寧夏建立醫保醫師誠信管理機制路徑探索

包慧軍 劉 榮

（寧夏回族自治區社會保險事業管理局 銀川 750001）

醫保醫師既是醫療服務的提供者，也是醫?；鹗褂玫氖亻T人，管好用好醫保醫師手中的“一支筆”，對防范欺詐騙保、節約醫保基金至關重要。為探索醫保監管從醫療機構延伸到醫務人員醫療服務行為的有效方式，寧夏從2014年探索建立醫保醫師誠信管理機制，通過建制度、搭平臺、抓落實、強監管的方式，促進制度落地見效，維護醫?；鸢踩?。

1 厘清醫保醫師誠信管理與醫保基金風險防控的關系

“推進誠信建設，強化社會責任意識、規則意識?！?這是黨的十九大報告提出的要求。推進社會信用體系建設也是國家社會發展戰略規劃的一項重要內容。各級政府建制度、搭平臺，構建‘一處失信、處處受限’的信用懲戒格局，為建立醫保信用體系創造了良好的社會氛圍。醫保醫師誠信管理是醫保信用體系的重要組成部分，對醫?；痫L險防控的作用可從三個方面來把握。

一是完善醫保基金監管體系的重要舉措。目前，相關法律、法規對醫療服務欺詐騙保行為有明確的處理處罰規定，但對醫保服務領域失信行為缺乏相應的制度安排和工作機制，建立醫保醫師誠信管理制度有利于健全醫?；痫L險防控體系，進一步織密基金安全防護網。

二是加強醫保基金監管的重要手段。通過醫師誠信管理有利于加強醫療費用的源頭管控，對嚴重違規責任醫師實行懲戒，除讓失信者承擔基金損害責任外，還承擔名譽受損、相關權益受限的失信后果，監管效果明顯。

三是有利于提高醫保醫師遵守醫保政策規定和抵制醫保違法違規行為的自覺性，從而提高醫療服務質量，保障廣大參保人員的醫保權益。

圖1 醫保醫師信息申報審核流程圖

圖2 醫保醫師違規信息新增審核流程圖

圖3 全區醫保醫師人數統計圖（按醫療機構等級劃分）

2 寧夏醫保醫師誠信管理推進情況

2.1 建制度，促進誠信建設制度化

2014年4月，寧夏人社廳、衛計委聯合印發《寧夏醫保服務醫師誠信管理辦法》（以下簡稱《辦法》），對全區醫保協議醫療機構執業（助理）醫師實行協議管理和誠信計分制管理，為寧夏探索醫保由對醫療機構的監管延伸到對醫務人員醫療服務行為的監管提供了政策依據。一是明確了醫保經辦機構受人社部門委托，按照屬地原則對轄區內醫保醫師進行協議管理、信息登記以及醫療行為監督檢查和年度誠信測評。二是明確了醫保醫師在醫療服務中的權利、義務及八類失信違規行為。三是明確了醫保醫師年度誠信測評的方式，一個自然年度內醫保醫師違規被扣除分值達到一定標準的，分別給予其勸誡、暫停一定期限或解除醫保服務協議的處理。醫師醫保服務協議被暫?；蚪獬?，除急診、急救外涉及醫保病人的診療費用，醫保基金不予支付。

2.2 搭平臺，推動誠信管理信息化

按照“統一平臺、統一數據標準、統一業務流程”的建設要求，提升醫保醫師誠信管理信息化水平。一是醫保醫師誠信管理系統以全區醫保前端結算系統為搭建平臺，并與各協議醫療機構HIS系統和醫保監控系統聯通，即可實現對醫師醫保處方權的有效管控，也可將違規醫保醫師信息推送至醫保監控系統實現重點監管。二是制定了全區統一的醫保醫師基本信息、醫保醫師違規信息數據標準，其中醫保醫師基本信息包含醫師身份證號碼、執業證書號、資格證書號、執業范圍、執業科室等數據項；醫保醫師違規信息包含違規條款、發生醫療機構、扣分值、處理結果、審批意見等數據項。三是通過醫師信息管理、醫師誠信管理、業務統計等三個主要模塊，實現醫保醫師信息的申報和審核、年度誠信測評、醫師信息統計功能，業務流程如圖1和圖2所示。在醫師信息管理和誠信管理模塊中都設有經辦審核環節，通過嚴把審核環節，可以有效避免將不符合條件的人員納入醫師誠信管理系統，提升醫療機構上報數據的準確性，規范經辦機構崗位設置，明確工作職責。

2.3 抓落實, 推動誠信管理常態化

圖4 2016—2018年全區醫保醫師誠信扣分情況統計（單位：人次）

圖5：2016—2018年全區暫停醫保服務協議情況統計（單位：人數）

抓落實是一項系統工程，需要統籌協調、保持節奏、提高效能，全區各級社保經辦機構緊緊圍繞工作目標，采取積極有效措施加快推進實施。一是由寧夏社保局牽頭，組織開展全區醫保醫師誠信管理工作培訓，從政策講解、協議解讀、系統操作等方面對經辦機構、醫院醫保辦工作人員進行全面的培訓。二是分步完成全區醫保醫師基本信息采集、審批、服務協議簽訂、醫保醫師標識啟用等工作，共涉及醫保醫師1.4萬多名，涵蓋全區所有協議醫療機構，如圖3所示。三是通過報紙、報刊等媒體平臺，及時報道寧夏醫保醫師誠信管理工作最新進展，累計報道9次，并通過“社保宣傳月”等方式宣傳寧夏社保領域誠信最新政策，營造良好輿論氛圍。四是從2016年起將醫保醫師誠信管理工作納入全區社保工作年度考核，制定具體的考核內容和標準，促進各地積極開展此項工作。

