上海市和深圳市不同結核病防治服務體系模式下的工作成效分析

賴靜文

為進一步降低結核病危害，加快推進健康中國建設，中華人民共和國國務院辦公廳于2017年2月1日印發并實施了《“十三五”全國結核病防治規劃》[1]。該規劃明確指出堅持以人民健康為中心，堅持預防為主、防治結合、依法防治、科學防治，堅持政府組織領導、部門各負其責、全社會協同，堅持突出重點、因地制宜、分類指導，穩步推進結核病防控(簡稱“結防”)策略。目前，全國呈現不同的結核病防治服務體系(簡稱“結防體系”)模式，主要有“三位一體”結防體系模式和慢性病防治體系(簡稱“慢病體系”)下的“防、治、管一體化”結防體系模式，但由于緊迫的醫療機構改革的要求，廣東省作為結核病患者最多的省份之一，如何實行結防體系改革，是否繼續堅持“慢病體系”為主的結防體系模式，是亟待解決的問題。為進一步探討不同結防體系模式下的結核病防治工作成效，本研究對該兩種不同結防體系模式進行比較，為我國結核病防治體系建設的研究設計提供參考。

資料和方法

1.資料來源：為體現同一時期內兩種結防體系模式的工作成效，選擇2017年代表 “三位一體”結防體系模式的上海市和代表慢性病防治體系下 “防、治、管一體化” 結防體系模式的深圳市作為研究對象，通過《中國疾病預防控制信息系統》采集本研究需要的相關資料。

2.資料處理：通過對兩市人口構成、結核病防治經費投入、肺結核報告發病率、結核病登記率的分析以了解兩市結防工作的一般情況，以全國結核病監測信息中有可比性的4個“十三五”結核病防治核心指標[肺結核患者總體到位率、肺結核患者病原學陽性率(簡稱“病原學陽性率”)、涂陽肺結核患者密切接觸者篩查率(簡稱“密切接觸者篩查率”)、高危人群耐藥篩查率]的完成情況評估兩種結防服務體系模式在患者發現方面的效果。

3.統計學處理：采用SPSS 17.0軟件進行數據的整理分析，兩種結防體系模式工作成效指標比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、上海市與深圳市結防工作一般情況

1. 2017年上海市和深圳市常住人口、流動人口及結防經費投入情況：見表1。

2. 2017年上海市和深圳市肺結核報告發病率、結核病登記率：見表2。

表1 2017年上海市、深圳市人口構成和結核病防治經費投入情況

注以上所有數據均來自上海市、深圳市2018年年鑒中的2017年數據

表2 2017年上海市和深圳市肺結核報告發病率、結核病登記率

表3 2017年上海市和深圳市結核病防治工作中的患者發現四項有可比性的核心指標分析

注肺結核患者總體到位率=[(轉診到位例數+追蹤到位例數+其他到位例數)/(肺結核報告患者例數-重報患者例數-住院患者例數+出院患者例數)]×100%；肺結核患者病原學陽性率=[(涂陽患者例數+涂陰培陽患者例數+未查痰培陽患者例數)/(涂陽患者例數+涂陰患者例數+未查痰患者例數)]×100%；高危人群耐藥篩查率=接受培陽并獲得藥敏檢測結果的耐藥高危患者例數/耐藥高危患者例數×100%；涂陽肺結核患者密切接觸者篩查率=涂陽肺結核密切接觸者接受篩查數/涂陽肺結核密切接觸者×100%

二、2017年上海市和深圳市結防工作成效分析

2017年上海市和深圳市肺結核患者病原學陽性率、高危人群耐藥篩查率、密切接觸者篩查率差異均有統計學意義(χ2=9.021，P=0.003；χ2=16.101，P=0.000；χ2=8.071，P=0.004)；僅肺結核總體到位率差異無統計學意義(χ2=3.242，P=0.072)，具體數據見表3。

盡管兩市有上述差別，但是均基本上完成了“十三五”結核病防治要求完成的階段性指標任務(《“十三五”全國結核病防治規劃》指標總體到位率要求達95%，密切接觸者篩查率達95%，病原學陽性率達50%，高危人群耐藥篩查率達95%)，在高危人群耐藥篩查率上兩市還要努力，爭取達標。

