉曉健，劉 義，王 蕊，崔慧霞

（錦州醫科大學，遼寧 錦州 121001）

藥理學是基礎與臨床/藥學之間重要的橋梁學科，因為涉及藥物多，學科聯系廣，藥理學一直被認為難教、難學。與解剖學、生理學等相比，藥理學知識缺少系統性是重要原因之一。

歷經二十余年的改革探索，“以器官—系統為中心”的醫學教育課程模式已經成為錦州醫科大學辦學的重要特色[1]。在這種教育模式中，藥理學知識已經被整合、融入其中（在我校護理專業，藥理學總論和化療藥物合并為“藥理學基礎”，開設在第2學期教學中；其他部分被分別納入各個系統，先后在第4、5、6學期教學）。多年的教學表明，在這種“以器官—系統為中心”教學模式下，整個學習過程遵循從形態到功能、從生理到病理、從疾病到治療的步驟，符合學生的認知規律，避免了學科之間的重復和脫節，節省了課時，使學生學習的有效性得以提高。

通過細細體味教學過程和結果、斟酌護理學專業的課程設置與教學進程安排、查閱教材具體內容的編寫以及經過與學生的課余交談，作為藥理學教研室的主講教師，筆者發現目前藥理學知識在“以器官—系統為中心”教學中的融合上還存在諸多不足，需加以改善。

1 藥理學基礎部分

化療藥物（包括抗菌藥概論及各論、抗病毒藥、抗真菌藥、抗癌藥）內容，因為不屬于任何系統，和藥理學總論一起作為“藥理學基礎”（2017年教學安排自第9周至第13周），開設在護理專業的第2學期教學中。其中化療藥物的作用機制和臨床應用涉及各種微生物，而病原微生物學也開設在第2學期。為了讓學生更好地理解化療藥物，在教學進度上，應該注意安排在“病原微生物”（2017年教學安排在第14周結課）之后，即化療藥物的教學時間可適當延后兩周；在不同類別化療藥物教學順序安排上也應與微生物學協同。這個從教學管理上稍做調整即可（原計劃在第13周結課的藥理學基礎可改為第15周結課）。

2 各系統中的藥理學

各種藥物從作用機制到臨床應用、不良反應，無不涉及各個具體的器官系統，而各個器官系統的解剖、生理等基礎知識和臨床疾病（第4、5、6學期教學），學生可能尚未開始學習，授課教師應就相關知識做教學鋪墊，學生才能理解、領會清楚。因而從教材編寫到課堂教學，各個系統的具體藥理學知識也有必要做細化梳理。

2.1 呼吸系統

在各個系統教學中，呼吸系統是最早開課的。本章節題目可從“作用于呼吸系統的藥物”改為“改善呼吸系統癥狀的藥物”。其中，平喘藥是最重要的內容。由于前面的呼吸系統疾病的“支氣管哮喘”中，與藥物相關的發病機制和病理特點（見科學出版社2015年出版的《血液、循環和呼吸系統》教材第223～224頁）尚不夠充分（未提及炎性細胞浸潤和白三烯、組胺等炎癥介質，也未提及變應原再次進入體內，在講解具體藥物之前還是有必要進行介紹的，以便于學生理解平喘藥物分類。特別是對糖皮質激素（非常重要的平喘藥）的理解，由于其教學安排在內分泌系統（第5學期開課），關于該藥的“前情介紹”也是十分必要的。平喘藥還包括β受體激動藥和M受體阻斷藥，盡管在呼吸系統生理的“呼吸運動的調節”中已經提及兩受體，但學生畢竟尚未學習“神經系統生理與藥理”知識（第6學期開課），為了讓學生充分理解，相關解剖與生理學基礎知識的強調、鋪墊仍是不可忽略的。在教材改版時，在“病因和發病機制”中（呼吸系統教材第223～224頁）可增加相關內容：添加編寫如下帶有下劃線的內容（見圖1，摘自人民衛生出版社的第8版《內科學》[2]），以便于提示藥物作用環節。

圖1 人民衛生出版社的第8版《內科學》第28頁截圖

或者在教材改版時：在呼吸系統教材第260頁：（一）腎上腺素受體激動藥中，可首先回顧：氣道平滑肌的生理調節受交感神經（通過β2受體使其興奮收縮）、副交感神經的神經支配（通過M-受體使其舒張），而哮喘患者β受體功能低下，卻對吸入組胺和乙酰甲膽堿反應性增高，提示存在膽堿能神經張力增加的問題（見圖2）。

