中藥藥源性肝損傷評價方法及風險因素研究進展△

葛斐林，郭玉明，曹俊嶺，肖小河，王伽伯

1.中國人民解放軍總醫院第五醫學中心 全軍中醫藥研究所，北京 100039；2.北京中醫藥大學 中藥學院，北京 100029；3.北京中醫藥大學 東直門醫院 藥學部，北京 100700

數千年來，中醫藥為中華民族防病治病與繁衍生息做出了歷史性貢獻，至今仍發揮著難以替代的作用。然而近年來“何首烏事件”“馬兜鈴酸肝癌事件”等中藥相關肝損傷事件頻發[1-2]，為中藥新藥研發、中藥產業健康發展及臨床安全用藥帶來了重大挑戰，引起公眾的廣泛關注。由于中藥物質基礎和作用機制的復雜性、臨床不合理用藥、藥源性肝損傷(drug-induced liver injury，DILI)的特異性診斷指標缺乏等因素，中藥藥源性肝損傷的發生具有較大隱匿性，預測和防控困難[3]，因此亟需一套符合中國國情和中藥特點的藥源性肝損傷風險評價與管理體系。國家藥品監督管理局近期發布的《中藥藥源性肝損傷臨床評價技術指導原則》[4](《指導原則》)是國內外首個用于中藥藥源性肝損傷臨床評價的技術指導原則，為中藥藥源性肝損傷風險信號的發現、識別、評估提供技術指導。為使廣大中藥研發、審評、監管、使用相關人員更清晰地了解中藥藥源性肝損傷的基本情況、發生風險，本文將參照《指導原則》對中藥藥源性肝損傷的現狀、評價標準及風險因素進行綜述，為客觀評價和防控中藥藥源性肝損傷提供參考。

1 DILI相關的常見中藥概述

由于中藥藥源性肝損傷的影響因素眾多，而且臨床上經常以配伍、聯用等形式進行使用，可疑損肝中藥的厘定及評價始終是一個難題。本研究基于國家藥品不良反應(ADR)監測中心通報、Liver Tox網站、病例系列報道、個案報道、動物實驗、體外實驗等不同資料來源，對可疑損肝中藥進行綜述，為中藥藥源性肝損傷的臨床診療及實驗研究提供參考與依據。研究報道的常見可疑損肝中藥包括何首烏、淫羊藿、補骨脂、白鮮皮、土三七、黃藥子、雷公藤、鴉膽子、大黃等[5-37]，國家ADR監測中心通報過有肝損傷風險的部分中藥制劑包括養血生發膠囊、首烏片、首烏丸等[38-50](見表1、2)。

表1 可疑損肝中藥信息

注：為方便統計研究，此表包括民間草藥；+表示有相關文獻記載，-表示無相關文獻記載。

表2 國家ADR監測中心通報有肝損傷風險的部分中藥制劑

注：+表示有相關文獻記載，-表示無相關文獻記載。

2 中藥相關DILI評價標準研究進展

常見的ADR或藥源性肝損傷判定評價方法包括專家判斷法、評分算法、貝葉斯法和概率法等[51]，主要針對藥源性肝損傷診斷及評價的方法有RUCAM評分法及SEOP法[52-53]，這些方法為藥源性肝損傷的判定評價及診療提供了一定參考依據。然而由于中藥藥源性肝損傷缺乏特異質診斷指標、可預測性較低、混雜因素不易排除等原因[54]，中藥相關DILI仍然缺少有效的因果評價工具和標準。

針對中藥的新藥研發及臨床診療中對于肝損傷因果關系評價的迫切需要，本課題組提出基于整合證據鏈方法對中藥相關DILI的因果關系進行評估[55]，此方法已被國家藥品監督管理局發布的《中藥藥源性肝損傷臨床評價技術指導原則》收錄及推薦[3]。區別于以往的不良反應或藥源性肝損傷因果關系判斷方法，本方法依據中藥本身的特點，在形成一個完整證據鏈的基礎上對中藥相關DILI進行評價，即按照“肝損傷信號→肝損傷→藥源性肝損傷→藥物→具體中藥”的思路進行追溯、識別和評估。

