冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后應(yīng)用通脈祛瘀湯療效觀察

謝金洲，王騰飛，寧 靚

（三六三醫(yī)院心血管內(nèi)科/中醫(yī)科，四川 成都 610041）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI），即心臟支架手術(shù)，可以快速解除梗阻，改善病變血管狹窄，重建冠狀動(dòng)脈血流，減少心肌進(jìn)一步壞死。但從后期效果來(lái)看，仍不能完全避免術(shù)后心肌受損，支架內(nèi)再狹窄及支架內(nèi)血栓等問(wèn)題的出現(xiàn)，仍有部分患者可能有勞力性呼吸困難、氣促及下肢水腫等心力衰竭的表現(xiàn)。筆者以通脈祛瘀湯聯(lián)合西醫(yī)治療冠心病PCI術(shù)后療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共108例，均為2016年12月至2018年6月本院就診并行PCI術(shù)的冠心病患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各54例。觀察組男30例，女24例；年齡38～68歲，平均（50.73±4.18）歲；PCI術(shù)后病程2～11個(gè)月，平均（5.35±1.21）個(gè)月。對(duì)照組男32例，女22例；年齡40～70歲，平均（49.91±4.22）歲；PCI術(shù)后病程2～12個(gè)月，平均（5.54±1.26）個(gè)月。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)》制定的冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》[3]。①辨病診斷：胸部悶痛，甚至胸痛徹背，輕者僅感胸悶，憋氣，呼吸不暢。②辨證依據(jù)（氣虛血瘀證）：主癥為胸悶、胸痛；次癥：疲倦乏力、失眠、心悸、形體肥胖；舌暗、舌紅、脈弦、脈滑。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠脈造影確定診斷為冠心病且冠脈狹窄大于等于75%并行PCI術(shù)；符合“胸痹、真心痛”診斷，證型為氣虛痰瘀證者；年齡18～80歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重心律失常（如房撲、陣發(fā)性室速、室顫等）、高血壓、精神疾病、嚴(yán)重心肺疾病、急性心肌梗死、更年期綜合征、過(guò)敏性疾病、嚴(yán)重感染、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、血液系統(tǒng)疾病，妊娠期及哺乳期。

2 治療方法

兩組均給予常規(guī)冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療。阿托伐他汀鈣片口服，20mg，每日1次，睡前服用；拜阿司匹林腸溶片口服，100mg，每日1次，晨起空腹服用。

觀察組加用通脈祛瘀湯（丹參，太子參，黃芪，益母草，紅花，茯苓、枳殼、柴胡、牛膝等藥物組成），水煎服。每日1劑，每日早晚服用，日2次。

兩組均8周一療程，治療1個(gè)療程統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

3 觀察指標(biāo)

心功能情況。手術(shù)后采用彩超評(píng)估心功能，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、每搏輸出量（stroke volume，SV）。采用NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)心肌梗死溶栓治療（thrombolsis in myocardial infarction，TIMI）后TIMI心肌灌注分級(jí)（TIMAI myocardial perfusion grade，TMP），分為1～4級(jí)，級(jí)別越低表示心功能越好。

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。檢測(cè)治療前后心肌酶學(xué)指標(biāo)及生化指標(biāo)，心肌酶學(xué)指標(biāo)包括肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），生化指標(biāo)包括內(nèi)皮素（endothelin，ET）、超敏C反應(yīng)蛋白（High sensitive C-reactive protein，hs-CRP），Toll樣受體4（Toll-like receptor 4，TLR4）信使RNA（Messenger RNA，mRNA）表達(dá)水平。

用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]