圖2 人民衛生出版社的第8版《內科學》第29頁截圖

2.2 循環系統

本章題目應從“作用于循環系統的藥物”修改為“治療循環系統疾病的藥物”，此題目的更正可避免給學生帶來不必要的疑問。

教材中本章節的第二節“抗高血壓藥”的（二）利尿藥部分，可先簡單介紹利尿藥的概念及其原始作用（利尿而降低血容量、改變電解質等）和臨床應用的總體情況，讓學生有初步的認識，并應該提示詳見“泌尿系統”。

另外，循環系統疾病治療中也比較常用的β受體阻斷藥和α受體阻斷藥，將在神經系統（第6學期才開課）進行系統教學，為了便于學生理解，在教學中遇到時，授課教師也應對其相關生理學基礎知識和藥物的藥理學作用做足夠的鋪墊。

2.3 神經系統（包括局麻藥和NSAIDs）

《藥理學》教材一直保留著“傳出神經系統概論”內容，在教學中占用一個學時，講授相關的解剖、生理學等知識。在“以器官—系統為中心”的教學模式中這一學時可以節省，但尚存在一些問題需要在教材改版和教學過程中予以完善。比如神經系統教材“第六章神經系統功能”的第60頁（主要的神經遞質和受體）：（1）膽堿能纖維：關于“交感和副交感神經”只略略提及，可建議詳見第80頁關于“自主神經系統”的描述。關于“N受體”，只提到N樣作用，無具體N受體激動后的功能表現，教材改編時可添加。（2）腎上腺素能纖維：關于“α受體”，提到分為1、2兩種亞型，有關于α1亞型的分布和功能，但沒有α2受體的分布和功能，而α受體非選擇性阻斷藥（如酚妥拉明）的作用是有α2受體的貢獻的，教材改編時可添加α2受體的有關內容。關于“β受體”中，β1受體只提及分布在心肌細胞，沒有β1受體在心臟的具體功能和在腎臟的分布及功能內容，而β受體阻斷藥治療高血壓和心力衰竭的藥理學基礎都與其有關，教材改編時也應添加。另外，哪些受體亞型與具體的代謝功能有關的描述也較少。講授該部分知識的教師可適當啟發相關藥物內容，如激動受體增強功能，阻斷受體降低功能。（3）遞質的失活（神經系統教材第62頁）：講該部分的教師可啟發相關藥物內容：此部分中Ach的滅活依賴膽堿酯酶，這是抗膽堿酯酶藥的重要基礎；關于去甲腎上腺素（NE）的滅活過程復雜：攝取——可啟發抑制攝取的藥物；代謝酶包括MAO和COMT——可啟發酶的抑制藥物等。

2.4 消化系統

同上述，本章題目可從“作用于消化系統的藥物”修改為“治療消化系統疾病的藥物”。

消化系統教材第120頁的“胃泌素”，應與生理學知識部分（本教材第48～49頁）的“促胃液素”相一致。盡管人民衛生出版社的《生理學》第8版教材中胃G細胞分泌的物質被稱為“促胃液素”、《藥理學》第8版第303頁為“內分泌細胞釋放的胃泌素”，只是同一物質在不同時期或不同教材中的不同名稱，但在本系統教材改版時在同一本教材中應盡量統一。

關于胃黏膜保護屏障，本教材生理學部分講解不多（未涉及“細胞屏障”），在講解藥物前，本教材中詳細說明了細胞屏障、黏液碳酸氫鹽屏障的構成與作用，為幫助學生充分理解藥物的作用，在這一部分保留相關生理學知識還是十分必要的。

2.5 內分泌系統

本系統的“降糖藥物”（內分泌系統教材第203頁）中關于糖尿病分型名稱為1、2型，與《藥理學》第8版教材一致（見人民衛生出版社第8版《內科學》第733頁），但與本系統教材病理學（第189頁）知識介紹的（Ⅰ、Ⅱ型）表達不一致，再改版時應統一。本教材中（第203頁）關于糖尿病的介紹可與第189頁的介紹一致后刪除，以避免重復。

2.6 其他

作用于血液與造血系統、泌尿系統、生殖系統的藥物，由于系統性比較強，在“以器官—系統為中心”醫學教育模式的教學中，對學生來說還是比較好理解的。但是，作用于泌尿系統的藥物治療的疾病大多是泌尿系統之外的，因而除了對相關疾病給予解釋外，授課教師可以通過藥物影響血容量、電解質等因素，幫助學生理解機體的整體性，促進學生橫向融合所掌握的知識。

總之，為了保證學生在“以器官—系統為中心”的醫學教育模式下學好醫學知識、推動教學質量和人才培養質量的提高，在教學實踐中我們應該經常反思斟酌、調查研究，對各個學科知識的融合進行不斷調整，使其日臻完善。