規范流感診療減少重癥流感發生

時立新 解淙麟

【摘要】流行性感冒（以下簡稱流感）是由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病。流感起病急，雖然大多為自限性，但部分因出現肺炎等并發癥可發展至重癥流感，少數重癥病例因急性呼吸窘迫綜合

（ARDS）和/或多臟器衰竭而死亡。為進一步加強流感的臨床管理，減少重癥流感發生，降低病死率，規范診療有重要意義。

【關鍵詞】流感 診療

1流感的基本知識

1.1病原學

流感病毒屬于正粘病毒科，為RNA病毒。根據核蛋白和基質蛋白分為甲、乙、丙、丁四型。

1.2流行病學

1.2.1傳染源：流感患者和隱性感染者是流感的主要傳染源。

1.2.2傳播途徑：流感主要通過打噴嚏和咳嗽等飛沫傳播，經口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或間接接觸感染。

1.2.3易感人群：人群普遍易感。

1.2.4重癥病例的高危人群：年齡<5歲的兒童;年齡≥65歲的老年人;伴有以下疾病：慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功能抑制;肥胖者體重指數（BMI）大于30;妊娠及圍產期婦女。

1.3發病機制及病理

1.3.1發病機制。甲、乙型流感病毒通過HA結合呼吸道上皮細胞表面啟動感染。病毒基因組在細胞核內進行轉錄和復制。復制出大量新的子代病毒顆粒。流感病毒感染人體后，可以誘發細胞因子風暴，導致全身炎癥反應，出現ARDS、休克及多臟器功能衰竭，兒童可發生急性壞死性腦病。

1.3.2病理改變。病理變化主要表現為呼吸道纖毛上皮細胞呈簇狀脫落、上皮細胞化生、固有層粘膜細胞充血、水腫伴單核細胞浸潤等病理變化。重癥肺炎可發生彌漫性肺泡損害。

1.4臨床表現和實驗室檢查

1.4.1臨床表現。主要以發熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達39-40°C，可有畏寒、寒戰，多伴全身肌肉關節酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結膜充血。部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于感染乙型流感的兒童。肺炎是流感最常見的并發癥。

1.4.2實驗室檢查。

外周血常規：白細胞總數一般不高或降低，重癥病例淋巴細胞計數明顯降低。

血生化：部分病例出現低鉀血癥，少數病例肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。

病原學相關檢查：病毒核酸檢測：以RT-PCR法檢測呼吸道標本中的流感病毒核酸。血清學檢測：動態檢測的IgO抗體水平恢復期比急性期有4倍或4倍以上升高有回顧性診斷意義。

影像學表現：并發肺炎者影像學檢查可見肺內斑片狀、磨玻璃影、多葉段滲出性病灶;進展迅速者，可發展為雙肺彌漫的滲出性病變或實變，個別病例可見胸腔積液。

1.5診斷

診斷主要結合流行病學史、臨床表現和病原學檢查。

1.5.1臨床診斷病例。出現上述流感臨床表現，有流行病學證據或流感快速抗原檢測陽性，且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。

1.5.2確定診斷病例。有上述流感臨床表現，具有流感病毒核酸檢測陽性;或流感病毒分離培養陽性;或急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

1.6重癥與危重病例

出現以下情況之一者為重癥病例：持續高熱>3天，伴有劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛;呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺;神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等;嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現;合并肺炎;原有基礎疾病明顯加重。出現以下情況之一者為危重病例：呼吸衰竭;急性壞死性腦病;膿毒性休克;多臟器功能不全;出現其他需進行監護治療的嚴重臨床情況。

2流感的治療

2.1基本原則

2.1.1對臨床診斷病例和確診病例應盡早隔離治療。

2.1_2住院治療標準：妊娠中晚期及圍產期婦女：或基礎疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等：符合重癥或危重流感診斷標準：伴有器官功能障礙。

2.1.3非住院患者居家隔離，保持房間通風。充分休息，多飲水，飲食應當易于消化和富有營養。密切觀察病情變化，尤其是兒童和老年患者。

2.1.4流感病毒感染高危人群容易引發重癥流感，盡早抗病毒治療可減輕癥狀，減少并發癥，縮短病程，降低病死率。

2.2對癥治療

高熱者可物理降溫，或用解熱藥物。咳嗽咳痰者給予止咳祛痰。缺氧者進行氧療。

2.3抗病毒治療

重癥或有重癥流感高危因素的患者，應盡早給予抗流感病毒治療。發病48 h內進行抗病毒治療可減少并發癥、降低病死率、縮短住院時間。

神經氨酸酶抑制劑（NAI）對甲型、乙型流感均有效。

奧司他韋（膠囊/顆粒）：成人劑量每次75mg，每日2次。1歲及以上年齡的兒童應根據體重給藥。腎功能不全者要根據腎功能調整劑量。

扎那米韋：適用于于成人及7歲以上青少年，用法：每日2次，間隔12小時;每次10mg（分兩次吸人）。

帕拉米韋：成人用量為300～600mg，小于30d新生兒6mg/kg，31-90d嬰兒8mg/k，91d-17歲兒童10mg/kg，靜脈滴注，每日1次，1～5天，重癥病例療程可適當延長。

2.4重癥病例的治療

治療原則：積極治療原發病，防治并發癥，并進行有效的器官功能支持。

另外，可以中醫治療。

3流感的預防

3.1疫苗接種

接種流感疫苗是預防流感最有效的手段，可以顯著降低接種者患流感和發生嚴重并發癥的風險。

3.2藥物預防

藥物預防不能代替疫苗接種，只能作為沒有接種疫苗或接種疫苗后尚未獲得免疫能力的重癥流感高危人群的緊急臨時預防措施。可使用奧司他韋、扎那米韋等。

3.3一般預防措施

保持良好的個人衛生習慣是預防流感等呼吸道傳染病的重要手段，主要措施包括：增強體質和免疫力;勤洗手;保持環境清潔和通風;盡量減少到人群密集場所活動，避免接觸呼吸道感染患者;保持良好的呼吸道衛生習慣，咳嗽或打噴嚏時，用上臂或紙巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打噴嚏后洗手，盡量避免觸摸眼睛、鼻或口;出現呼吸道感染癥狀應居家休息，及早就醫。