初治涂陽肺結核患者心理學特征及支持性心理干預后的效果分析

吳穎 杜桂春 鮑丙麗 楊雪 陳禹 孫穎

2018年WHO全球結核病報告指出，2017年全球新發結核病患者1000萬例，結核病仍是威脅人類健康的主要公共衛生和社會問題[1]。肺結核可嚴重影響患者的生活質量，肺結核患者也容易出現焦慮、抑郁、緊張、悲觀、敵對、偏執等負性心理狀況[2]。目前，肺結核患者的心理評估尚未作為結核科醫生的診療常規，為了解心理評估對整體療效的影響，由沈陽市胸科醫院結核病學專家與沈陽市精神衛生中心精神衛生學專家共同設計完成本研究，以評估初治涂陽肺結核患者的心理學特征及其影響因素，以及分析支持性心理干預后的臨床效果。

資料和方法

一、臨床資料

選擇2018年4—10月沈陽市胸科醫院住院的初治涂陽肺結核患者357例，其中符合入選標準的295例患者中自愿同意進行心理測試的患者274例。患者簽署知情同意書后發放心理《癥狀自評量表》(Symptomchecklist90，SCL-90)[3]測試問卷274份，回收有效問卷263份，有效率95.99%；其中男145例(55.13%)，女118例(44.87%)，男∶女=1.23∶1；年齡16～65歲，中位年齡38歲，其中16～歲年齡組35例、26～歲年齡組58例、 36～歲年齡組64例、46～歲年齡組47例、56～65歲年齡組59例；患者受教育程度在大專及以上者158例，高中及以下者105例。263例患者中，未婚66例，已婚134例，離異48例，喪偶15例。患者平均月收入2000元以下者32例，2000元～者78例、3000元～者69例、4000元～者46例， 5000元及以上者38例。在對所有患者進行2周的支持性心理干預過程中，因部分患者合作欠佳，最終完成心理干預的患者256例，完成率97.34%。

入選標準：(1)初治涂陽肺結核患者，接受抗結核藥物治療1周內；(2)年齡16～65歲；(3)自愿接受調查，并具有閱讀、理解漢語能力；(4)無嚴重智力或認知障礙；(5)無藥物或酒精依賴史。

排除標準：(1)并發高血壓、糖尿病、肝腎等重要器官慢性疾病者；(2)有精神類疾病或精神類疾病家族史者；(3)有腦血管意外疾病史者。

二、研究方法

1.研究設計：本研究由沈陽市胸科醫院結核病學專家與沈陽市精神衛生中心精神衛生學專家共同設計完成。精神衛生學專家設計本研究心理調查問卷，采用心理SCL-90評估本組患者的心理學特點及心理健康狀況，與金華等[4]報道的我國正常人SCL-90量表評估的國內常模比較后分析其影響因素。由精神衛生學專家對護理人員、患者的住院醫師及科室的醫療組長等進行培訓。由培訓后的護理人員發放量表，告知患者閱讀問卷后依據近1周內的感覺填寫，用統一指導語解釋，測評表核對后當場回收；由患者的住院醫師及醫療組長為患者進行2周的支持性心理干預后綜合評估干預后的臨床效果。

2.調查問卷：采用SCL-90量表及一般情況調查表。(1)SCL-90癥狀自評量表：該量表共有90個項目，包括軀體化癥狀、強迫癥狀、人際關系敏感性、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性等9個因子。各因子得分反映了個體某方面的癥狀及分布特點。每個項目以5級(1～5級)標準進行評分，從不同的方面反映個體的心理健康情況，分數越高，心理障礙越嚴重。該調查問卷在取得患者知情同意后分別在干預前及支持性心理干預2周后進行測評。(2)一般情況調查表：主要包括患者的性別、年齡、婚姻狀況、平均月收入及患者的受教育程度，在干預前收集。

3.心理干預：由經過心理學專家培訓的住院醫師及科室的醫療組長對所有患者進行為期2周的支持性心理干預治療。具體干預方式如下：(1)認真傾聽患者病情，了解熟悉患者的家庭背景、性格特點、人生經歷及對生活有重大影響的事件，與患者建立相互信任的良好醫患關系。(2)患者的住院醫師在每日常規查房后需繼續進行10～20 min的心理疏導，如患者未滿2周出院，可每日電話查房與患者溝通。對患者的疑問及困惑及時認真解答，給予支持、鼓勵、勸告，幫助其制定個體化的生活作息時間表，轉移其不良情緒；通過主動、良好的溝通了解患者的心理問題，評估心理狀態，并采取相應的心理輔導。(3)由科室醫療組長每周組織2次每次30～50 min的健康教育。采用通俗易懂的方式正確解釋肺結核相關醫學知識，包括發病原因、預防與治療措施、臨床表現及可能出現的并發癥與藥物不良反應，提高患者對疾病的認知程度，消除其對該病的恐懼心理，并特別強調結核病的可治愈性及遵醫囑用藥、定期復查、全程治療的重要性。對于服藥不規范患者應采取必要的措施積極糾正。(4)2周后再次使用SCL-90癥狀自評量表對干預后的患者進行測評，統計分析患者在心理干預前后SCL-90測評表中9個因子評分的變化情況。