討 論

目前，全國范圍內防治體系主要分為“防治分離”(采用“三位一體”加以協調)和“防、治、管一體化”的防治服務體系。前者主要集中在上海、江蘇、浙江、福建、云南、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆，該體系模式為疾控中心管理+定點醫療機構治療+社區衛生服務機構追蹤隨訪；其余省份均為后者，除廣東省、海南省以慢病體系為主，其余省市均以疾控中心+結防所為主。對于防治體系的工作效果評估，國內外多數相關研究報道均單獨從某個或某些角度對結防工作效果進行評價，所用評價指標和所得評價結果也不盡相同[2-10]。為了解兩種不同結防服務體系模式對《“十三五”全國結核病防治規劃》[1]目標要求完成的情況，本研究采用“十三五”結核病防治要求完成的階段性指標任務中4項有可比性的核心指標對兩種服務體系進行了統計分析。

一、兩種結防體系模式的歷史進程不同

1937年4月，以吳紹青為代表的青年醫生在上海成立了中華醫學會結核病分會，率先開展了我國結核病防治工作[11]。1958年上海市結核病防治所建立，并構建了全市結核病防治網絡。20世紀90年代率先在全國開展結核病防治體制改革，從政策、經費、制度等各個方面采取一系列措施加強結核病控制工作[12]。1998年按照預防歸口、網絡統一、機構整合、綜合管理的原則，在全國率先成立疾病預防控制中心(CDC)，建立了新的“結核病預防控制網絡”和“三位一體”的防治模式和運作機制[3，13]，并因效果明顯被納入到國家結核病防控“十二五”和“十三五”發展規劃[12]。“三位一體”防治模式為：(1)CDC：制定計劃方案，實行督導質控、健康促進、管理培訓、檢測評估；(2)綜合性醫院：網絡直報、健康教育、疑診或確診患者轉診、可疑癥狀者篩查；(3)定點醫院：疫情報告、標準化治療、健康教育、規范化診斷；(4)社區衛生服務中心：化療督導、健康教育、患者追蹤核實、接觸者篩查。1990年深圳市慢性病防治院成立，于1996年增加了慢性非傳染性疾病防治任務。經過20多年的發展，在網絡架構、管理體制、隊伍建設、工作內容等方面形成了市級慢性病防治機構-區級慢性病防治機構-社區健康服務中心”三級慢性病“防、治、管一體化”的結防服務體系，使深圳市結核病的診斷、治療、管理全部歸口在慢性病防治機構完成，綜合性醫院承擔可疑者篩查及轉診功能，作為基層網絡的社區健康服務中心承擔患者的督導和健康教育工作，有別于上海市“CDC+定點醫院+社區衛生服務中心”三位一體的結核病防治模式。

二、在患者發現方面，兩種體系模式通過采取不同防治策略，均取得較大成效

上海市主要以“非中心化”患者發現的策略,密切接觸者篩查率達99.85%，總體到位率為95.59%，均達到《“十三五”全國結核病防治規劃》要求。通過充分發揮綜合醫院在“非中心化”患者發現和定點醫院在及時診療患者方面的重要作用，建立了其與定點醫院之間較為完善的轉診機制和信息反饋系統。綜合醫院與結核病防治機構之間加強合作以提高肺結核患者的發現水平，與全國多地試點的重要經驗相符合[14]。結核病定點醫院診療職能明確，發揮了醫療機構的優勢[15]。社區衛生服務中心在肺結核患者督導管理、預防保健和健康教育方面的作用越來越突出，信息化水平不斷提高。由于在結核病信息系統建設中，業務信息得到及時采集，保證了各類登記信息和統計資料的準確，并及時掌握結核病疫情動態。得益于多年來上海市結核病三級檢測網絡建設、先進設備的添置和領先檢測項目的開設[16]，病原學陽性率為50.94%，達到了《“十三五”全國結核病防治規劃》要求。深圳市患者發現主要依賴于完整的轉診體系，以及充足的經費保障。深圳市將結核病防治專項經費的投入標準納入深圳市控制規劃，全市結核病防治工作專項經費逐漸遞增，減少了新發肺結核患者的產生，提高了直接、間接經濟效益[17-18]。通過多措并舉，包括特殊人群的主動篩查機制、拓展結核病患者發現方式、醫療保障+人文關懷、創新結核病患者診療模式、大力推廣新診斷技術，深圳市總體到位率、病原學陽性率、密切接觸者篩查率均達到了《“十三五”全國結核病防治規劃》要求。充足的經費保障和減免政策一方面有利于提高綜合醫療機構肺結核患者的轉診到位率以及患者對規范化治療的依從性[19]，另一方面對促進結核病控制工作的可持續發展起到重要作用[20]。得益于充足的經費保障、減免政策的成效，以及對本市流動人口高特征的重視，深圳市“防、管、治一體化”體系模式的優勢突出[21-22]。

