女性盆腔結核與卵巢上皮癌的診斷與鑒別診斷

李妍 張慧玲 歐陽玲

女性生殖系統結核多繼發于肺結核，是一種可治愈的感染性病變，因其存在腹痛、腹脹，大量腹腔積液，腹膜大網膜增厚，糖類抗原(carbohydrate antigen，CA)125升高等特點，容易被誤診為晚期卵巢癌而行手術治療，使患者遭受手術痛苦，增加經濟損失，特別是手術損傷的出現，嚴重時還可危及患者生命。因此，在臨床中增加疾病診斷的準確率，降低誤診率十分重要。筆者收集中國醫科大學附屬盛京醫院2013年9月至2018年9月收治的25例盆腔結核和25例卵巢上皮性癌患者的臨床表現、影像學及實驗室檢查資料，總結和對比兩種疾病的特點，為提高盆腔結核的診斷準確率提供依據。

資料和方法

一、研究對象

收集2013年9月至2018年9月中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科病房住院、經病理證實為盆腔結核的全部25例患者(其中11例患者行穿刺活檢，8例行腹腔鏡探查，6例行經腹探查；另有29例懷疑為盆腔結核且未行手術者，因轉至專科醫院進一步診斷或治療，未納入本研究)作為結核組。從同期本院收治的1856例卵巢上皮癌患者中，通過年齡配對的方法，獲得與結核組年齡匹配的患者1132例，將1132例患者按照每5歲為一個年齡段分組，共分為9個組，將每個組的患者按照入院時間排序，使用隨機數字表法從每個年齡組中抽取患者，共抽取25例患者，作為卵巢癌組。

二、一般資料

兩組患者年齡均為18～62歲，平均年齡(37.96±12.80)歲。兩組患者體質量及孕產次的比較差異均無統計學意義，具有可比性(表1)。

三、診斷標準

兩組患者最終均通過病理診斷確診。手術后病理檢查時，于輸卵管內見干酪樣物質，輸卵管壁內有結核結節，盆腔臟器與腹膜表面布滿粟粒樣結節，盆腔內存在大量草黃色滲出液，腹膜增厚且與臟器粘連，粘連間組織中見干酪樣壞死均診斷為盆腔結核。手術后病理檢查為卵巢漿液性癌、黏液性癌和子宮內膜樣癌的患者均診斷為卵巢上皮癌[1]。

四、檢查方法

從病歷中獲取患者的一般資料，包括臨床癥狀、體征，影像學檢查及實驗室檢查信息。結核組與卵巢癌組患者分別有4例與6例患者無性生活，未行婦科內診檢查。影像學檢查中，結核組與卵巢癌組患者均行彩色多普勒超聲檢查，分別有14例與12例患者行胸部CT檢查，18例與14例行全腹CT檢查，4例與6例行正電子發射體層攝影(PET)-CT檢查。實驗室檢查中，結核組與卵巢癌組患者分別有6例與2例行C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)檢查；結核組有10例行血紅細胞沉降率(ESR)檢查，4例行腹腔積液腺苷脫氨酶檢查，13例行結核抗體檢查，卵巢癌組患者均未行結核抗體、ESR和腺苷脫氨酶檢查；結核組與卵巢癌組均有23例檢查CA125， 4例與12例檢查人附睪蛋白4(human epididymis protein 4，HE4)，15例與19例檢查CA724。臨床癥狀中，如患者在6個月內體質量減輕比率達到原體質量的5%，則記錄為體質量減輕。

表1 結核組與卵巢癌組患者一般資料的比較

注數據呈偏態分布，“M(Q1，Q3)”為“中位數(四分位數)”，采用Mann-WhitneyU檢驗進行比較

五、統計學處理

使用Excel 2010軟件進行數據整理，應用SPSS 19.0軟件進行統計分析。計量資料呈偏態分布采用秩和檢驗進行比較，數據以“中位數(四分位數)[M(Q1，Q3)]”表示。計數資料以例數和百分率(%)表示，采用χ2檢驗進行比較，如理論頻數小于5則采用連續校正的χ2檢驗進行比較，均以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者臨床癥狀與體征的比較

結核組與卵巢癌組患者腹痛、腹脹、體質量減輕、不孕、發熱等各臨床表現差異均無統計學意義；兩組患者婦科查體時均可觸及雙側附件區活動性差且伴有壓痛的包塊。具體臨床表現見表2。

