左歸丸輔治多囊卵巢綜合征對(duì)胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)及排卵結(jié)局的影響

周 雯，夏燕卿，高文強(qiáng)，林玉彬，何家純，楊艷明，楊 林

［廣東省東莞市第八人民醫(yī)院（東莞市兒童醫(yī)院），廣東 東莞 523320］

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是導(dǎo)致不孕的主要原因之一［1］。胰島素抵抗（insulinresistance，IR）在多囊卵巢綜合征中的發(fā)生率是70%［2-5］，可以影響受孕與胚胎著床［6］。因此，糾正胰島素抵抗對(duì)提高PCOS患者妊娠率有重要意義。研究表明，左歸丸能夠調(diào)節(jié)體內(nèi)性激素水平，有效改善卵巢功能，同時(shí)還具有營(yíng)養(yǎng)子宮的作用［7-9］。本研究用左歸丸輔治PCOS效果較好，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共98例，均為2014年12月至2018年11月我院婦產(chǎn)科就診患者，隨機(jī)分為研究組50例和對(duì)照組48例。研究組年齡22～38歲、平均（30.21±4.57）歲，平均不孕年限（3.84±1.03）年，平均體重指數(shù)（25.87±4.22）kg/m2。對(duì)照組年齡23～37歲、平均（29.49±5.13）歲，平均不孕年限（3.54±1.28）年，平均體重指數(shù)（26.07±3.94）kg/m2。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①多囊卵巢綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2003年歐洲人類(lèi)生殖和胚胎學(xué)會(huì)鹿特丹會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)［10］。孕前具有稀發(fā)和（或）無(wú)排卵的病史，經(jīng)過(guò)臨床癥狀及體征（痤瘡、多毛、禿頂?shù)龋┖停ɑ颍z驗(yàn)數(shù)據(jù)可明確高雄激素血癥；經(jīng)腹部超聲顯示雙側(cè)卵巢體積均明顯增大，單側(cè)或雙側(cè)卵巢中可見(jiàn)12個(gè)以上直徑約2～9mm的卵泡。在以上3項(xiàng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)中符合其中2項(xiàng)即可診斷，且同時(shí)排除如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、內(nèi)分泌性腫瘤以及庫(kù)欣綜合征等疾病。②不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中華婦產(chǎn)科學(xué)》［11］擬定。夫妻共同生活1年以上性生活正常且未采取任何避孕措施而沒(méi)有成功妊娠。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PCOS不孕癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②為首次發(fā)病；③近3個(gè)月內(nèi)未行任何藥物治療；④排除其它可導(dǎo)致高雄激素血癥的疾病。⑤簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①因男方因素、遺傳因素等導(dǎo)致女方不孕；②存在促排卵治療相關(guān)禁忌癥；③最近3個(gè)月以內(nèi)已行相關(guān)藥物治療；④合并其它臟器及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重障礙，精神病，伴其它嚴(yán)重疾病；⑤不配合用藥。⑥有生殖系統(tǒng)手術(shù)史。

2 治療方法

兩組均在月經(jīng)周期第5天口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100003，醋酸環(huán)丙孕酮2mg和炔雌醇0.035mg）1片，1日1次，3周為一療程，撤退性出血的第5天開(kāi)始下一療程的治療，連治療3個(gè)療程。二甲雙胍0.5g，1日3次，三餐中服用，連續(xù)治療4個(gè)月經(jīng)周期。第4個(gè)月的月經(jīng)周期第5天（即口服炔雌醇環(huán)丙孕酮片的療程結(jié)束后）給予克羅米芬（上海衡山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021107）50mg，1日1次，持續(xù)口服5天。

研究組加服左歸丸（北京同仁堂股份有限公司同仁堂制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020735）9g，1日2次，持續(xù)治療4個(gè)月經(jīng)周期。

3 觀察指標(biāo)

