陽江市肺結核患者耐藥狀況調查及影響因素分析

陳 興，陳勇毅

0 引言

世界衛生組織(WHO)最新的調查報告顯示，全球約有1/3人口患有結核病，每年新增患者約1 000萬，每年死亡人數近300萬，死亡率已經超過了大部分的癌癥。而且更為棘手的是，由于耐藥性某些抗生素對結核桿菌已無能為力[1]。全世界184個國家耐藥結核桿菌感染患者人數約為42.4萬例，占結核病患者總數的4.3%，中國是世界上27個結核病高負擔國家之一，肺結核年新發患者和患病總人數僅次于印度和印度尼西亞，居世界第3位[2]。目前，中國結核桿菌感染者約有5.5億，活動性肺結核患者數約450萬，其中具有傳染性的患者數約150萬[3]。根據2010年第5次結核病流行病學抽樣調查結果顯示，廣東省結核病患病率為247/100 000，陽江市結核病患病率為325/100 000；廣東省總耐藥率為22%，而陽江市為全省最嚴重的地區[4]。因此，陽江市肺結核患者耐藥狀況調查及影響因素分析對耐藥肺結核的預防及治療具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2015年10月至2017年12月實驗室痰培養出結核桿菌，且藥敏結果顯示有耐藥(包括單耐藥、多耐藥、耐多藥等)的118例患者為研究對象，耐藥組患者痰培養及藥敏試驗均為陽性，且對利福平(R)、異煙肼(H)、乙胺丁醇(E)、卡那霉素(K)、鏈霉素(S)、氧氟沙星(O)中任一種或幾種常用抗結核藥物耐藥。男81例，女37例；初治48例，復治70例。為減少傾向誤差，選取同期收治的非耐藥肺結核患者120例作為非耐藥組，痰培養為陽性，藥敏試驗為陰性，對R、H、E、K、S、O均不耐藥。男75例，女45例；初治82例，復治38例。

1.2 實驗室檢測方法 痰培養：取痰液接種于培養基上，接種后24 h觀察1次，接種后3 d觀察1次，此后每周觀察1次，具體步驟參照《結核病診斷實驗室檢驗規程》[5]；藥敏試驗：采用WHO耐藥監測小組指定的《耐藥檢測指南》中的比例法，對 R、H、E、K、S、O一線抗結核藥物進行藥敏試驗，含藥培養基的藥物臨界濃度分別為RFP 40 μg/ml、INH 0.2 μg/ml、EMB 2 μg/ml、Km 30 μg/ml、Sm 4 μg/ml、Ofx 2 μg/ml。耐藥百分比=(含抗結核藥的培養基上菌落數/對照培養基上菌落數)×100%，耐藥判定標準：耐藥百分比≥1%時為耐藥，<1%時為敏感。

1.3 觀察指標 收集耐藥組與非耐藥組所有患者的年齡、性別、初復治、治療過程中斷、依從醫囑治療、用藥是否合理、居住地、人口構成及藥物不良反應等臨床資料進行卡方檢驗，再對肺結核原發性耐藥、繼發性耐藥的相關因素進行相關性分析，最后對影響肺結核耐藥產生的因素進行回歸分析。對數據進行科學、嚴謹的處理，以保證研究結果的準確性和科學性。依從醫囑判定標準，參照Morisky依從性量表(MMAS)[6]自制問卷調查評定。

1.4 統計學分析 采用Excel 2003錄入患者資料及藥敏試驗數據，采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料及率的比較采用卡方檢驗，采用Logistic進行多因素非條件分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 抗結核藥物敏感性檢測結果 118例耐藥組患者中，單耐藥45例(38.14%)，多耐藥73例(61.86%)，耐多藥56例(47.46%)，泛耐藥24例(20.33%)，原發性耐藥61例(51.69%)，繼發性耐藥57例(48.31%)。

2.2 耐藥情況 肺結核原發性耐藥患者任一耐藥順位依次為H、S、R、E、O、K，耐1種藥的耐藥率為16.39%，耐2種及2種以上藥物耐藥率為26.23%；繼發性耐藥患者任一耐藥順位依次為H、R、E、S、O、K，耐1種藥的耐藥率為21.05%，耐2種及2種以上藥物耐藥率為35.09%，見表1。

2.3 兩組患者臨床資料比較 兩組患者在年齡、性別比例方面比較差異無統計學意義(P>0.05)；耐藥組患者在初復治、治療過程中斷、是否依從醫囑治療、用藥是否合理、居住地、人口構成及藥物不良反應與非耐藥組比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4 肺結核發生耐藥相關因素的Logistic回歸分析 以肺結核耐藥為因變量，年齡、初復治、合理用藥、治療中斷、依從醫囑治療、居住地(農村)及人口構成(流動人口)為自變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示，初復治、治療中斷、居住地(農村)及人口構成(流動人口)是影響肺結核耐藥的危險因素(P<0.05)，合理用藥、依從醫囑治療是影響肺結核耐藥的保護因素(P<0.05)，年齡與肺結核耐藥無相關性(P>0.05)，見表3。

