頸椎牽引結合松解枕下肌群治療寰樞關節半脫位臨床觀察

袁淑華

（山東省泰安市中心醫院，山東 泰安 271000）

寰樞關節半脫位是指寰樞關節的關節囊、覆膜、寰樞前膜及后膜，特別是寰椎橫韌帶結構改變，導致寰椎前弓后面與齒狀突前面之間及寰椎橫韌帶前面與齒狀突后面之間失去了正常的解剖關系，可由外傷、自發性、先天性、退行性等因素導致，臨床表現主要是頸部活動受限、疼痛、脊髓壓迫癥狀、耳鳴、眩暈等癥狀[1]。目前，治療方法主要包括手術治療和牽引治療[2]。我科采用頸椎牽引結合松解枕下肌群治療寰樞關節半脫位療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

共40例，均為2016年2月至2018年2月我院康復科收治的寰樞關節半脫位患者，隨機分為兩組各20例。試驗組男12例、女8例，平均年齡（29.18±9.20）歲，平均病程（5.6±4.37）天。對照組男11例、女9例，平均年齡（27.68±10.61）歲，平均病程（5.2±5.13）天。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。均簽署知情同意書。

診斷標準：參照《實用骨科學》制定。①近期有頸部外傷史或長期伏案工作、枕部睡姿不當等慢性勞損史；②臨床表現為頸部疼痛，頸椎旋轉活動受限，頭暈、頭痛等；③影像學檢查，頸椎側位DR片示寰齒前間隙（ADI）＞3mm且＜5mm，頸椎張口位DR片示寰齒側間隙差值（VBLADS）＞2mm。

排除標準：頸椎有手術史、頸椎有脫位或骨折、骨質疏松、寰樞椎發育畸形或嚴重心肝腎疾病、妊娠期。

2 治療方法

頸部牽引方法：用翔宇醫療YZ-4豪華電動牽引床治療，使用枕頜吊帶法行坐位牽引，頭額面前傾10°～15°，根據年齡、性別、體重等因素來決定牽引重量，首次牽引從6～10kg開始，根據患者的反應酌情每日或隔日增加1kg，最大牽引力酌情增加到人體體質量的15%～20%，采用持續牽引方法，每次牽引時間30min。

松解枕下肌群：牽引后休息10min，患者仰臥位，術者坐在患者頭頂側，雙手手心朝上置于其頭部下面。用手指尖捫及樞椎棘突，向外上方滑動手指至下項線外側可觸及頭后大直肌，行拇指彈撥、拇指揉法、捏法松解5min；接著沿頭后大直肌的下項線的附著點向內側滑動可觸及頭后小直肌，繼續用以上手法5min。接著手指觸及乳突后緣，沿上下項線之間向寰椎橫突方向可觸及一條索狀肌肉即頭上斜肌；將食指置于寰椎橫突和樞椎棘突之間，以拇指固定其顱骨，并讓患者頭部抵抗阻力轉動，即可觸及頭下斜肌，分別用以上手法松解兩塊肌肉各5min。注意松解時重點對肌肉起止點位置進行松解。松解后行枕下肌群的拉伸，囑患者腰背挺直，雙手放在頭頂，然后下巴微收，在手的輔助下低頭，手向鼻尖的方向使勁，感覺到枕下肌群有較強的拉伸感，保持15s，拉伸2次。在這個基礎上頭可以左右旋轉，變換角度拉伸到不同角度的肌肉。

試驗組先牽引后松解枕下肌群，每日1次，連續5次。對照組單用牽引治療。兩組均每天治療1次，5天為一療程，療程間休息1天再進行下一療程，共治療2個療程。

3 觀察指標

頸椎DR片ADI值及VBLADS值，CDFI檢查值。用美國ATL公司的HDI-3000型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率設定在8～12MHz，將探頭放置在椎動脈體表投影處，對椎動脈進行逐段探測，深度保持在20～30mm，觀察參數包括平均血流速度（Vm）、收縮峰值血流速度（VP）、搏動指數（PI）、阻力指數（RI）。

用SPSS19.0統計學軟件分析處理，計數資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》頸椎病的療效標準[3]。治愈：頭頸活動正常，頭暈、頭痛、惡心、頸部僵硬不適感等臨床癥狀消失，復查X線片顯示寰齒前間隙（ADI）＜3mm，寰齒側間隙等寬，差值（VBLADS）＝0mm。好轉：頭頸活動基本正常，頭暈、頭痛、惡心、頸部僵硬不適感等臨床癥狀改善，復查X線片顯示寰齒前間隙（ADI）及寰齒側間隙差值（VBLADS）較治療前好轉但尚未達到治愈標準。無效：頭頸活動受限，頭暈、頭痛、惡心、頸部僵硬不適感等臨床癥狀無改善，復查X線片顯示較前無改善。

