廣東省不同結核病防治體系模式的工作成效分析

溫保江 鄧小懂 馮光永 溫文沛

結核病防治事業是公共衛生事業，政府部門的行政推動對機構體系的建設發展十分重要。廣東省是我國經濟和人口大省，常住人口1.12億，全省下轄21個地市，120個縣級行政區，省級扶貧縣21個。社會經濟發展不平衡、不充分等問題突出；醫療衛生資源投入相對不足、地區差異大、體制機制不完善等問題，加之流動人口眾多等因素影響，廣東省結核病防治事業發展急需通過服務體系改革來快速發展。為此，筆者分析和評價廣東省現行不同結核病防治體系模式，提出調查結論和建議。

材料和方法

一、材料收集

數據來源于廣東省肺結核監測報告2017年指標數據；2017年廣東省統計局公布的各地市國內生產總值(GDP)情況；2017年度廣東省各地市工作總結、省督導地市的報告；廣東省結核病防治體系模式調研報告及史志材料。

二、防治模式分類

根據廣東省各地市在省級政策及經費投入方面的同質性，以是否“防治結合”為標準，將省內結核病防治體系模式劃分為：(1)防治分開模式，即“三位一體”模式，如梅州、潮州、汕尾等；(2)防治結合的醫院模式(有臨床病區)，如廣州、深圳、佛山、汕頭、中山、東莞、江門、肇慶、韶關、清遠、陽江等；(3)防治結合的門診模式(無臨床病區)，如深圳、珠海、河源、惠州、揭陽、湛江、云浮等。

三、評價方法

1.綜合評價：應用“自我評價(工作總結)+質控督導+工作報表(國家報表)”三結合的方法進行“印象評價”，將“定性評價+定量測量”結合以評價不同服務體系模式的工作成效。

根據廣東省2017年各地方政府結核病防治人均投入的工作報表，基于當前政府部門在體系改革決策時考慮的重要因素有政府投入與防治是否分開，選取如下有代表性的部分地市對照分析不同模式工作成效：(1)政府投入水平不同而模式相同(防治結合的醫院模式)，如深圳與汕頭市；(2)政府投入水平相近而模式不同，即防治結合的醫院模式(如佛山市)與防治結合的門診模式(如珠海市)對照；防治分開模式(如潮州市)與防治結合的醫院模式(如茂名市)對照。

2.政府“投入-產出”評價：利用有關基礎指標，如人口數、各地總GDP、各地政府投入、治愈患者數，計算生成若干評價指標：(1)每例患者治愈效益：與各地人均GDP、政府投入和治愈患者數有關。政府投入可影響患者發現數及治愈數，人均GDP與城市的經濟水平和人口規模有關。(2)總效益：指政府投入結核病防治經費后，由年內治愈結核患者例數所挽救的兩倍于患者人數的人均GDP和一倍結防經費的間接經濟效益。用“治愈例數、每例治愈效益”綜合計算出該地對結防事業投入的成本效益，以反映政府投入間接對GDP經濟效益的影響，而不是直接產生的經濟效益。(3)效益/投入(比值)：反映當地經濟發展水平與政府結防事業投入水平的倍數；比值越小，說明投入水平與經濟水平差距較小，政府對當地結核病防治事業投入程度高。

結 果

一、基本情況

廣東省共有省級結防機構1個(獨立結防所)；地(市)級結防機構21個，其中，獨立結防所5個，隸屬慢性病防治機構10個，其他機構模式6個；縣(區)級結防機構112個，其中，獨立結防所6個，隸屬縣(區)級疾病預防控制中心18個，隸屬慢性病防治機構73個，其他機構模式15個。

二、政府“投入-效益”分析

廣東省各地政府對結防事業的投入差距較大，具體見表1。各地方政府投入的總效益在5811.39萬元～277 763.65萬元之間，總效益最小者為潮州市，最大者為廣州市。政府投入在131.68萬元～3614.90萬元之間，投入最小者為潮州市，最大者為深圳市。效益/投入比排名前5位者分別為廣州、珠海、茂名、惠州、中山，并且這5座城市GDP排名位列前8，反映政府投入水平與當地經濟發展水平差距大，提示這些經濟發達地區政府要同步加大衛生事業資金投入。效益/投入比排名后5位分別為韶關、梅州、汕頭、深圳、江門，反映政府投入水平與經濟發展水平差距小，說明這些地區政府盡力衛生事業投入。總效益各地市排名前7位分別是廣州市、深圳市、佛山市、東莞市、惠州市、珠海市、中山市；人均GDP排名前7位分別是佛山市、深圳市、廣州市、珠海市、中山市、東莞市、惠州市。說明經濟越發達地區，政府投入回報效益越大。