該方法具體包括4個層級：一是肝損傷信號與肝損傷的關系，首先對發生的肝損傷信號(如轉氨酶升高)進行判定，確定是否為臨床意義上的肝損傷；二是肝損傷與藥源性肝損傷的關系，在確定為臨床肝損傷的基礎上，通過排除其他肝病及對用藥史的評價確定是否為藥源性肝損傷；三是肝損傷與中藥的關系，臨床用藥經常為聯合用藥(包括中藥聯用中藥、中藥聯用西藥)，對于有臨床及實驗室肝損傷報道、肝損傷再激發、檢測出體內特征代謝物的中藥可以判定為可疑損肝中藥；四是肝損傷與某種中藥的關系，中藥的臨床應用形式主要為中藥復方湯劑及中成藥，然而從中藥湯劑或中成藥中厘定某個損肝中藥難度較大，推薦采用藥物印記的方法檢測某個中藥的體內特異性生物標志物。

此外，建議客觀評價中藥藥源性肝損傷要突出以臨床評價為主導、實驗室評價為輔助的肝損傷綜合評價，如從國家ADR通報、Liver Tox網站、病例系列案例、個案報道、動物實驗評價、體外實驗等多來源的中藥相關肝損傷證據進行綜合評價。以何首烏為例，何首烏不僅有大量臨床病例的肝損傷相關報道，而且其動物實驗評價、體外實驗均證實其肝毒性的存在，國家ADR中心還對其進行了肝毒性的風險通報，Liver Tox網站也對其進行了收錄，以臨床評價為主導的多方面研究為何首烏肝毒性評價提供了更為有力的證據。

3 中藥相關DILI的風險因素研究進展

中藥藥源性肝損傷的影響因素眾多[56-57]，除中藥本身的潛在肝毒性外，同中藥的質量、炮制、配伍、聯用、劑量、患者體質及基礎疾病等因素也存在相關性，以下基于《指導原則》分別從藥物因素、患者因素、不合理用藥3個方面對于其可能的風險因素進行闡述。

3.1 藥物因素

3.1.1 中藥的質量 中藥的質量始終是影響中藥安全性的關鍵因素之一，近年來中藥的質量問題頻發，包括偽品混用、產地差異、存儲不當、農藥殘留、有毒物質污染等。對于偽品混用問題，部分中藥名稱易混淆，比如將有肝毒性風險的土三七同三七混用易發生肝損傷。對于產地問題，有文獻報道對不同產地千里光急性毒性實驗的研究，結果發現來自5個不同產地的藥材毒性強弱為河南>江蘇>浙江>廣西、湖北[58]。由此看來，不同產地的同一種中藥，由于其生長環境不同而可能對其肝毒性大小產生影響。本課題組研究表明[6]，何首烏的肝毒性易感物質為順式二苯乙烯苷，在光照條件下，反式二苯乙烯苷可以轉化為順式二苯乙烯苷，提示何首烏的存儲不當(光照條件下長時間暴露)可能增加其發生肝損傷的風險。綜上，由于偽品混用、產地不同、存儲不當等原因造成的質量差異可能增加中藥發生肝損傷的風險。

