湖南省城鄉居民大病保險制度運行分析與思考

王運柏

(湖南省醫療保障局 長沙 410004)

習近平同志在黨的十九大報告中明確提出，按照兜底線、織密網、建機制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系。完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險制度。2015年以來，湖南省城鄉居民大病保險作為醫療保障體系的重要組成部分，通過政府主導和商業承辦方式，充分發揮托底保障功能，有力提升了城鄉居民的醫療保障水平，但也存在一些問題和不足。為不斷完善城鄉居民大病保險制度，促進醫療保障工作穩健發展，現結合湖南省大病保險制度的運行情況談點個人看法，供參考。

1 湖南省城鄉居民大病保險制度運行現狀

1.1 資金規模不斷擴大

大病保險所需資金從城鄉居民基本醫療保險基金中按照5%左右的比例直接劃撥。湖南省按照國家要求逐步提高大病保險籌資標準，2018年全省城鄉居民大病保險實際人均籌資金額達到38.01元/人，資金收支整體規模達到42億元左右，比2015年增加31億元，增長近3倍。2015-2018年全省城鄉居民大病保險資金規模見表1。

表1 2015年-2018年湖南省城鄉居民大病保險籌資規模

1.2 運行機制逐步完善

一是實現了政策統籌。全省按照統籌層次、籌資標準、補償范圍、待遇水平、招標承辦、服務規范、信息平臺等“七統一”的實施標準，確保了大病保險制度的有效運行。二是實現了城鄉統籌。相比城鄉居民醫保制度，大病保險制度提前消除城鄉差異，促進了醫保待遇的城鄉均等化，有效推動醫保制度整合。三是實現了市級統籌。實行大病保險政策和資金的市級統籌，各縣（市區）按要求將大病保險資金繳入市（州）財政專戶，并由市級統一組織實施。同時探索完善大病保險運行機制，擴大大病保險報銷范圍，實行縣域內基本醫療、大病保險等醫療保障“一站式”即時結算等。

表2 2015年-2017年湖南省城鄉居民大病保險補償結算情況

1.3 商保承辦全面覆蓋

經過政府招標，全省14個市（州）137個基金統籌區實現了大病保險業務由國壽股份、人保財險、中華聯合、平安養老4家商業保險公司承辦，覆蓋城鄉居民達5800萬人。其中，人保財險和國壽股份兩家承辦份額達到95%。相關承辦公司通過組建專業隊伍，積極發揮在醫療審核、管控、巡查方面的作用，有效遏制違規醫療費用的支出。2015-2018年，各公司通過強化醫療行為監督，查實醫療費用違規案件22079起，審核不合理醫療費用31400.53萬元，拒付不合理醫療費用10617.16萬元。

1.4 托底保障作用顯著

大病保險聚焦大病患者高額醫療費用負擔，按照不高于本地區統計部門公布的上年度城鄉居民人均可支配收入作為當年度大病保險補償起付線標準（主要集中在1-2萬元），在基本醫保之上對合規醫療費用再實行50%-80%四段累計補償支付，年度累計最高支付限額達到20萬元，參保群眾在基本醫療保障的基礎上，獲得的補償比例普遍提高8-15個百分點。同時，按照助力精準扶貧要求，對低保、特困對象和建檔立卡貧困人口采取降低50%起付線、提高補償比例等支付傾斜政策，貧困人口獲得大病保險補償達到13.5萬人次，是原來的4.5倍，農村貧困人口經基本醫療、大病保險、醫療救助等綜合保障后實際報銷比例達到85%以上，一定程度上緩解了“因病致貧、因病返貧”問題。全省城鄉居民大病保險具體補償結算情況見表2。

