微創穿刺術在自發性腦大出血治療中的應用

潘宏平 楊金星 邵國升 林宇國

摘 要 目的：探討微創穿刺術在自發性腦大出血治療中的應用效果。方法：選取自發性腦大出血患者78例，按照隨機數字表法，分為對照組和觀察組各39例。對照組接受保守治療，觀察組接受微創穿刺術治療。比較兩組病死率、治療有效率、存活者Barthel評分和并發癥發生率。結果：觀察組病死率低于對照組（P<0.05）。兩組中出血量≥80 ml或GCS評分<9分患者死亡率為100.00%；兩組治療總有效率、并發癥發生率和Barthel指數評分差異無統計學意義（P>0.05）。結論：自發性腦大出血患者接受微創穿刺術治療的效果顯著，可有效降低患者的病死率，但當患者出血量≥80 ml或GCS<9分時，則手術治療無法改善其預后。

關鍵詞 自發性腦大出血 微創穿刺術 應用效果

中圖分類號：R743.34； R741.05 文獻標志碼：B 文章編號：1006-1533（2019）05-0047-03

The application of minimally invasive puncture in the treatment of spontaneous massive intracerebral hemorrhage

PAN Hongping， YANG Jinxin， SHAO Guosheng， LIN Yuguo（Department of Neurosurgery， the Peoples Hospital of Dianbai District in Maoming City， Gangdong Maoming 525400， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the application of minimally invasive puncture in the treatment of spontaneous massive intracerebral hemorrhage. Methods： The clinical data from 78 cases of patients with spontaneous intracerebral hemorrhage were retrospectively analyzed. The patients were divided into a conservative group （treated with conservative therapy） and an observation group （treated with minimally invasive puncture） with 39 cases each based on random number tables. Mortality， effective rate， Barthel score of the survival and the incidence of complications were compared between the two groups. Results： The mortality was lower in the observation group than the control group （P<0.05） and accounted for 100% in the patients with bleeding volume≥ 80 ml or Glasgow coma score （GCS） <9. There were no significant differences between the two groups in total effective rate， the incidence of complications and Barthel index （P>0.05）. Conclusion： The application of minimally invasive puncture in the patients with spontaneous intracerebral hemorrhage has significant efficacy and can effectively reduce the mortality. However， the prognosis will not be improved for the patients with the bleeding volume ≥ 80 ml or GCS <9.

KEY WORDS spontaneous massive cerebral hemorrhage； minimally invasive puncture； application effect

大量腦出血起病兇險，病情較為危重，預后通常較差，很容易導致患者死亡。以往臨床上對大量腦出血的治療方法包括內科保守治療、開顱手術治療，但治療效果通常不理想[1]。隨著微創手術的不斷發展和推廣，微創穿刺術亦被應用于大量自發性腦出血的治療中。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年2月—2018年2月廣東省茂名市電白區人民醫院收治的大量自發性腦出血患者78例，按照隨機數字表法，分為對照組和觀察組各39例。本次研究經醫院倫理委員會批準。對照組男29例，女10例；年齡51～75歲，平均（62.5±6.3）歲；合并疾?。焊哐獕?5例，糖尿病8例；血腫量50～95 ml，平均（65.5±11.5）ml；出血部位：基底核區27例，皮質下12例；術前格拉斯哥昏迷（GCS）評分為（10.59±1.82）分。觀察組男30例，女9例；年齡52～74歲，平均（62.2±6.1）歲；合并疾?。焊哐獕?6例，糖尿病9例；血腫量51～90 ml，平均（61.3±11.7）ml；出血部位：基底核區29例，皮質下10例；術前GCS評分為（10.61±1.88）分。兩組基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具可比性。

納入標準：符合第四屆腦血管病會議制定的自發性腦出血診斷標準[2]；病情經臨床顱腦CT檢查證實；發病時間<72 h；出血量≥50 ml；伴有意識障礙，且GCS評分<15分；患者及家屬對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。

排除標準：腫瘤性疾病導致出血者；外傷導致出血者；凝血功能障礙者；心、肝、腎存在嚴重功能障礙者；存在血液系統疾病者；入組前發生顱內感染者。

1.2 研究方法

對照組接受常規內科治療，包括保持患者的呼吸道通暢，有效控制并維持患者的血壓、血糖，保持患者水、酸堿和電解質平衡，采用甘露醇、呋塞米脫水降顱壓，并對患者全身營養支持等。觀察組在對照組的基礎上，進行微創穿刺術治療，手術時間為發病后6～72 h或顱內血腫體積增加的6 h內。根據顱腦CT檢查結果確定血腫最大層面，測定與OM線的距離，測定血腫中心與前額的距離，測量血腫中心與頭皮的深度。在患者頭皮上，將OM線作為穿刺點，穿刺過程中需防止對顱腦大血管及主要功能區造成損傷。

手術治療方法為：按照常規方法進行消毒鋪巾，對穿刺點用2%利多卡因進行局部麻醉，穿刺針型號為YL-1，采用電鉆將顱骨及硬腦膜鉆透，退出針芯，換用飩圓頭針芯，將穿刺針刺入到血腫腔中，退出針芯后，連接側管和引流管，對血腫進行緩慢抽吸，抽出血腫的液態部分，首次血腫抽吸量為總血腫量的1/3～1/2，然后置入血腫粉碎器，注入液化劑，液化劑由20 000～40 000 U尿激酶和2～4 ml的0.9%氯化鈉溶液組成，關閉4 h后，進行開放引流，之后1～2次/d進行液化和引流治療，手術治療后第1、3、5天進行顱腦CT復查，如顱內血腫量<20%則可將穿刺針拔出，并對穿刺部位進行無菌加壓包扎。