3.1.2 中藥的炮制 炮制的目的是對中藥進行增效減毒，原則意義上只有經過炮制的中藥才可以在臨床上使用，因此炮制是中藥安全使用的重要保障之一。然而部分中藥炮制不當或者未經炮制便在臨床上使用，易造成中藥的潛在肝毒性，從而引起不良反應的發生。以何首烏為例，本課題組通過何首烏炮制前后對大鼠肝臟的比較分析發現[59]，生化指標方面炮制組的大鼠顯著高于非炮制組大鼠；病理組織方面非炮制組的大鼠肝臟組織結構破壞明顯，而炮制組大鼠肝臟組織基本正常，提示炮制可能降低何首烏發生肝損傷的風險。課題組進一步對其炮制減毒機制進行研究[60]，通過對免疫應激介導的何首烏“九蒸九曬”炮制減毒作用機制的代謝組學研究發現，何首烏炮制減毒作用可能與調節鞘脂代謝、亞油酸代謝、甾類激素生物合成、半乳糖代謝、不飽和脂肪酸合成等10個代謝通路有關。此外，還有對大黃生品和炮制品的研究表明[61]，引起肝損傷的中毒劑量依次為：大黃<醋大黃<酒大黃<熟大黃<大黃炭，提示炮制可以有效降低生大黃的肝損傷風險。綜上，合理炮制可以降低中藥的肝毒性，炮制不當可能增加中藥發生肝損傷的風險。

3.2 患者因素

從發病機制來看，中藥藥源性肝損傷主要分為固有型和特異質型，固有型肝損傷程度與用藥劑量呈正比，潛伏期短；而特異質型肝損傷只對少數特異質機體產生肝毒性，與用藥劑量無關，存在顯著個體性差異[1]。筆者團隊通過臨床病例分析初步證實，中藥藥源性肝損傷中患有白癜風、銀屑病等免疫性相關疾病的患者較多，并通過實驗研究證實了何首烏等中藥藥源性肝損傷的免疫特異質屬性[41，60，62-63]。進一步對何首烏的易感人群生物標志物分析發現[64]，D-arginine、antothenic acid、3-hydroxyanthranilic acid等可能為何首烏易感人群的潛在肝損傷生物標志物。綜上，免疫特異質人群或患有免疫性相關基礎疾病的人群可能更容易發生肝損傷，此類人群服藥時應當注意可能的肝損傷風險，建議定期監測肝功能。

3.3 不合理用藥

不合理用藥是導致中藥藥源性肝損傷的重要原因之一，常見的不合理用藥情況包括不合理配伍、超劑量、重復用藥、多藥聯用、藥不對證等。

3.3.1 不合理配伍 無論是中藥自擬方還是中成藥均需按照中醫藥理論的君臣佐使進行合理配伍，然而現在部分中藥的配伍不是完全按照中醫藥理論，甚至有時出現十八反及十九畏的配伍禁忌，亦或是不合理的中藥大處方，從而增加發生藥物不良反應的風險。楊連梅等[65]通過對本院中藥處方進行點評，發現中藥處方多藥配伍(大于25個中藥)是發生藥物不良反應的重要因素之一。然而如果配伍合理，在增加療效的同時還可以降低甚至消除中藥的毒性，本課題組基于高內涵分析的何首烏配伍減毒研究表明[66]，何首烏配伍茯苓可以降低其肝毒性。

3.3.2 超劑量及重復用藥 對于存在量-毒關系的藥物，當其超劑量使用可能會增加發生肝損傷的風險。楊倩等[67]通過對柴胡揮發油肝毒性關系研究表明，隨著柴胡揮發油給藥劑量的增大，肝毒性損傷程度明顯增加，肝細胞呈現水腫、脂肪性及嗜酸性等不可逆變化。此外，重復用藥中，有些中藥制劑的藥物組成相似，而患者同時服用兩種及更多含有相同可疑損肝中藥的相關制劑，由此可能導致可疑損肝中藥的超劑量而增加發生肝損傷的風險。因此，建議臨床用藥中應當按照藥品說明書的合理用藥劑量范圍進行服藥。

3.3.3 多藥聯用 臨床用藥中經常會出現中藥與中藥的聯用及中藥與西藥的聯用，盡管多數多藥聯用的目的為增加療效，但是不合理的聯用可能會造成不良反應的發生尤其是肝損傷[68]。據統計[69]，中藥注射劑的不良反應中，中西藥合并用藥占比54.98%。牟萍等[70]對該院嚴重藥品不良反應分析發現，多藥聯用是其發生不良反應的主要原因之一。因此臨床上多藥聯用時，應當對整體藥物的風險獲益比進行評估，而不是單純為提高療效而忽略風險。