2 存在的主要問題及原因分析

2.1 政策制度有待健全完善

一是對于大病保險的功能定位認識不一致。一方面，對于大病保險與其他醫療保障特別是與基本醫療保險的關系界定不清，是屬于基本保險還是補充保險有爭議；另一方面，大病保險由商業保險公司承辦還是由醫保經辦有爭議。部分基層醫保經辦人員認為，商業保險收取保費運行成本較高，但服務效率和質量與醫保經辦并無差別，且存在競爭和替代的關系，分歧較大。二是對于大病保險的政策落地標準不一致。實際操作中由于缺乏統一、規范的政策指導和操作細則，各地大病保險的籌資標準、保障范圍、補償標準、服務規范等并沒有實現真正的“統一”，導致各市州間、部分市縣間大病患者的待遇保障不一致。三是對于大病保險的頂層設計準備不充分。目前由于實行省直管縣的財政運行體制，各縣（市區）主動上解大病保險資金動力不足，市級統籌大病保險的困難和壓力不斷增大，有必要加快建立大病保險省級統籌。同時城鎮職工大病補充保險與城鄉居民大病保險保障性質、功能相似，從全民醫保長遠考慮，需要進行制度政策整合。

2.2 專業承辦優勢發揮受限

受政策壁壘較多、發展動力不足等制約，目前商業保險的精算技術、稽核控費、風險管控等專業優勢并沒有得到充分發揮。主要表現在三個方面：一是風險與收益不對等。如規定商業保險機構承辦費用加利潤率控制在3%-5%，結余全部返還；政策性虧損由商業保險機構和基本醫保基金按30%、70%的比例分擔，非政策性虧損由商業保險機構承擔。實際操作由于對政策性虧損定義不明確，盈余返還與虧損補償不完全對等，“保本微利”的界限也不明確，這使得風險調整機制難以發揮預期作用，一旦發生超賠，則影響到大病保險的可持續經營。二是審核控費抓手有限。由于與基本醫保、定點醫院系統、醫療救助系統等未實現真正意義的互聯互通，有的沒有行政授權，制約了商業保險機構通過醫療巡查、駐院監督等形式主動管控費用。盡管實行了“一站式”結算，但變相成為了“照單付費的結算站”“二傳手”。三是協議履行不規范。不少地區在大病保險費率確定過程中，出現了不合理的低費率，影響項目的可持續發展；有的忽視了保險承辦機構的醫療風險管控權、政策性虧損的分攤和彌補等相應規定；有的市（州）大病保險簽約不主動、不及時，個別甚至到年度末才簽訂協議造成賠付滯后；有的在履約期間不及時結算，影響了商業保險機構的承辦積極性。

2.3 待遇保障有待精準提高

一是少數地區籌資標準偏低。盡管全省城鄉居民大病保險規定了5%左右的籌資比例，但并沒有明確統一的籌資標準，目前個別市（州）籌資水平只有30元/人，低于省級規定的50元/人左右的標準，不利于大病保險制度的可持續運行。二是合規醫療費用界定不清。從目前大病保險報銷情況看，大額醫療費用越高的患者，其政策范圍外費用越高，因此要防范“因病致貧”的問題，應允許大病保險的“合規費用”突破基本醫保目錄范圍。但目前各地對于合規醫療費用的界定還沒有統一、明確的標準。三是保障力度和精準度有待進一步提高。目前全省大病保險主要集中于住院報銷，對于大病、重病、慢病特殊門診患者和貧困人口等特殊重點人群，需要進一步加大政策傾斜力度。

2.4 承辦服務需要規范優化

一是賠付追補進度較慢。一方面，商保與醫保經辦合作支持、補償賠付滯后；另一方面，健康扶貧、特藥等特殊政策要求后續追補較多，導致參?；颊卟荒芗皶r獲得大病保險補償。二是結算平臺建設滯后。目前各商業保險承辦機構還沒有形成統一規范的大病保險信息管理平臺，跨省及省內異地基本醫保、大病保險等醫療保障“一站式”結算平臺還沒有建立，難以做到與其他醫保結算平臺和承辦機構間的信息互通共享，也難以為大病保險監管決策提供全方位服務。三是承辦機構內部有待進一步優化服務。在總結大病保險商業承辦經驗的基礎上，有必要通過優化招標承辦方式加強機構內部相互競爭與協作，以進一步簡化結算流程，優化經辦服務，增強保障效果。

