肺結核并發睪丸、附睪、陰囊結核一例

杜明偉 胥萍 胡茜茜 馮彥軍

附睪結核是最常見的男性生殖系統結核，而睪丸結核多由附睪結核或淋巴轉移而來。肺部結核分為原發性和繼發性肺結核，原發性肺結核主要發生在兒童，而繼發性肺結核分為肺內滲出病變、淋巴管炎和肺門淋巴結腫大的啞鈴狀改變的原發綜合征；血行播散性肺結核包括急性粟粒型肺結核和慢性血行播散性肺結核。男性生殖系統結核大多數繼發于腎結核，來自后尿道感染，少數可由血行直接播散所致。可認為是附睪結核晚期并發癥。睪丸、附睪結核常因早期臨床表現不典型、病情隱匿而易漏診或誤診；加之發病部位私密，患者羞于就醫而延誤診治，直至發展到后期出現嚴重局部干酪樣壞死、病變范圍較大且有膿腫形成，導致藥物治療效果不佳，只能采取睪丸切除術治療[1]，給患者造成極大的心理和生理上的痛苦。筆者通過對近期收治的1例肺結核并發睪丸、附睪、陰囊結核患者診療情況的分析，為臨床診治提供一定的參考。

臨床資料

患者，男，78歲。因“肺部陰影及右側睪丸腫塊3個月”于2018年6月16日收住蘇州市第五人民醫院。患者3個月前體檢時發現肺部陰影及右側睪丸有一枚蠶豆大小、質軟、可推動、無紅腫、壓痛腫塊，就診于蘇州市中醫醫院，胸部CT掃描可見兩肺多發斑點斑片影，密度不均，邊緣欠清，疑診“肺結核”轉診于我院肺科。經實驗室相關檢查，臨床診斷為“繼發性肺結核、雙側涂陰、初治”，于2018年4月13日行抗結核藥物(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)治療，因睪丸腫塊無自覺癥狀，給予觀察。近兩個月患者右側睪丸腫塊逐漸增大并出現壓痛，于2018年6月12日至某醫院就診，B型超聲可見右側陰囊內一處65 mm×40 mm腫塊，結合我院結核病診斷，考慮睪丸結核，遂轉診于我院外科，收住入院。

體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏 78次/min，呼吸頻率 20次/min，血壓 128/82 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者意識清楚，無畏寒發熱、無咳嗽咳痰，無氣促喘息，無口唇無發紺，全身皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及明顯腫大。右側陰囊皮膚無紅腫發熱，可捫及一枚約6 cm×5 cm、質軟、輕壓痛、活動性差、可推動、基底較大的腫塊，隆起于皮膚；左側陰囊未及明顯腫塊。余未發現病理征。患者2型糖尿病病史3個月，血糖水平控制正常。否認高血壓、冠心病等慢性疾病史，否認乙型病毒性肝炎等傳染病病史，否認藥物過敏史。胸部CT檢查(2018-06-16)可見兩肺散在多發斑點結節、斑片狀及索條狀影，密度不均，部分病灶較致密，內見泡狀透亮區及索條狀影，邊緣不清，較3個月前胸部X線攝影(簡稱“胸片”)顯示的病灶有所吸收。入院后完善檢查：癌胚抗原6.07 mmol/L(≤5 mmol/L)，甲胎蛋白1.72 mmol/L (<20 mmol/L)；痰液結核分枝桿菌核酸檢測(TB-DNA)陽性。B型超聲見右側睪丸內有一處43 mm×34 mm腫塊，內見30 mm×27 mm極低絮狀回聲。結合患者年齡及處于肺結核治療期，疑診睪丸結核。考慮到抗結核藥物對之效果不佳，以及病灶進展、干酪樣壞死嚴重，于2018年6月27日行右側附睪和睪丸結核病灶，以及右側陰囊結核性膿腫清除術。術中取壞死組織(包括附睪組織、睪丸、陰囊組織)送檢病理科，結果均傾向結核病可能；送檢陰囊內積液進行普通細菌和結核分枝桿菌培養、TB-DNA檢測，結果均為陽性。術后予以頭孢唑肟抗感染、苦參堿保肝、泮托拉唑護胃、轉化糖電解質輔助治療，繼續原抗結核藥物治療方案，患者病情穩定，于2018年7月12日出院。出院后繼續當地醫院換藥，1個月后復診，手術切口一級愈合；抗結核藥物繼續治療。

病理報告(2018-06-27)：送檢組織3枚，分別為3.5 cm×2.5 cm的睪丸組織、3 cm×2 cm的附睪組織、3.5 cm×1.5 cm 的陰囊組織各一枚，均為質軟、切面灰白且可見黃白乳酪樣物質組織。對取材組織進行蘇木精-伊紅染色法(HE ×40)及抗酸染色(×40)。HE染色鏡下可見：(1)睪丸組織：睪丸大部分結構不清，生精小管萎縮嚴重，可見肉芽腫性炎及干酪樣壞死，上皮樣細胞構成的多核巨細胞形成，朗罕細胞形成，見大量炎細胞，纖維組織增生(圖1)；(2)附睪組織：可見附睪小管及輸出小管慢性肉芽腫性炎伴干酪樣壞死，大量炎細胞及纖維組織增生，朗罕細胞形成(圖2)；(3)陰囊組織：可見陰囊皮膚組織，朗罕細胞形成，見大量炎細胞，纖維組織增生，肉芽腫性炎伴干酪樣壞死(圖3)。抗酸染色后鏡下可見藍色組織背景染色下呈紅色的細條狀抗酸桿菌(圖4)。