三、不同政府投入下相同防治體系的成效比較

同屬于“防治結合的醫院模式”的深圳市和汕頭市，政府投入水平不同，人均政府投入分別為3.04元和1.41元。

表1 2017年廣東省各地市結核病防治“投入-產出”情況

注a：1例肺結核患者平均每年傳染10～15名健康人，其中10%(即1例)會成為患者；即每投入1例治愈成本可挽救1個人均GDP，同時避免1名健康者成為患者，即又可挽救1個人均GDP和1例患者治愈成本(投入)。即：每治愈1例效益=2個人均GDP+1例治療成本

1.指標評價：深圳市對結防事業的投入全省最高。所有指標就兩地市比較，深圳市均優于汕頭市。政府投入的總效益深圳市高于汕頭市，深圳市報告發病率(55.3/10萬)低于汕頭市(117.8/10萬)。深圳市登記率(45.9/10萬)接近報告發病率，說明發現的患者大部分能到定點醫療機構確診登記；汕頭市登記率(47.6/10萬)與報告發病率差距大，提示患者發現工作不理想。

2.管理評價：深圳市已明確結核病定點醫院，服務模式得到完善；實施傳染性肺結核患者免費隔離住院治療及免費篩查、診斷、治療和隨訪復查。普通肺結核患者胸部X線片(簡稱“胸片”)檢查免費，發放實驗室檢查及交通或營養補助，推廣使用新診斷技術；推行“遠程視頻督導管理”等信息化技術助力患者管理。常住人口耐多藥結核病治療成功率達到69.4%。汕頭市為可疑耐多藥患者實施免費痰培養檢查。市結防機構推動患者轉診，機構內實行激勵措施給予轉診獎勵。

深圳市政府投入充足，給予普通肺結核及耐多藥肺結核患者的醫療費用保障政策到位。針對流動人口肺結核患者創新管理，在全市設立1000多家督導服藥點，采取IC卡服藥管理；流動人口享有與本地戶籍人口同樣的免費醫療和健康管理服務。醫療機構間合作良好。汕頭市政府投入不足，定點醫院因經費不足致患者信息登記和管理工作不到位，醫防合作亟待加強，患者發現登記工作有待提高。

四、相近政府投入下不同體系的成效比較

(一)防治結合的醫院模式與防治結合的門診模式成效比較

佛山市為防治結合的醫院模式，珠海市為防治結合的門診模式，不同屬一種體系模式，政府投入水平相當，人均政府投入分別為1.89元和1.83元。

1.指標評價：佛山市轉診到位率和成功治療率分別為93.4%和94.8%；珠海市轉診到位率和成功治療率均為95.8%，兩市接近。佛山市報告發病率(48.9/10萬)和登記率(49.0/10萬)差距較小，總體說明佛山市體系發展成熟，漏報漏登情況少。珠海市報告發病率為71.3/10萬，登記率為74.6/10萬，說明珠海市相比在患者發現工作成效上有待提高。兩市登記率大于報告發病率的情況，均是因為外地患者在當地報告發病后進入本地登記治療造成的。政府投入的總效益佛山市比珠海市高，兩市效益/投入的比值不高，反映兩市政府投入與經濟水平相近。

2.管理評價：佛山市結防體系成熟，院所合一，防治基礎好，重視質量管理。提出加強各區醫療機構診斷規范性，積極應用新技術，耐多藥肺結核全部痰培養檢查且其陽性者全部進行藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)；肺結核治療免費政策覆蓋范圍較大；結防機構和社區醫院雙向聯防機制形成，采取綜合措施提高規范管理率。積極開展醫防合作，強化網絡專報質量管理，非結防機構的轉診工作到位；結防機構的追蹤患者工作高質量完成，耐多藥患者治愈率等各項工作指標達到國家要求。

珠海市加強與定點醫院協調，理順結核病定點醫院在耐多藥結核病診斷篩查中的職責和流程，解決耐藥患者標本的運送等問題。目前仍有耐藥可疑者篩查質量不高、結核病遲報漏報、醫防合作尚需加強等問題。珠海市屬新興城市，院所分開，部分區結防機構未成熟，部分區縣結防任務委托市級機構承擔，與定點醫院溝通協調管理不理想。市定點醫院及區縣實驗室未推廣分子生物學檢測技術，耐多藥可疑者篩查不足，醫防結合有待加強。

(二)防治結合與防治分開兩種體系的成效比較

潮州市為防治分開體系，茂名市為防治結合體系，政府投入水平相當，人均政府投入分別為0.50元和0.48元。

1.指標評價：潮州市為自然轉型“三位一體”體系的地市，實際上在患者發現、轉診工作上較差，報告發病率(68.5/10萬)高于茂名市(61.5/10萬)。潮州市病原陽性率(37.8%)高于茂名市(22.1%)的問題，并不是技術水平原因而是漏登記涂陰患者較多導致。潮州市登記率(27.7/10萬)低于茂名市(53.8/10萬)。茂名市政府投入的總效益比潮州市高；但效益/投入的比值為115，反映茂名市政府投入與其經濟發展水平不平衡，有進一步加大投入的能力和空間。