2.5 運行監管有待扎緊強化

由于接連面臨國家和地方城鄉居民醫保制度整合及醫療保障機構改革，各地醫保經辦機構對于大病保險商業承辦從思想上、行動上多少存在甩手應付的情況，沒有對其進行有效的監督管理。一是監管內容不明確。省級層面有監管內容要求，但各地缺乏統一的大病保險運行績效評估標準，難以科學評價保險機構服務水平、參保群眾滿意度和大病保險政策落實情況。二是沒有建立常態化的監管模式。各地對于大病保險監管還停留在年終考核，缺乏日常調度分析和監測，沒有形成與財政、保監等聯合監管的機制。三是缺乏有效的監管懲戒措施。對商業保險承辦機構考核結果沒有進行有效運用，準入退出機制不健全，難以有效引導市場主體規范發展、創新服務。

3 鞏固完善大病保險工作的幾點思考

對照黨的十九大提出的建立多層次社會保障體系的要求，“覆蓋全民、城鄉統籌”已大部分完成，但“權責清晰、保障適度、可持續”還有待進一步完善，有必要以目標和問題為導向，從政策措施層面進一步鞏固完善大病保險工作，引導形成主體多元化、競爭有序化、優勢差異化、保障精準化、服務規范化、監管從嚴化的大病保險商業承辦格局，不斷促進全省大病保險制度穩健可持續發展。

3.1 進一步完善大病保險政策制度

一是要精準定位。大病保險作為多層次醫療保障體系中不可替代的重要組成部分，是基本醫療保險聯系醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險等綜合保障的紐帶并互為補充，有必要作為一項獨立的補充保險制度長期實施，并建立相應的籌資 渠道。二是要明確方向。國際上流行的“醫保管理競爭理論”和荷蘭、德國、美國、英國等地的實踐經驗表明，商業承辦與醫保經辦之間的關系并非相互替代的關系，更多的是相互合作的關系，是一種“社商合作”大環境下的相互競爭與合作。因此，要順應經辦服務社會化發展趨勢，發揮社會力量參與經辦服務。三是要修補短板和漏洞。要在“兩保合一”的大改革背景下，考慮將城鎮職工“大病補充醫療保險”調整為城鎮職工“補充醫療保險”，以實現全民基本醫保為主體、補充醫療保險為輔的多層次醫療保障模式。進一步完善大病保險“政府主導、商業承辦、社商合作、風險共擔”的政策機制，細化完善大病保險“七統一”的政策并實現全省統一實施。要抓緊建立省級風險調劑金，加快大病保險省級統籌，增強大病保險抗風險能力。

3.2 切實發揮商業承辦機構的專業優勢

一是要激發外部活力。以上一年度大病患者及醫療費用發生率為測算基數，健全大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制，明確合同期內醫保政策調整導致的虧損由政府承擔，籌資定價不準確導致的虧損由政府和保險機構分擔，特別是涉及重大待遇政策調整時應給予商業保險公司一定的穩定發展預期。二是要提升專業化水平。規范對商業保險機構的合同管理，精算確定大病保險保費與保險責任，規范大病保險合同簽約及結算時限，加快大病保險保費撥付和賠付進度。在醫保部門授權或聯合工作模式下，明晰保險公司對醫療行為和醫療費用的參與權、監督權。對審核控費成效顯著的公司適當激勵，形成控費激勵機制。三是要拓展健康服務功能。鼓勵商業保險承辦機構構建綜合服務模式，進一步拓寬“保障+健康”的服務領域，可以考慮將本地區一定時間內大病保險承辦費率或者結余返還與控制大病患者發生率及大病醫療費用掛鉤，使之真正起到改善參保人員健康狀況，以降低醫療費用、節約醫保資金的作用。

3.3 逐步提高大病保險精準保障力度

一是適度提高大病保險籌資和待遇保障水平。在不斷提高基本醫保財政補助和個人繳費標準的同時，適當提高大病保險籌資比重。要合理調整大病保險起付標準，進一步提高大病保險分階段補償比例和封頂線，保持籌資與待遇水平一致。二是適時調整擴大大病保險合規醫療費用范圍。要在精算平衡的基礎上統一調整擴大藥品、診療項目、高值醫用耗材目錄等大病保險合規醫療費用范圍。研究建立以重大疾病產生高額醫療費用為基礎的專項大病保險藥品和診療目錄，擴大大病保險報銷范圍，有效減輕患者的自負壓力。三是加大對貧困人口等特殊人群的政策傾斜力度。聚焦高額醫療費用，將大病保險保障范圍擴大到慢性病等特殊門診、家庭病床等。進一步提升貧困人口等人群的精準保障水平，考慮將貧困人口的大病報銷起付線自付的部分直接通過醫療救助的方式進行減免。