3.3.4 藥不對證 方(藥)不對證是中藥不合理用藥的常見情形之一，也是誘發中藥不良反應的重要因素之一。中醫臨床診療歷來遵循“辨證論治”的基本原則，主張“有是證，用是藥”[71]。違背這一原則遣方用藥不僅會影響治療效果，而且可能增加不良反應的發生風險。

此外，尤其是《素問·六元正紀大論》“有故無殞，亦無殞也”的理論在中藥安全性評價中具有突出的現實意義[72]。其廣義內涵即為針對疾病進行合理的服藥不會出現不良反應；反之，當出現藥不對證便可能發生不良反應，即“無故有殞”。本課題組基于“有故無殞”思想開展熟大黃對肝臟量-毒/效關系研究[37]，結果表明熟大黃對正常動物具有一定的肝毒性作用，但對于肝損傷動物便具有顯著的治療作用。該研究正是用現代科學的方法詮釋了“有故無殞”理論，并為方證相應、合理用藥提供了有力論據。

4 應用案例

為方便臨床醫生、基礎研究人員、醫藥管理部門了解并使用《指導原則》中的中藥相關肝損傷評價方法，本文從近年來中藥新藥研發中發生的肝損傷案例進行分析。某含有何首烏制劑(治療非酒精性脂肪性肝病)在Ⅱ期臨床試驗中發現大量血清轉氨酶升高，其中高劑量組、中劑量組、安慰劑組分別為10例、9例、4例。高中劑量組的不良反應數量明顯高于安慰劑組的不良反應數量，提示肝損傷可能與該藥有關。但是由于該藥治療的疾病為非酒精性脂肪肝病，本身便有可能發生肝臟轉氨酶的異常，因此不能僅憑血清轉氨酶升高便判定其為藥源性肝損傷[56]。基于整合證據鏈的思想對其進行評價：19例用藥患者發生轉氨酶升高，即“肝損傷信號→肝損傷”；其中有4例用藥患者的轉氨酶1～3個月持續大于3倍正常范圍，有服藥史且排除其他因素，高度懷疑藥源性肝損傷，即“肝損傷→藥源性肝損傷”；服藥史中僅有該臨床試驗的何首烏制劑，可以排除其他聯用藥物與肝損傷的關系，則該制劑為可疑損肝藥物，即“藥源性肝損傷→藥物”；進一步排查，排除了藥物質量、炮制、不合理用藥等因素與肝損傷的相關性，提示藥物本身可能存在肝毒性風險，然而該何首烏制劑中有多味中藥組成，具體是由某個中藥或者幾個中藥協同產生肝毒性尚有待開展實驗室研究進行判定，建議重點關注有相關肝損傷報道的中藥(如何首烏)，即“藥物→中藥”。綜上，該新藥臨床試驗中的轉氨酶升高可能為藥源性肝損傷，可疑損肝中藥為何首烏，然而有待進一步實驗室研究進行評價。

5 展望

作為世界上最大的中藥資源大國、產業大國和使用大國，我國的中藥藥源性肝損傷防控形勢較為嚴峻。隨著《中藥藥源性肝損傷臨床評價技術指導原則》的發布，中藥藥源性肝損傷的評價將有章可循。此外，針對中藥安全性的研究還有待從流行病學、藥學、人源性肝細胞和類肝組織培養、器官芯片等多學科開展肝損傷特征指標、方法、體系的突破性創新研究，以期為中藥藥源性肝損傷評價開拓更廣泛的流行病學研究、生物化學基礎研究，以及易感性機制及預試指標的探索。

在新時代中醫藥發展的大好機遇之下，還可以吸收國內外致力于中藥臨床肝損傷評價的研究、管理、醫療服務等各方面力量，通過整合、共享中藥藥源性肝損傷規范化診療與監測信息，形成中藥藥源性肝損傷監測-風險預警-臨床評價一體化平臺，促進中藥安全評控的國際化發展進程，以期為構筑傳統藥物安全用藥的科學共同體邁出重要步伐。