三、大比例流動人口影響了結核病疫情防控，為防治工作帶來難度及創新契機。

本次研究中，2017年上海市和深圳市流動人口占常住人口分別為40.22%和65.30%，提示深圳市是一個典型的移民城市，流動人口數量龐大，流動性強，流動人口治療管理困難是深圳市結核病控制的難點[23-24]。呂建文等[25]報道，深圳市流動人口結核病患者遷出和丟失率均高于深圳戶籍或常住戶籍人口，分析原因可能是部分患者因罹患結核病致收入明顯減少或失業，無法負擔深圳市高昂的生活費用，從而選擇返鄉治療。通過很多地區肺結核疫情流行病學分析發現，肺結核疫情主要分布在人口密集、人員流動性大、接觸機會多的城市[26-27]。吳清芳等[28]研究指出，影響結核病報告發病率差異的因素可能與地理氣候、空氣質量、人口密度、流動人口比例、產業分布和醫療機構報告轉診力度等有關[29-30]。朱閔敏等[31]發現深圳市肺結核聚集區位于南山和寶安的工業園區，南山的高新園區、城中村、老舊居民區幾乎全部是流動人口，且單位空間人口密度大、某些產業環境密閉，肺結核傳播風險高、報告發病率亦較高。為應對流動人口帶來防治工作的難度，1991年深圳市在全國率先將流動人口肺結核患者納入免費治療和管理，2011年建立了“TBEDOTS”新型管理方式[32]，以實現對患者全程實時管理，將非深圳戶籍患者的治療成功率從之前的87.25%提高到91.83%[33]，并在探索更先進的手機視頻直接觀察治療(MDOT)應用于督導管理員訪視患者中[34-35]。隨著《“十三五”全國結核病防治規劃》的頒布和實施，防治工作和診療技術的不斷發展，“非中心化”的單一患者發現方式已不能與現代結防工作相適應，因此“因癥就診+主動篩查”相結合的患者發現策略和措施逐步開展起來[12，36]。

四、 耐藥結核病是結核病防控難點

耐藥結核病一直是我國結核病防控難點。本研究顯示上海市和深圳市高危人群耐藥篩查率均未達到“十三五”規劃95%的要求，但符合全國耐藥結核病防控情況，提示耐藥結核病的防控工作仍是我國結防服務體系的重點和難點。因此，建議政府進一步加強減免力度，擴大減免適用對象，增加減免金額，擴大減免范圍，針對不同的治療方案，制定更為靈活、有效的減免方案。此外，現行的減免政策只針對治療費用進行減免報銷，直接非醫療費用和誤工損失完全由患者承擔，對治療依從性產生了一定影響。建議適量增加營養、交通、誤工生活補助[37]。

綜上所述，“三位一體”和“防、治、管一體”服務體系模式在患者發現方面均取得了較大成效。因此，我國結核病防治服務體系建設不應該采取“一刀切”，而應該堅持因地制宜、逐步完善和發展，揚長避短、改革創新，更好地為患者服務、為消滅結核病的大目標服務。本次研究存在不足之處，僅采用了2017年代表2個不同體系模式的城市結防工作中有可比性的數據進行分析，只能說明兩個城市在患者發現方面的工作效果，并不能完全反映結核病防治工作效果。

志謝廣東省結核病控制中心、上海市疾病預防控制中心、深圳市慢性病防治中心有關指導導師及廣東省第三期慢病防治(結核病方向)培訓班學員的幫助和支持！