三、統計學處理

結 果

一、本組患者SCL-90量表評估結果

263份問卷中，將患者各項SCL-90因子分與國內常模比較，在軀體化癥狀、強迫癥狀、抑郁、焦慮、敵對等方面與常模比較，差異均有統計學意義，而在人際關系敏感性、恐怖、偏執以及精神病性等方面與常模比較，差異均無統計學意義(表1)。

二、性別對SCL-90各因子的影響

本組女性患者在軀體化癥狀、抑郁、焦慮、人際關系敏感性等方面得分均明顯高于男性(P值均<0.05)，而在強迫、敵對、恐怖、偏執、精神病性方面差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表2)。

三、不同受教育程度對SCL-90各因子的影響

將患者受教育程度分為大專及以上、高中及以下2組，受教育程度在大學及以上的患者在抑郁、焦慮、偏執方面得分均高于受教育程度在高中及以下的患者(P值均<0.05)，而在軀體化癥狀、敵對、強迫、人際關系敏感性、恐怖、精神病性方面差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表3)。

表1 本組患者與國內常模的SCL-90各因子得分情況 (分，

表2 不同性別患者的SCL-90各因子得分情況 (分，

表3 不同受教育程度患者的SCL-90各項因子得分情況 (分，

四、不同年齡組對SCL-90各因子的影響

以SCL-90因子為因變量，年齡組為自變量進行方差分析，結果發現不同年齡組在抑郁、焦慮及人際關系敏感性上得分的差異均有統計學意義 (F值分別為2.378、 2.356和2.427，P值均<0.05)。進一步分析顯示， 26～歲年齡組患者在抑郁、焦慮及人際關系敏感性上得分較高。不同年齡組在軀體化癥狀、強迫、敵對、偏執、恐怖、精神病性上得分的差異均無統計學意義(F值分別為1.586、1.982、1.804、1.417、0.882和1.942，P值均>0.05)(表4)。

五、患者不同平均月收入對SCL-90各因子的影響

將本組患者平均月收入分為2000元以下、2000～元、3000～元、4000～元、≥5000元5個組別，以SCL-90因子為因變量，患者平均月收入分組為自變量進行方差分析。結果顯示不同月收入患者SCL-90各項因子得分差異均無統計學意義(P值均>0.05)(表5)。

六、支持性心理干預后患者心理因素的變化

支持性心理干預后，本組患者SCL-90測評的陽性項目數較治療前明顯降低，兩者相比差異均有統計學意義。 本組患者在軀體化癥狀、強迫、焦慮、抑郁、敵對，精神病性因子得分評定結果顯示治療后較治療前降低，差異均有統計學意義(P值均<0.05)(表6)。

表4 不同年齡組患者的SCL-90各項因子得分情況 (分，

表5 不同月收入患者的SCL-90各項因子得分情況 (分，

表6 支持性心理治療干預前后患者SCL-90各因子得分情況 (分，

討 論

我國是結核病高負擔國家。結核病患者可能因長期治療、抗結核藥物不良反應、結核病復發、擔憂危害公眾身體健康、擔心被歧視而罹患精神心理疾病[5-6]。焦慮和抑郁是常見的精神心理疾病[7]，也是全球公共心理衛生關注的問題。世界衛生組織估計，每年有超過3.5億例抑郁癥患者，近100萬例自殺[6]，提示大多數有精神心理健康問題的患者得不到及時的診治[8]。然而，關于結核病患者心理疾病患病率的研究很少，本研究旨在初步評估初治涂陽肺結核患者精神心理狀態及其相關影響因素，為臨床治療提供一定參考。