3.4 優化大病保險結算補償服務

一是加快推進大病保險“一站式”即時結算服務。要支持大病保險承辦機構與定點醫療機構簽訂醫療服務協議，并由保險公司直接與醫療機構結算和支付。加強資金支付審核，強化大病保險醫療費用管控，提高理賠服務質量，提升出院“一站式”結算比例，促進大病保險患者及時獲得賠付。二是構建全省統一的大病保險管理服務平臺。在加快建立統一的醫療保障信息系統的基礎上，構建具有結算、支付、預警、控制和分析等功能相對獨立的大病保險管理服務平臺。醫保經辦機構要為商保承辦機構提供系統對接和數據傳輸便利，在保證相關信息安全的基礎上實現被保險人信息和診療行為、醫療費用明細等信息的互聯互通，以提升商業保險機構的稽核能力和控費功能。三是規范大病保險承辦機構的內部管理和服務。要通過合同管理方式，實施以參保人滿意度為核心、同行評議為制約的內部管理辦法和服務評價體系，以更高更嚴的標準，督促商保承辦機構進一步完善服務運行體系，不斷優化服務流程，提升服務品質。

3.5 強化大病保險運行監管

一是科學界定監管標準。要以解決問題的程度（是否解除了重特大疾病患者的后顧之憂）、節約醫保資源的程度（運行成本高低）、方便患者的程度（患者滿意度）等內容作為大病保險運行監管的重要評估指標，并據此作為考核大病保險承辦機構的重要標準。二是嚴格大病保險監督管理。嚴把入口關，加強專業資質準入，進一步提高大病保險招標門檻。加強動態監控，強化承辦資質管理硬約束，督促大病保險承辦機構按合同要求提高服務質量和水平?？己嗽u估結果與大病保險承辦費率、大病保險結余資金獎勵、大病保險招標承辦資質等掛鉤。三是加強大病保險運行分析與指導。加大醫保“大數據”分析和運用，加強對商保承辦機構的過程監管，及時了解掌握大病保險給付、項目收支、風險調節等情況，并做好系統性、規范性的指導。

弄清重特大疾病保障的內涵和功能，最關鍵的是要弄清楚、講明白三條：

第一，它是一個經濟范疇的概念，而非臨床醫學上的某個或某些病種。目前，人類已經認知的疾病種類數以十萬計（而且疾病譜還在不斷變化），何種為“大病”，應納入保障范圍，何種為“小病”，應排除在外，很難區分，難以操作。就拿罕見病來說，據統計，國際上已發現的罕見?。ㄊ佬l組織的定義是患病人群占總人口0.65‰-1‰的疾病或病變，而我國約定俗成是患病率低于五十萬分之一的疾病）就有7000多種，在我國關涉近2000萬人。這些患者一年的醫療費用都在幾十萬甚至超過100萬元。

第二，它是一個保障性的救助（或者救助型的保障）機制（制度），也就是一個托底的機制（制度），既不是另建立一個社會保險制度，也不是另一種商保制度。重特大疾病保障作為具有托底效用的社會政策，承擔主體責任的是政府，而不是廣大的參保者（當然也不應是從基本醫保基金中切出一塊給商保）。

第三，它是一個特惠性的政策舉措（對象是發生“災難性衛生支出”的家庭），而不是普惠性的制度安排。換句話說，針對的是“小眾”，而不是“大眾”的問題，不是在一定自付醫療費用以上普遍性的“二次報銷”（“二次補償”）。應當是“雪中送炭”，而不是“錦上添花”。

——摘自王東進《廓清霧霾天地寬——重特大疾病保障問題的調研與辨析》（《中國社會保障》2015年第3期）