活血化瘀湯加減輔治結核性胸膜炎臨床觀察

馬 崢

（河南省鄭州市第六人民醫院呼吸五科，河南 鄭州 450052）

結核性胸膜炎發生率占全部胸腔積液疾病的54.5%[1]。結核性胸膜炎是由于結核桿菌通過細支氣管、血管和淋巴管浸潤胸膜，引起機體出現變態性反應，進而導致胸膜滲出性炎性反應。結核性胸膜炎主要臨床癥狀為發熱、胸膜、胸痛和呼吸困難等。一旦臨床治療結核性胸膜炎不及時或不恰當，將導致脊柱和胸廓畸形，咳血，反復感染以及肺功能障礙[2]。本研究活血化瘀湯加減輔治結核性胸膜炎療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共148例，均為2016年3月至2017年6月我院收治的結核性胸膜炎患者，按數字表法分為對照組和研究組各74例。研究組男42例，女32例；年齡22～55歲，平均（36.3±3.3）歲；病程3～12天，平均（4.7±1.1）天；胸腔積液中等量44例，大量30例。對照組男40例，女34例；年齡（20～57）歲，平均（36.1±3.5）歲；病程2～13天，平均（4.4±1.4）天；胸腔積液中等量40例，大量34例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：診斷標準符合馬嶼主編《結核病》中結核性胸膜炎診斷標準。①有結核病密切接觸以及結核病史；②痰抗酸染色結果為陽性；③PPD試驗大于等于20mm；④典型氣短和胸痛癥狀以及結核中毒癥狀；⑤發現其他部位結核病灶且經CT影像和病理檢查確診為結核；⑥排除心、肝、腎源性格積液以及惡性腫瘤和結締組織引起的積液；⑦B超或X線發現胸腔內胸膜包裹和胸腔有中等量或者大量積液，經常規化驗發現有典型結核性胸腔積液改變，伴隨發熱、咳嗽和咯血等臨床癥狀。以上表中①～⑥為次要條件，⑦為主要條件，符合主要條件以及至少1條次要條件即可確診。

排除標準：合并心肝肺腎等臟器功能障礙，伴有代謝性疾病、神經系統疾病和免疫缺陷疾病，孕產婦和哺乳期婦女，對本研究使用藥物過敏。

2 治療方法

兩組均予以胸腔穿刺抽液術聯合抗結核藥物治療。行胸腔穿刺抽液治療，對于中等-大量積液者每周抽液2～3次，每次抽取量小于等于600mL；抗結核治療方案為2HRZE/4HR短程化療，即異煙肼（H）0.3g、利福平（R）0.45g、乙胺丁醇（E）0.75g、吡嗪酰胺（Z）1.0g，每天1次，清晨口服，同時口服醋酸潑尼松30mg，每周減少5mg，直至減為0，強化治療2個月后，采取異煙肼0.3mg和利福平0.45g繼續治療，每天1次，持續鞏固治療4個月。

研究組加用自擬活血化瘀湯。藥用桃仁10g，當歸10g，紅花10g，茯苓15g，葶藶子15g，瓜蔞仁15g，赤芍10g，桔梗15g，牛膝9g，枳殼10g，紫蘇子10g，大棗5g，柴胡3g，炙甘草5g。舌苔濁膩和胸悶煩躁加用杏仁10g、薤白10g、桂枝10g，身熱起浮且寒熱不定加用黃芩12g、柴胡10g，干嘔、口苦加用黃連10g、干姜10g。日1劑，冷水煎煮，分早中晚3次服。

兩組均持續治療6個月，治療期間應加強營養攝入，食易消化食物，忌煙酒和辛辣之物。

3 觀察指標

治療前后FEV1、FVC和FEV1/FVC等肺功能指標。治療前后，胸腔引流管內抽取10mL胸腔積液，以3000r/min予以離心，離心時間為10min，將上清液保存于-20℃待測；采用散射比法測定免疫球蛋白（IgG、IgA和IgM），采用FACScan型流式細胞儀（美國BD公司）對T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）進行測定；采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法（ELISA）對TGF-β1、IL-6、IL-8和TNF-α含量等進行測定。

用SPSS19.0統計學軟件處理數據，計量資料以（±s）表示、用t檢驗，計數資料以（%）表示、用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

4 療效標準

基本治愈：胸膜粘連體征以及咳嗽、胸痛癥狀均消失，B超檢查排除胸液存在，攝后前位X線胸片示肋膈角稍鈍或胸膜厚度小于2mm，提示無明顯胸膜增厚，胸部影像學檢查示結核病灶基本消失。顯效：胸膜粘連體征以及咳嗽、胸痛癥狀顯著改善，B超和X線片示粘連肥厚范圍明顯改善，胸腔積液顯著減少。有效：胸膜粘連體征以及咳嗽、胸痛癥狀較前改善，B超和X線片示黏連肥厚范圍較前縮小，胸腔積液較前減少。無效：臨床體征和癥狀未見改善或加重，B超和X線片示粘連肥厚范圍以及胸腔積液均未見減少。