1.3 觀察指標和療效判定

觀察兩組治療后30 d病死率、治療有效率、存活者Barthel評分和并發癥發生率。臨床療效判定根據患者神經功能缺損評分進行評價，分為基本治愈、進步、無變化和死亡[3]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 治療總有效率比較

兩組治療總有效率差異無統計學意義（P>0.05），觀察組病死率低于對照組（P<0.05，表1）。

2.2 存活者Barthel評分比較

對照組中有17例患者經治療后存活，Barthel評分為（56.82±15.52）分；觀察組中有26例患者經治療后存活，Barthel評分為（58.11±14.47）分。兩組存活者Barthel評分比較差異無統計學意義（t=0.380，P>0.05）。

2.3 并發癥發生情況比較

兩組治療過程中并發癥發生情況比較差異無統計學意義（P>0.05，表2）。

3 討論

大量腦出血疾病會導致患者殘疾和死亡，主要的致病原因是患者顱內血腫所存在的占位效應以及由血腫所導致的繼發神經損傷。由于血腫的出現不但會對周圍腦組織產生壓迫，同時還可導致腦組織水腫的發生，使得顱內壓增高，降低機體灌注，從而使腦組織出現原發性損傷[4]。而當患者顱內出現凝血酶，血紅蛋白得到釋放，補體系統被激活，導致顱內存在的血管源性和細胞源性腦水腫癥狀加重，神經毒作用也會增加，從而導致繼發性神經損害的出現，使病情加重，不利于預后的改善。相關資料顯示，患者發生大量腦出血后1個月內的病死率高達30%～40%，若顱腦中線發生移位，或是腦室受到壓迫發生移位以及變形，則死亡率達到90.8%[5]。因此為了降低患者的死亡率，提高治療的安全性，采取有效措施降低大量自發性腦出血顯得極為重要。

傳統保守治療無法對血腫進行直接清除，通常無法取得理想治療效果。有研究發現，顱內大量自發性出血患者接受內科保守治療的病死率達到68%～83%[6]。而傳統的開顱手術需進行全身麻醉，會對患者造成較大的創傷，同時術后恢復時間長，容易導致較多并發癥的發生，同時也容易導致致殘癥狀的發生[7]。微創手術憑借其操作簡單，對患者造成的創傷小，不容易導致并發癥的發生等優勢而得到更多的關注，尤其適合無法接受開顱手術治療的患者。

本次研究結果顯示，兩組病死率均較高，提示大量自發性腦出血的預后較差。相對而言，觀察組病死率明顯低于對照組，提示微創手術效果更好。兩組治療總有效率、Barthel評分和并發癥發生情況差異無統計學意義，分析其原由，可能是由于研究選取的患者年齡普遍較大，在病情發生前患者自身臟器功能已經發生衰退，加之顱腦大出血癥狀的發生，從而導致其機體損害較為嚴重，多種臟器功能障礙，由此使得兩組預后指標無明顯差異。因此在對腦出血患者開展局部治療的同時，還需重視綜合治療，盡可能降低其致殘率。兩組出血量≥80 ml或 GCS<9分的患者均死亡，也證實了相關報道的入院時GCS<8分或出血量≥80 ml的顱內出血患者30 d內死亡率超過91%[8]。

綜上所述，大量自發性腦出血患者接受微創穿刺術治療的效果顯著，可使患者的病死率得以有效降低，但當患者出血量≥80 ml或GCS<9分時，則手術治療無法改善其預后。

參考文獻

[1] 寧杰. 微創穿刺引流聯合開顱血腫清除術治療高血壓腦出血合并腦疝效果分析[J]. 河南醫學研究， 2018， 27（12）： 2250-2251.

[2] 孫昭勝， 趙旺淼， 葛春燕， 等. 開顱血腫清除術和鉆孔引流術治療中等量基底核區高血壓腦出血的臨床療效比較研究[J]. 中國全科醫學， 2018， 21（6）： 702-706.

[3] 于明， 賈海玉， 李國春. 急性腦出血患者血液流變學指標變化的相關研究[J]. 臨床神經病學， 2017， 30（1）： 1-4.

[4] 張泰銘， 宋少謙， 于劍， 等. 腦出血硬通道與軟通道微創穿刺術的Meta分析[J]. 中國微侵襲神經外科， 2017， 22（1）： 1-6.

[5] 秦懿囡， 楊紅玲， 張杰， 等. 針刺治療腦出血常見后遺癥臨床研究進展[J]. 遼寧中醫藥大學學報， 2017， 19（2）： 130-132.

[6] 任軍偉， 吳惺， 胡錦， 等. 自發性腦出血患者的顱內壓、腦灌注壓與血壓調控研究進展[J]. 國際神經病學神經外科學， 2016， 43（3）： 251-254.

[7] 官念， 吳碧華， 劉黎明， 等. 腦出血病因及相關機制的研究進展[J]. 中華老年心腦血管病， 2016， 18（6）： 670-672.

[8] 葉富躍， 楊堃， 鄭傳宜， 等. 顱內微創血腫清除術與傳統開顱清除血腫手術在高血壓腦出血中的應用效果分析[J].河北醫學， 2016， 22（1）： 17-20.