二、兩組患者影像學特點的比較

盆腔超聲檢查結果提示，結核組患者包塊最大徑線小于卵巢癌組患者。全腹CT檢查提示，結核組患者腸系膜后淋巴結腫大率高于卵巢癌組。結核組PET-CT檢查結果均考慮惡性腫瘤伴轉移，但腫物標準攝取值低于卵巢癌組。具體見表3。

三、兩組患者實驗室檢查結果的比較

兩組患者實驗室檢查結果顯示，結核組患者HE4和CA724水平均低于卵巢癌組患者。結核組患者有10例行ESR檢查，均提示水平升高(正常范圍：<20 mm/1 h)；結核組有13例行結核抗體檢查，僅1例檢查結果為陽性(7.7%)；結核組4例行腹腔積液腺苷脫氨酶檢查者，均提示水平升高(正常范圍：<40 U/L)。具體見表4。

表2 結核組與卵巢癌組患者臨床表現的比較 [例(發生率，%)]

注a：采用連續校正的χ2檢驗進行比較；b：結核組與卵巢癌組分別有4例和6例患者無性生活，無法行婦科內診檢查，故兩組患者分別有21和19例進行該項檢查

注表中括號內分子為各種影像學征象發現的陽性患者例數，分母為進行該項影像學檢查的患者例數；a：采用連續校正的χ2檢驗進行比較；b：數據呈偏態分布，采用秩和檢驗進行比較

表4 兩組患者實驗室檢查結果的比較

注“-”表示未行該項檢查，無數據

四、手術中所見盆腔情況

結核組25例患者中8例行腹腔鏡探查及6例行經腹探查的患者術中所見：11例于腹膜、大網膜及腹腔臟器表面見粟粒樣結節，10例見黃綠色腹腔積液，腹腔積液量100～4000 ml，13例伴有盆腔內臟器粘連，7例見輸卵管內或輸卵管旁形成包裹性積液。結核組11例患者行穿刺活檢與14例手術活檢的病理檢查結果均為干酪樣壞死伴有肉芽腫性病變，結合術中所見粟粒樣結節及腹腔積液情況，診斷為盆腔結核。卵巢癌組均行手術治療，手術后病理檢查結果均為卵巢上皮癌。

討 論

盆腔結核為感染性疾病，主要表現為腹脹、腹痛與低熱[2]，多見于育齡期女性[3]。盆腔結核對青年女性可以造成不孕、乏力，影響患者生活質量，盆腔結核確診后90%的患者可經過抗結核藥物治療治愈[4]。當盆腔結核誤診為卵巢上皮癌后，采取手術治療方案可增加患者的手術創傷，增加因粘連而導致的手術損傷，會對患者造成嚴重的影響。因而提高盆腔結核的診斷正確率，降低誤診率十分必要。

一、盆腔結核的特征性臨床表現

盆腔結核多具有與晚期卵巢上皮癌類似的腹盆腔鈍性疼痛[5]，可伴隨大量腹腔積液導致的腹脹；結核為感染性病變，可伴發熱，晚期卵巢癌患者發熱率較結核病患者低，因此臨床中伴隨低熱，尤其是波動熱的患者應注意考慮結核病的存在[6]。本研究中，結核組有20.0%的患者臨床表現為不孕，盆腔結核伴有的炎性病變，可引起輸卵管粘連閉鎖及宮腔粘連而導致不孕，當患者有不孕病史時應考慮盆腔結核的存在。結核性腫物多由結核性滲出、干酪樣壞死及與周圍組織粘連包裹形成，因而腫物多不飽滿、邊界欠清晰，且活動性差。本研究中結核組內診中包塊多活動性差，邊界不清，但與卵巢癌組差異無統計學意義。典型盆腔結核在腹部觸診時可觸及腹壁柔韌感，但陽性率較低，婦科雙合診多可觸及不規則、活動性差、有壓痛的包塊[7]。