5 治療結果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組治療前后肺功能改善情況比較見表2。

表2 兩組治療前后肺功能改善情況比較 （±s）

表2 兩組治療前后肺功能改善情況比較 （±s）

組別 例 FEV1（L） FVC（L） FEV1/FVC（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 74 1.91±0.32 3.26±0.54 2.66±0.44 3.99±0.24 82.99±5.86 87.66±3.47研究組 74 1.84±0.51 4.53±0.28 2.57±0.64 4.76±0.35 81.54±6.23 94.53±6.14 t 1.000 17.961 0.997 15.608 1.458 3.580 P 0.159 0.000 0.160 0.000 0.073 0.000

兩組胸腔積液消失時間、胸腔積液引流量、胸膜厚度和胸水蛋白含量比較見表3。

表3 兩組胸腔積液消失時間、胸腔積液引流量、胸膜厚度和胸水蛋白含量比較 （±s）

表3 兩組胸腔積液消失時間、胸腔積液引流量、胸膜厚度和胸水蛋白含量比較 （±s）

組別 例 胸腔積液消失時間（d） 胸腔積液引流量（L） 胸膜厚度（mL） 胸水纖維蛋白含量（g/L）對照組 74 21.00±4.25 5.55±1.28 1.86±0.45 0.24±0.16研究組 74 17.86±4.63 4.35±1.05 1.42±0.23 0.17±0.14 t 4.298 6.235 7.490 3.832 P 0.000 0.000 0.000 0.003

兩組治療前后免疫因子比較見表4。

表4 兩組治療前后免疫因子比較 （±s）

表4 兩組治療前后免疫因子比較 （±s）

組別 例 IgG（g/L） IgA（g/L） IgM（g/L） CD3+（%） CD4+（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 74 8.90±2.11 12.70±2.35 1.44±0.12 1.58±0.14 1.07±0.24 1.31±0.33 60.11±3.20 63.12±3.33 45.21±3.25 48.36±3.80研究組 74 9.03±2.03 15.63±2.66 1.41±0.15 1.75±0.18 1.09±0.22 1.50±0.30 59.90±3.35 65.31±2.50 45.34±3.60 51.70±3.55 t 0.382 7.101 1.343 6.413 0.528 3.665 0.390 4.524 0.231 5.525 P 0.352 0.000 0.091 0.000 0.299 0.000 0.349 0.000 0.409 0.000

兩組治療前后炎癥因子比較見表5

表5 兩組治療前后炎癥因子比較 （±s）

表5 兩組治療前后炎癥因子比較 （±s）

組別 例 TGF-β1（μg/L） IL-6（ng/L） IL-8（ng/L） TNF-α（μg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 74 36.21±6.11 29.75±5.80 215.33±98.69 159.31±79.20 523.96±175.94 385.57±142.85 321.62±102.95 219.53±76.35研究組 74 36.26±6.06 22.16±5.70 207.76±92.53 72.55±64.17 521.28±180.06 162.43±105.79 319.82±98.46 167.28±65.95 t 0.050 8.029 0.520 4.089 0.092 10.805 0.109 4.452 P 0.480 0.000 0.302 0.000 0.464 0.000 0.457 0.000

6 討 論

結核性胸膜炎是臨床上常見和多發性疾病，其胸腔積液通常因結核桿菌和代謝產物進入胸膜腔內，導致炎性反應所產生[3]。由于結核性胸膜炎屬于炎性反應，其中含有較多的纖維素、炎性細胞和纖維蛋白等成分，而上述成分是導致胸膜增厚的基礎，一旦臨床治療不當或不及時，將引發胸痛以及呼吸功能降低，對患者日常工作和生活帶來嚴重影響[4]。抗結核藥物、糖皮質激素聯合胸腔穿刺抽液術是目前臨床治療結核性胸膜炎的主要方法。研究證實，活血化瘀類中藥能促進纖維蛋白溶解以及抗血凝等作用[2]。

結核性胸膜炎屬中醫“懸飲”范疇。飲郁日久，化熱傷陰，陰虛火旺，導致血絡灼傷，進而發生潮熱和咳嗽等陰虛火旺癥狀。活血化瘀湯加減方中赤芍、桃仁、當歸、紅花能疏肝理氣、活血通絡，葶藶子和瓜蔞仁潤肺行水、清熱化痰，茯苓和白術能燥濕利濕、健脾補氣，枳殼利氣逐水，炙甘草協調陰陽。諸藥合用，可發揮健脾補氣、清熱利濕和活血化瘀之功效。

綜上所述，活血化瘀湯加減輔治結核性胸膜炎療效較好，能明顯改善肺功能，抑制胸膜肥厚改變以及減輕機體炎癥反應。