2.管理評價：潮州市現行體系是由傳統的防治結合的模式演變成“三位一體”模式，存在各級綜合醫院轉診不力、截留部分患者和縣區結防機構人員配置嚴重不足，以及綜合醫院存在結核病漏報情況等問題。市級結防機構僅開展結核分枝桿菌藥敏試驗，對耐多藥患者診療工作尚未開展，能力建設不足。督導發現潮州市因市級結防機構醫療力量不足，目前只保留實驗室而把醫療任務交給了定點醫院；防治分開自然而成。但定點醫院對其必須履行的公共衛生職責認識不足，患者登記管理不到位，全市無一縣區機構開展分子生物學新檢測技術。

茂名市各級政府對結防工作較為重視，但也有非定點醫療機構截留患者，診斷質量不足，耐多藥肺結核防治思路不清，對可疑者篩查率不高的問題。茂名市結防機構重視業務建設，技術基礎雖不足(全市6個縣區實驗室存在分子生物學檢測技術應用不足和人力不足，耐多藥可疑者篩查不足)，但有一定臨床業務并積極收治艾滋病患者。

討 論

一、政府投入水平對結防體系的工作成效影響較大

決定防控體系模式成效的因素，政府投入是第一位的，技術原因是第二位的[1]。從廣東省深圳市與汕頭市比較可見，政府投入對體系的成效影響是巨大的，因為深圳市較大的政府投入可保障結核病綜合服務的各方(防、治、管)責任主體能專心致志地履行核心責任，為患者提供高質量的綜合服務，達到高水平的防控效果。在相同水平政府投入條件下，防治體系模式效果的差異，受“醫防合作、臨床水平、激勵機制”等因素的影響[2-4]。從佛山市與珠海市比較可見，防治結合之醫院模式在技術上優于門診模式，機構建設內涵沉淀強于門診模式。從潮州與茂名市比較可見，缺乏政府行政推進(投入不足)的“三位一體”模式是一個低水平低質量的服務模式，防治銜接不足所引起的問題凸顯。研究提示，在轉型運行“三位一體”結核病防治服務體系后，需要當地衛生行政部門設立對定點醫院結核病專科必要的補償機制；疾控機構需要更加突出結防的規劃協調職能，應充分發揮疾病預防控制的自身優勢，在結核病防治規劃執行中，明確工作職責和任務，加強信息溝通協調；做好與定點醫院的橫向聯系，以及與衛生行政部門、社區衛生服務機構的縱向溝通。

二、“三位一體”的國家模式是國家政策但需逐步推進

《國家結核病防治管理辦法》為國家導向的“三位一體”的服務模式提供的政策依據[4-5]。但“三位一體”模式的有效實施是需要前提條件的。這個前提條件：一是政府必須充分投入資源以保障結核病防、治、管三方機構服務能力達標，要落實好結核病防治服務體系涉及的相關機構職責，盡快在地市級以上建立診治耐多藥和重癥結核病的定點醫院，要做好定點醫療機構的補償工作。二是當地工作人員的工資水平達到或接近同類機構人員(如綜合醫院)水平。否則，即使工作人員工資收入水平較高，但其不平衡性也會刺激其“創收”欲望產生。三是有效實現“三位一體”國家模式是逐步推進的，是過程性的。要理解好“逐步構建”四個字，不要求在短期內完成服務體系轉型；要根據各地的客觀實際做好規劃，穩步發展和完善。在不能充分滿足上述條件下，一步到位地推進“三位一體”模式，防治銜接不足所產生的問題不可避免[6-7]。“逐步構建”國家提出的“三位一體”模式的過程為各省的改革探索提供了很大的創新空間和條件。結核病的防治結合是在新體系建設中的新課題，理順體制、健全制度、厘清責任是推進“新體系”建設的前提，要因地制宜、積極探索結核病防治服務體系的運行模式，多體制共存、多元化發展更能體現醫療體制改革的精神[8]。

三、充分發揮工作報表指標的監測評價作用以促進結防工作質量改革

工作報表中核心指標是國家規范的，是經過幾十年工作實踐提煉出來的科學方法[8]。報表中指標數據是各級結防機構日常用于疫情監測分析的重要信息，是防治工作現狀的客觀反映，是多種影響因素合力作用的結果。筆者愚見，有關工作報告數據的應用，日常用于對照觀察是必要的，也是常見的，但因其客觀上存在各種質量問題，工作人員在使用時應根據對各地市情況的熟悉程度來判斷，堅持“可同質對比評效果，不可同質對比找問題”的使用原則。這是工作者、研究者在使用指標報表數據應當明確和注意的。因為報表數據不是受研究準入標準限定的科研數據，多數情況下不宜進行對比評價。