表1 肺結核原發性、繼發性耐藥患者不同耐藥情況

表2 兩組患者臨床資料比較

表3 肺結核發生耐藥相關因素的Logistic回歸分析

3 討論

結核病具有傳染性和空氣傳播性，是全球十大死亡原因之一，也是與抗微生物藥物耐藥性有關死亡的主要原因。耐藥結核病患者對1種或2種以上抗結核藥物耐藥，治療難度增加，傳播風險升高，治療成本大大增加[7-8]。全球數據顯示，接受治療的耐多藥結核病患者的平均治愈率僅為54%，治愈率較低，因此，遏制耐藥結核的產生及流行成為當今結核病控制急需解決的問題[9-10]。多次調查顯示，中國結核耐藥病例數占據世界首位，結核病耐藥率高于世界平均水平，因此，我國更迫切需要控制耐藥結核病疫情，這就需要積極發現、治療并采取各種措施降低耐藥病例發生率，所以，充分了解當地耐藥產生情況及影響因素對結核病的控制極其重要。

本研究結果顯示，118例耐藥組患者中，單耐藥45例(38.14%)，多耐藥73例(61.86%)，耐多藥56例(47.46%)，泛耐藥21例(17.80%)，原發性耐藥61例(51.69%)，繼發性耐藥57例(48.31%)，說明陽江市肺結核患者多耐藥的比例較高，對陽江市結核病的控制造成潛在困難。通過不同耐藥分別顯示，原發性耐藥患者與繼發性耐藥患者耐多種藥物比例分別為26.23%和35.09%，表明繼發性耐藥患者耐多種藥物趨勢更明顯。結果提示，應提高我市肺結核藥敏試驗檢測能力，參照耐藥結核病治療指南，并結合患者耐藥情況及既往抗結核用藥情況，在整體考慮基礎上建立個體化治療方案。通過耐藥組和非耐藥組臨床資料顯示，復治、是否依從醫囑治療、用藥是否合理、居住地、人口構成及藥物不良反應與肺結核耐藥的發生有關，表明應加強流動人口管理，加強普及結核病知識尤其是農村地區，合理用藥，同時提高患者依從性，以減少復治患者數量，減少耐藥患者產生。黃靜靜等[11]研究顯示，海南省92例肺結核耐藥患者中復治發生耐藥的危險性是初治的2.3倍，有治療過程中斷史患者耐藥率高于無治療中斷史患者。而多數報道顯示，患者依從性差、間斷不規律治療、療程不夠、居住地、藥物不良反應，是結核耐藥產生的主要原因[12]。這可能是由于復治患者的病程一般長于初治患者，病變部位也較廣，患者反復排菌增加耐藥風險；而且結核患者治療時間較長，治療費用較昂貴，特別是中青年人群工作和生活壓力較大，流動性較高，如果治療期間醫生對患者結核病知識溝通不到位，患者依從性差，易出現治療中斷現象；治療期間長期用藥會出現一些藥物不良反應，更易導致患者出現停止服藥心理。這種醫治療程不足和反復用藥會降低抗結核藥物對結核桿菌的敏感性，引起患者耐藥，還有在初治時醫生沒有掌握患者耐藥情況，制定治療方案不規范可能包含患者耐藥的藥物，治療效果較差，同時增加其他藥物耐藥的風險性，而農村醫療條件較差，健康意識薄弱，患者對結核病知識了解較少，更易出現治療間斷現象，導致耐藥結核發生[13-14]。有報道，年齡、性別與肺結核耐藥的發生無關；但有研究顯示，男性是耐藥結核病發生的危險因素；也有研究者認為，年齡大于60歲的女性是耐藥結核病的危險因素。上述研究結論與本研究存在差異，這可能是由于樣本人群選擇和樣本量少有關[15-16]。Logistic回歸分析顯示，復治、治療中斷、居住地(農村)及人口構成(流動人口)是影響肺結核耐藥的危險因素，合理用藥、依從醫囑治療是影響肺結核耐藥的保護因素。高會霞等[17]研究顯示，復治與不規律用藥是結核耐藥發生的危險因素，與本研究結果類似。結果表明，在結核病治療中，應提高初次治療質量，減少復治患者，加強合理用藥，加強流動人口管理，普及結核病知識并說明傳染性危害，加強對患者隨訪監督以提高患者依從性和完成治療療程，以有效預防減少肺結核耐藥的發生。

綜上所述，本研究通過對118例肺結核耐藥患者的調查研究顯示，陽江市結核病耐藥疫情較嚴重，為了有效改善結核病耐藥疫情，應提高治療質量，減少復治患者數量，合理用藥，加強醫患溝通并普及結核病知識，同時提高患者依從性，減少耐藥情況產生。