2.4 強監管, 促進醫療服務規范化

開展醫保醫師誠信管理意味著對醫療保險違規行為的處理，已由原來的“醫院”延伸至“醫師”。截至2018年年底，全區累計誠信扣分醫師達到 1327人次，占醫保醫師總人數的9%，暫停了50名醫師的醫保服務協議，詳見圖4-5。被扣除分值的醫師從最初的主要是三級醫療機構醫師向二級和基層醫療機構擴展。

從違規類型數量統計（圖6-7）分析看出，超量開藥、向參保人員提供其他不必要的醫療服務、不按照病情需要濫用大型設備檢查、貴重藥品等違規類型較為突出。對此，在查處醫療機構的同時給予責任醫生相應的處理。例如，某醫療機構因違規濫用止血紗布除追回78萬元違規資金外，還對3名責任醫師按照《辦法》規定分別給予暫停3個月至12個月醫保服務協議處理，在該醫療機構乃至所在地區醫療衛生行業產生較大反響，以點帶面，提升了監管效果。寧夏在強監管的同時，探索開展醫保監控事前提醒工作，建立醫學知識庫，將藥品用法用量、診療常識等醫學知識信息推送到醫療機構HIS系統醫師端，為醫師合理用藥、合理診療提供參考，達到事前提醒減少違規、規范醫療服務行為的目的，目前全區已有23家醫療機構完成了事前提醒功能的部署應用工作。此外，在石嘴山市進行了人臉識別系統應用試點，通過監控軟件對入院參保人每天進行人員身份比對、分析、認證，有效杜絕了部分醫療機構存在的虛假住院、掛床住院問題。

圖6：2016-2018年誠信扣分醫保醫師違規類型統計（單位：人次）

圖7：2016-2018年暫停醫保服務協議醫師違規類型統計（單位：人次）

3 存在的主要問題

3.1 缺乏法律法規層面的政策支撐

當前，在法律和行政法規層面沒有社會信用方面的法律規范。開展醫保醫師誠信管理工作的依據主要是規范性文件，法律依據不充分、強制力不足，特別是失信懲戒措施在一定程度上減損失信人權益，實施過程中存在法律障礙。醫師診療服務行為專業性強，因缺乏依據和標準，違規與失信的界定存在難度。社會上對誠信的內涵有不同認識，將醫師診療行為納入誠信范疇是否恰當存在一定爭議。

3.2 醫師基礎信息不夠準確

醫療機構上傳的醫師信息不準確不完善，主要表現在三個方面。一是部分醫療機構尤其是民營醫療機構，一個醫師有多個工號，個別醫療機構的醫師多個工號還對應不同的科室；二是個別醫療機構上報信息時存在醫師身份證號碼誤報，相關證書號碼、執業科室漏報等情況；三是個別醫療機構將不符合條件的人員（如化驗、檢驗科室人員）申報為醫保醫師。

3.3 醫保醫師誠信管理信息系統功能不夠完善

系統運行基本平穩，但在使用過程中也出現了一些功能方面的問題。一是醫師工作調動后，如果系統原有信息已審批通過（即已簽訂醫保服務協議，獲得醫保處方權），新申報的信息不經審批，即顯示為“審批通過”狀態。這種情況，對于跨統籌區調動工作的醫師，調入地社保經辦機構無法進行審批控制，進而無法知曉有新增的醫生信息，而原所在地醫療機構HIS系統中依然存儲著該醫生的信息，存在冒用該醫生工號繼續開展診療行為的可能性，同時系統會顯示該醫生屬于“多點執業”，導致數據統計不準確。二是統計分析功能不夠完善，缺少經辦人員工作量統計、違規類型統計、醫師藥品用量排名等功能。

4 深化醫保醫師誠信管理的思路和建議

4.1 建立完善醫保信用制度體系

在國家層面，加強社會信用體系建設立法，提高社會信用制度立法層次，為開展醫保醫師誠信管理提供有力的法律支撐。進一步完善醫保醫師誠信管理辦法，制定實施細則，完善細化醫師違規行為扣分標準，增強制度的可操作性。建立多部門聯合懲戒機制，實現信用信息共享，逐步構建起社會保險領域“一處失信、處處受限”的信用懲戒格局。

4.2 完善醫師誠信管理信息系統功能

信息化管理是醫保醫師誠信管理的重要基礎，失信人員信息管理及重點監控、懲戒措施的實施和解除，都依賴于信息系統。一是進一步明確醫療服務數據項目、標準，規范醫療機構數據信息的上傳，提高基礎數據質量。建立多部門數據共享機制，如建立醫保醫師基本信息數據庫與衛建部門醫師執業注冊信息庫共享機制，可提升醫師基礎信息的準確性和共享的便捷性。二是拓展信息系統功能，實現按醫師個人相關數據的橫向、縱向比對，對相關數據排名靠前的醫師診療服務行為進行重點分析，從而有針對性、有重點地發現違規行為。

4.3 進一步規范醫保醫師誠信管理業務

加強全區醫保醫師誠信管理業務指導，繼續將醫保醫師誠信管理納入經辦業務考核，制定更加全面、有效的量化考核體系。做好經辦機構和醫療服務機構兩個層面的培訓工作，規范醫師失信違規行為調查、認定、告知、懲戒實施等程序。加強違規失信相關數據信息的分析研判，加強重點問題、重點領域突出問題的數據監控，在一定期間、一定范圍通報嚴重失信行為典型案例，通報醫師個人開具藥品、檢查項目費用排名情況。對工作滯后的地區，加強業務督導，切實發揮醫保醫師誠信管理對保障基金安全的重要作用。