5 治療結果

對照組治愈5例，好轉5例，無效10例，總有效率50%；試驗組治愈9例，好轉10例，無效1例，總有效率95%。兩組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

兩組治療前后VBLADS及ADI指標比較見表1。

表1 兩組治療前后VBLADS及ADI指標比較 （±s）

表1 兩組治療前后VBLADS及ADI指標比較 （±s）

組別 例 時間 VBLADS ADI試驗組 20 治療前 2.82±0.32 0.82±0.21對照組 20 治療前 2.78±0.35 0.90±0.13 P＞0.05 ＞0.05試驗組 20 治療后 1.62±0.37 0.49±0.16對照組 20 治療后 1.56±0.35 0.56±0.13 P＜0.01 ＞0.05

兩組治療前后椎動脈血流動力學指標比較見表2。

表2 兩組治療前后椎動脈血流動力學指標比較 （±s）

表2 兩組治療前后椎動脈血流動力學指標比較 （±s）

指標 試驗組（20例） P 對照組（20例） P P治療前 治療后 治療前 治療后Vm（cm/s） 36.71±4.81 39.38±4.76 ＞0.05 35.61±4.47 36.06±5.12 ＞0.05 ＞0.05 VP（cm/s） 40.67±6.32 46.91±4.32 ＜0.01 40.59±6.22 43.42±6.59 ＞0.05 ＜0.05 PI 0.82±0.11 0.82±0.12 ＞0.05 0.85±0.16 0.85±0.17 ＞0.05 ＞0.05 RI 0.67±0.23 0.67±0.21 ＞0.05 0.68±0.21 0.68±0.19 ＞0.05 ＞0.05

6 討 論

寰樞關節半脫位主要以頸部活動受限、頭暈、頭痛等癥狀為臨床表現，而頭暈是大多數患者就診的主訴癥狀。研究表明引起頭暈的機理是因寰樞關節半脫位，壓迫椎動脈，而且也會造成附在椎動脈上的交感神經受到刺激，造成椎基底動脈發生痙攣，而且也會造成腦部循環血供受阻，再進一步會導致小腦缺血和前庭迷路的功能障礙，使人體對平衡的感覺和對空間的定位產生異常，最終造成頭暈的發生，且患者會出現頸肩痛、頭痛、頸部活動受限等，嚴重影響著患者的日常生活和工作[4]。同時認為寰樞關節半脫位引起的頭暈與日常生活缺乏鍛煉、長期坐于電腦前和玩手機造成的靜力性損傷有著密切關系[5]。

寰樞關節半脫位主要采用保守治療，一般不采用手術治療。中醫學認為，筋、骨緊密相連，兩者在生理狀態下密切相關，在病理狀態下也會相互影響，其中筋的移位會造成骨縫錯開，而骨縫錯開又會導致筋的移位，因而治療該病時按照“先治筋再整骨”的原則進行治療[6]。頸椎牽引可緩解肌肉痙攣，增大椎體間隙及椎間孔，解除椎動脈的扭曲和壓迫，完成對頸椎的拔伸，從而糾正寰樞關節的異常錯位，解除對椎動脈的壓迫，緩解患者的眩暈癥狀。持續頸椎牽引結合松解枕下肌群治療其作用機制主要是通過對頸部軟組織進行放松，分筋理筋，有效解除痙攣，維持外源性動態平衡，恢復脊柱平衡，改善局部微循環狀況，促進炎癥介質的排出，減少神經沖動，從而緩解頭暈、頸肩痛和頭痛等臨床癥狀[7]。另外可以有效松解頸肩部肌肉，解除頸部肌肉痙攣，刺激頸肩部末梢神經，有效降低神經的緊張性，促進頸肩部血液循環，加快新陳代謝，恢復椎基底動脈血管的順應性，促進小腦和前庭的正常供血，促進炎癥介質的排出，減少對頸反射感受器的刺激，解除異常頸反射，保證神經沖動能夠傳入小腦和前庭，最終達到緩解頭暈的效果[8]。繼而松解枕下肌群，枕下肌群包括四對短小、發育良好的肌肉，即兩對直肌和兩對斜肌。這些肌肉位于頭半棘肌的深側，作用于寰枕及寰樞關節，均由枕下神經后支支配；由枕骨下肌形成的三角稱為枕骨下三角，它圍繞著椎動脈。因此通過彈撥和拉伸激活枕下肌群，調控寰樞關節和寰枕關節，從而達到穩定頭部，重點是上頸段的穩定，改善腦供血的目的，進而緩解頸椎活動受限、尤其是后伸不利、緩解頭痛、頭暈等。

頸椎牽引和松解枕下肌群治療均有效，但兩者結合應用可明顯減小齒突寰樞軸線差值和齒突側塊間距差值，改善椎動脈血流動力學變化，尤其改善頭暈等主要癥狀效果優于單用頸椎牽引治療。