一、肺結核患者SCL-90量表得分情況及影響因素探討

SCL-90是世界上最著名的心理健康測試量表之一，由Derogatis 1975年編制，由王征宇[3]于1984年修訂，是臨床上常用的一種用于評估個體焦慮、抑郁和人際關系敏感性等的心理健康程度和篩選有無心理問題的自評量表。有研究指出，患有慢性疾病的人群精神心理疾病的發病率高于普通人群[9]，尤其常見于結核病患者[4-5,10-11]，患病率明顯高于普通人群[12-14]，可降低患者治療依從性，導致治療不規范，進而使治療成功率下降。本研究通過對263例初治涂陽肺結核患者行SCL-90問卷篩查，初步了解患者的心理健康程度，發現初治涂陽肺結核患者在軀體化癥狀、強迫、抑郁、焦慮及敵對等方面的得分均高于國內常模，差異均有統計學意義，提示初治涂陽肺結核患者存在較多心理問題。考慮原因可能為肺結核是呼吸道傳染病，病程較長，對患者的身心健康造成了嚴重威脅[15]，降低了患者的生活質量，導致患者對疾病恐懼；另外，肺結核有較強的傳染性，特別是涂陽患者，需做好患者與人群的隔離，對患者的人際關系和社會活動有一定影響；患者擔心受到社會歧視，影響其正常社會活動，極易出現不良心理狀態，罹患精神心理疾病。

本研究顯示，女性患者的心理健康程度要差于男性患者，主要表現在軀體化癥狀、抑郁、焦慮、人際關系敏感性等方面，表明性別差異可能造成患者心理精神狀態不同。中國傳統文化中，女性情感細膩而心理脆弱，自身心理應激能力差，面對負性事件，無法及時排解內心苦悶等不良情緒，無法主動向外界尋求情感支持[16]；另外可能與女性自身生理特點有一定關系，女性的生理周期可引起性激素水平的變化，導致鈉水潴留或兒茶酚胺類激素減少，易出現煩悶、焦慮、過敏和抑郁等精神癥狀[17]。大專及以上教育程度的患者在抑郁、焦慮、偏執等方面的得分均高于高中及以下患者，考慮可能與受教育程度高的患者思想更為活躍，心思更為細膩，社會交往及人際關系更加主動，追求較高的生活水平，對于突然患病后需要長時間服藥治療、定期體檢，以及長期用藥對身體可能造成的潛在威脅，嚴重影響患者的工作關系和日常生活交往，容易產生內心煩躁、恐懼、焦慮等不良情緒，從而導致心理異常有關[16]。

在不同年齡組對SCL-90各因子的影響研究中發現，26～35歲年齡組的患者在抑郁、焦慮及人際關系敏感性方面得分較高，分析其原因可能為此年齡組的患者剛剛步入社會、立足工作、建立家庭，社會活躍度較高，涂陽肺結核的傳染性使其自卑，擔心結核病對其職業及家庭生活造成影響。而患者的平均月收入對SCL-90各因子得分未見影響，考慮可能與我國對初治涂陽肺結核患者采取全程免費治療，不會給患者造成太大的經濟負擔有關，也可能與本組患者為初治，測評時僅進行了2周的診療，還沒有出現對經濟問題的擔心有關。

二、支持性心理干預后效果分析

本研究此次給予患者的是一般性心理干預，即心理關懷與宣傳教育，對所有患者均可進行；另外，采用的SCL-90測評量表有9項因子，盡管可能出現部分患者總分不高的情況，但結果顯示各因子得分存在差異，可能某一因子顯示存在心理問題，且心理干預后各因子得分均下降，進一步說明對所有患者進行心理干預的必要性。本研究干預后的SCL-90測評結果顯示，軀體化癥狀、強迫、焦慮、抑郁、敵對、精神病性等因子的得分均較干預前明顯降低，差異均有統計學意義，說明支持性心理治療可明顯改善患者的心理健康狀態，與既往文獻報道[18-19]一致。

肺結核因其傳染性的特殊性，對患者心理和社會關系的傷害是其他疾病無法比擬的，與普通人群相比，肺結核患者面臨精神健康欠佳和生活質量降低的風險[20]，有著更高的心理疾病發生率[21-22]。醫務人員應多留意患者的心理狀態，多鼓勵患者，幫助其建立積極健康的治療態度，提高治療依從性，減少并發癥的發生[15]。通過心理干預，關注患者的身心狀態，減輕患者的負性情緒；通過健康教育，提高患者對肺結核的正確認知，改善患者負面心理情緒，提高患者自理能力，積極配合全療程治療[23]。

綜上，結核病患者的心理健康問題應受到社會的重視，可考慮把結核病患者的心理評估作為結核科醫生的常規診療項目，及時發現患者的心理問題，有針對性的進行心理干預，及時改善患者的心理健康狀態，有利于提高患者心理健康水平和結核病的臨床治愈率。SCL-90量表雖然涵蓋面較廣，較能全面客觀反映受試者的心理健康程度，但仍存在局限性；同時隨著社會的發展，中國人口結構及生活環境等因素發生較大變化，SCL-90作為常模參照量表，其信度、效度也值得商榷，有待修正。目前，筆者已在結合其他測試量表對初治涂陽肺結核患者的心理狀態進行更有針對性的評估。