二、盆腔結核的影像學表現

影像學分析顯示，盆腔結核的超聲表現主要有腹腔積液與包塊；盆腔結核患者的腸管、大網膜與子宮附件粘連可形成實性包塊，結核病灶的滲出表現為囊性包塊[8]，超聲檢查中腫物的性質為囊性、實性或囊實混合性。卵巢惡性腫瘤形成的病理基礎為細胞的增殖、侵襲、血管生成，因而影像學多表現為血流信號豐富的腫物，本研究中卵巢癌組的包塊較結核組大，且腫物血流信號豐富的例數及囊腫附壁回聲團例數較多，因此當超聲提示腫物血流信號豐富及囊腫附壁回聲團時，考慮為卵巢癌的可能性較大，但由于兩組患者例數較少，差異無統計學意義，在未來的工作中可以繼續搜集患者，增加樣本量，獲取有意義的結果。Panoskaltsis等[9]研究顯示，全腹CT增強掃描預測盆腔結核與卵巢癌的敏感度分別為69%與91%；盆腔結核患者腹部CT中常見的特點為平滑的腹膜增厚、混濁的大網膜及盆腔各臟器表面云絮狀增厚軟組織影[10]；而卵巢癌多表現為結節狀的腹膜增厚與結節狀或餅狀的大網膜[11]。本研究中結核組腸系膜淋巴結增大的例數較卵巢癌組多；結核組多伴有腹腔結核性淋巴結的增大與破裂，其中腸系膜淋巴結的破潰可能為感染的途徑之一[12]。雖然CT對于診斷盆腔結核的特異度不高，但當出現腹膜增厚與腸系膜淋巴結腫大的表現時應考慮結核病的存在。本研究中行PET-CT檢查的盆腔結核患者均提示為惡性腫瘤，但包塊SUV值較卵巢癌低，對診斷可能有指導意義，但是因本研究納入研究對象例數較少，需謹慎看待此統計結果，未來工作中可以積累更多患者進行研究。

三、盆腔結核實驗室檢查的特點

目前的臨床研究中，CA125對于區分盆腔結核與卵巢癌并無價值，但對于經驗性治療中確診結核病有重要意義[13]，盆腔結核患者在抗結核藥物治療2周后，CA125即可進行性下降。本研究中卵巢癌組HE4水平高于結核組，差異有統計學意義；HE4作為上皮性卵巢癌的一項檢測指標，在判斷卵巢癌進展及復發中的敏感度高于CA125[14]，可能對于診斷具有一定意義。

四、盆腔結核的臨床處理

結核組患者中，11例患者因無法確診行超聲監測下穿刺活檢，8例因無法穿刺行腹腔鏡探查術取病理組織進行檢查，6例行腹壁小切口探查取組織行病理檢查。在臨床中，無法鑒別盆腔結核及卵巢癌時，病理檢查是最終的診斷方法。病理檢查的方法優先選擇創傷最小的穿刺活檢方案，如病灶小時活檢困難或活檢失敗可以選擇腹腔鏡探查或小切口開腹探查術，術前要考慮盆腔結核的可能，注意小心操作避免手術中損傷粘連的腸管。

本研究為回顧性研究，PET-CT、HE4、CA724檢查的樣本量均很少，影響統計結果，提示在未來的研究中需注意樣本搜集的例數及病歷資料的完整性，期待有更科學合理的統計結果，以提高盆腔結核的診斷準確率，為患者選擇合理的治療方案。

綜上所述，盆腔結核在臨床表現上具有腹脹、腹痛、不孕、發熱、附件區活動性差且伴有壓痛的包塊等特點；影像學中表現為形態不規則及邊界不清的包塊、腹腔積液、腸系膜淋巴結增大；實驗室檢查中有CA724和HE4升高的特點。盆腔結核缺乏有效的確診手段，為避免誤診，當臨床中有以上癥狀或輔助檢查表現時，對年輕患者要充分考慮結核的可能，必要時可進行腹腔積液檢查或短期抗結核試驗性治療。當盆腔結診斷無法確定時，腹腔鏡探查取樣或介入超聲行病理檢查的創傷較小，對于快速確定診斷具有重要意義。對于盆腔結核藥物治療無效或伴有嚴重并發癥時，可考慮手術切除病變組織。充分重視和考慮盆腔結核存在的可能性，結合臨床癥狀、體征及輔助檢查，綜合考慮和判斷，可大大降低盆腔結核的誤診率。

志謝感謝中國醫科大學附屬盛京醫院鄭黎強老師對本研究統計學方面進行的指導與修正！