顯效：臨床癥狀消失。有效：臨床癥狀減輕。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改變。

5 治療結(jié)果

兩組臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較

兩組心肌缺血再灌注等級(jí)比較。觀察組TMP 1～2級(jí)13例（24.07%），3級(jí)41例（75.93%）；對(duì)照組TMP 1～2級(jí)23例（42.59%），3級(jí)31例（57.41%）。兩組TMP分級(jí)情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組治療前后心功能指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 SV（V/mL） LVEF（%） 心功能評(píng)分（分）對(duì)照組 55治療前 55.47±6.74 59.50±6.76 2.62±1.28治療后 67.24±5.61* 65.61±6.78* 1.78±0.56*觀察組 55治療前 55.39±6.26 59.49±6.82*△ 2.59±1.16治療后 75.21±7.13*△ 70.32±6.94*△ 1.12±0.57*△

兩組治療前后心肌酶指標(biāo)及生化指標(biāo)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后心肌酶指標(biāo)及生化指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組治療前后心肌酶指標(biāo)及生化指標(biāo)比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例 時(shí)間 CK（U/L） CKMB（U/L） ET[ρ/（ng·L）]hs-CRP（mg/L） TLR4mRNA（2-△△CT）對(duì)照組 55 治療前 252.73±19.59 52.87±6.35 177.46±16.78 10.68±7.09 0.66±0.34治療后 204.17±16.47* 43.83±5.35* 136.78±11.92* 8.58±5.24* 0.52±0.30*觀察組 55 治療后 152.61±14.41*△ 29.70±4.38*△ 113.53±10.68*△ 7治療前 251.45±18.26 52.66±6.82 176.39±16.39 11.44±8.06 0.73±0.43.08±5.49*△ 0.43±0.28*△

6 討 論

近年來(lái)，我國(guó)冠心病發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，其中急性冠脈綜合征患者，血管病變狹窄程度更加嚴(yán)重，心肌損害更大。目前，PCI已經(jīng)成為治療急性冠脈綜合癥的一種重要方法。隨著PCI技術(shù)的普及，我們對(duì)該技術(shù)認(rèn)識(shí)的逐漸加深，越發(fā)了解到該治療并非一勞永逸，對(duì)PCI術(shù)后并發(fā)癥及繼發(fā)影響仍需予以關(guān)注。研究表明，Toll樣受體（Toll-like receptors TLRs）及高敏C反應(yīng)蛋白通過(guò)調(diào)控多信號(hào)通道影響炎癥因子釋放，參與介導(dǎo)機(jī)體急性炎癥反應(yīng)。也有研究發(fā)現(xiàn)TLRs介導(dǎo)TNF、IL、趨化因子、粘附蛋白的表達(dá)水平，從而參與心肌缺血再灌注整個(gè)過(guò)程[5-7]。

中醫(yī)認(rèn)為“心主血脈”，心氣充盈，脈道通利，是心臟正常跳動(dòng)的基礎(chǔ)。冠心病屬中醫(yī)“胸痹”“心痛”等范疇。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管分會(huì)[8]通過(guò)對(duì)2557例經(jīng)冠脈造影證實(shí)的冠心病心絞痛臨床病例分析，總結(jié)出冠心病心絞痛中主要實(shí)性證候要素為“血瘀”“痰濁”“氣滯”“寒凝”和虛性證候要素為“氣虛”“陰虛”“陽(yáng)虛”，且在介入治療前主要以血瘀合并痰濁較多見(jiàn)，介入治療后以氣虛合并血瘀較多見(jiàn)。故筆者針對(duì)PCI術(shù)后常見(jiàn)的氣虛血瘀證選取通脈祛瘀湯治療。通脈祛瘀湯方中黃芪補(bǔ)氣固表、利尿消腫，配合黨參補(bǔ)中益氣；丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛、清心除煩，紅花活血化瘀、止痛，益母草活血祛瘀利水，牛膝活血通經(jīng)、祛瘀止痛、引血下行，茯苓利水滲濕、健脾寧心，柴胡疏肝解郁、升舉清陽(yáng)，桔梗、枳殼升降行氣。諸藥合用，共奏理氣行滯、補(bǔ)氣活血、行氣止痛之功。

通脈祛瘀湯聯(lián)合常規(guī)治療可以更有效的改善冠心病PCI術(shù)后心功能、緩解心絞痛癥狀、降低心肌急性炎癥反應(yīng)。