第4次月經(jīng)第11日后開(kāi)始監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡達(dá)18～20mm時(shí)，注射人絨毛膜促性腺激素10000 U誘發(fā)排卵并指導(dǎo)同房，隔日監(jiān)測(cè)排卵情況，排卵完成后繼續(xù)注射人絨毛膜促性腺激素2000 U，3天1次，注射3次。于排卵2周后，監(jiān)測(cè)血清β-HCG水平，初步判斷是否妊娠，超聲監(jiān)測(cè)提示可見(jiàn)宮腔內(nèi)孕囊回聲（見(jiàn)或未見(jiàn)原始心血管搏動(dòng)均計(jì)入）或異位妊娠均為妊娠成功。

治療前后空腹血糖（FBG）和空腹胰島素（FINS）水平及胰島素抵抗指數(shù)（H O M A-I R）。H O M AIR=FBG×FINS/22.5。

4 治療結(jié)果

兩組排卵和妊娠情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組排卵和妊娠情況比較 例（%）

兩組治療前后空腹血糖比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后FBG水平比較 （mmol/L，±s）

表2 兩組治療前后FBG水平比較 （mmol/L，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P對(duì)照組 48 5.44±0.87 5.09±0.85 1.994 0.049研究組 50 5.60±0.83 4.98±0.81 2.280 0.035 t 0.562 0.656 P 0.581 0.513

兩組治療前后空腹胰島素比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后FINS水平比較 （U/L，±s）

表3 兩組治療前后FINS水平比較 （U/L，±s）

組別 例 治療前 治療后 t P對(duì)照組 48 12.55±1.74 11.03±1.02 2.384 0.028研究組 50 12.76±1.76 9.85±0.98 4.800 0.001 t 0.282 2.896 P 0.781 0.010

兩組治療前后胰島素抵抗指數(shù)比較見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后HOMA-IR指數(shù)比較 （±s）

表4 兩組治療前后HOMA-IR指數(shù)比較 （±s）

組別 例 治療前 治療后 t P對(duì)照組 48 3.02±0.46 2.49±0.32 3.032 0.007研究組 50 3.15±0.37 2.18±0.31 6.405 0.001 t 0.720 2.193 P 0.481 0.042

5 討 論

內(nèi)分泌紊亂導(dǎo)致的排卵障礙是PCOS不孕的關(guān)鍵原因，雖然促排卵治療可以明顯改善排卵狀況，但經(jīng)過(guò)促排卵治療后PCOS患者的妊娠率仍僅為20%左右，這可能與PCOS存在的高胰島素血癥和胰島素抵抗有關(guān)［12］。目前常給予二甲雙胍進(jìn)行糾正，大多數(shù)患者的高胰島素血癥和胰島素抵抗情況可以得到顯著改善，但其妊娠率仍較低［13］。

中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本，為天癸之源，主藏精、主生殖。腎氣虧虛則不能化生精血，血脈不盈而月經(jīng)失調(diào)，同時(shí)腎虛導(dǎo)致氣血推動(dòng)無(wú)力，瘀滯沖任，癸水不充，胞宮失于滋養(yǎng)，阻礙卵子排出，最終導(dǎo)致不孕。張景岳《景岳全書(shū)》左歸丸組方為山藥、熟地黃、菟絲子、龜板膠、鹿角膠、牛膝、山茱萸、枸杞子，輔料蜂蜜。具有滋腎陰、養(yǎng)精血的功效，能促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟，適用于排卵障礙導(dǎo)致的不孕癥的治療。其可能是通過(guò)協(xié)調(diào)調(diào)節(jié)相關(guān)激素水平，提高排卵率，滋養(yǎng)腎陰和精血來(lái)改善子宮內(nèi)膜的環(huán)境，提高子宮內(nèi)膜容受性，繼而提高妊娠率［14］。研究表明，左歸丸可以改善母體宮內(nèi)高糖環(huán)境，抵抗高糖對(duì)胚胎發(fā)育的抑制，提高植入前胚胎質(zhì)量，促進(jìn)胚胎的發(fā)育［15］。

綜上所述，左歸丸輔治可提高排卵率和妊娠率。