討 論

附睪、睪丸結核在男性生殖系統結核發病中并不少見，自我院2015年至今，共發現8例睪丸結核。附睪、睪丸結核是尿路結核或前列腺結核的蔓延，附睪尾部先受累，再擴延至附睪其他部位和睪丸[2]。附睪是精子存儲、生成的場所，如果不能及時發現附睪結核，感染病灶會破壞附睪內部組織結構，影響男性生殖功能，嚴重者不孕不育。

睪丸結核患者多見于青壯年，早期除一般的乏力、低熱等結核中毒癥狀外，局部還可表現為睪丸輕度腫大疼痛、隱痛下墜感或輕度觸痛。但很多患者病初病情隱匿而不易被發現，且癥狀不具備特異性，直至病灶增大出現陰囊腫痛、不適才引起重視。本例患者為老年人，無生殖及性行為方面需求，且因早期無任何“陽性”臨床自覺癥狀，導致病情隱匿、癥狀不典型而于第1次就診時未給予重視，導致漏診。當抗結核藥物治療無效、疾病進展至后期時，則出現干酪樣壞死病變、寒性膿腫，進而膿腫破潰形成竇道，癥狀加重而經久不愈。本例患者因診斷為肺結核而進行抗結核藥物治療，病情有所好轉，但對于睪丸結核則治療效果不佳，可能與患者年齡較大、睪丸及附睪結構萎縮，且病灶較大、內部組織有明顯壞死，導致抗結核藥物難以到達睪丸及附睪的結核病灶有關。但患者陰部未出現膿腫破潰及形成竇道，也可能與抗結核藥物治療有關，提示睪丸結核應及早治療；對于壞死物質大量存在的病灶則難以發揮治療作用。

睪丸結核多不單獨發生，常同時并發附睪結核或其他部位結核[3]，考慮與其為泌尿系統結核蔓延而來[4]有關，提示關注既往患者的結核病病史及其他部位結核的診斷尤為重要。睪丸、附睪結核的影像學檢查缺乏特異性，其臨床確診有賴于金標準的病理組織學診斷，而患者的臨床表現、既往結核病病史則對疾病的歸因診斷有重要幫助。睪丸、附睪結核特征性病理改變是肉芽腫性病變和結核結節，其基本病理變化為滲出性病變、增生性病變和壞死性(變質性)病變。結核性肉芽腫有一定的特征性，主要成分為類上皮細胞、朗罕細胞及干酪樣壞死等。結核結節中心常為干酪樣壞死，壞死周圍為類上皮細胞、散在數量不等的朗罕細胞，結節的外側為淋巴細胞及少量反應性增生的成纖維細胞。類上皮細胞是由巨噬細胞在結核分枝桿菌菌體脂質的作用下轉化而成，而朗罕細胞則由類上皮細胞互相融合而成，其體積較大、大小不一，一般直徑為100～500 μm，細胞核為數個至上百個呈花環狀或馬蹄狀排列在細胞質一側。

睪丸結核臨床上應與睪丸精原細胞瘤、睪丸胚胎細胞癌、睪丸惡性淋巴瘤、急性睪丸炎及睪丸扭轉等進行鑒別[5]。也有文獻報道，少數睪丸結核患者可急性發病，且多并發附睪結核，故臨床上也應與附睪肉芽腫、附睪惡性腫瘤等鑒別[5-6]。(1)睪丸腫瘤：呈無痛性、進行性睪丸腫大，質硬而有沉重感，透光試驗陰性，血甲胎蛋白或人絨毛膜促性腺激素可升高，B型超聲檢查可顯示具有包膜或無包膜，其內血流信號異常，可有聲暈，可對周圍組織侵犯或是出現退行性性變[7-8]。本例患者病程較短，已有膿腫形成，且診斷肺結核僅3個月，睪丸結核為首選診斷，暫不考慮睪丸腫瘤。(2)睪丸炎：患者初期即可表現為睪丸疼痛，觸痛明顯，局部有紅腫，可有發熱及白細胞升高等感染證據，經抗炎治療后好轉。而睪丸結核早期也可表現為睪丸腫大、隱痛或輕度觸痛，容易與睪丸炎混淆，但本例患者發現睪丸腫塊3個月，無紅腫熱痛等感染證據，暫不考慮附睪炎。(3)睪丸扭轉：患者可表現為睪丸體積增大、血流減少[9]，B型超聲檢查可明確診斷。(4)睪丸鞘膜積液：可表現為陰囊腫脹，波動感明顯，透光試驗陽性，睪丸常不能觸及，陰囊破潰流膿，易與本病鑒別。

綜上，如果患者睪丸出現腫塊且病程較長，應積極結合其臨床表現、既往史，盡早完善組織病理及實驗室病原學檢查，以明確診斷。對于已診斷為結核病的患者，應及早給予抗結核藥物治療，避免延誤病情而行切除手術，造成患者身心痛苦。如果藥物治療效果不明顯或局部干酪樣壞死嚴重、病變范圍較大且有膿腫形成的患者，才考慮行睪丸切除術。