基層醫院腹腔鏡膽囊切除術麻醉方式的探討

[摘要] 目的 比較持續硬膜外麻醉聯合喉罩(LM)通氣下淺全麻與單用硬膜外麻醉行腹腔鏡膽囊切除手術(LC)的效果。方法 40例ASAI級擇期手術患者隨機分為兩組。觀察組硬膜外穿刺顯效后，用咪唑安定、芬太尼、異丙酚后置入LM，接麻醉機后持續吸入0.5%～1.5%異氟醚。對照組常規硬膜外麻醉，術中給予哌氟強化、面罩吸氧。比較兩組鎮痛、肌松效果，記錄BP、SPO2、R等的變化。結果 觀察組鎮痛、肌松效果優于對照組，BP、SPO2、R等的變化觀察組小于對照組。結論 持續硬膜外麻醉聯合LM通氣下淺全麻是LC術一種較好的麻醉方法。

[關鍵詞] 喉罩(LM); 通氣下淺全麻; 硬膜外麻醉; 腹腔鏡膽囊切除術

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)07-64-02

腹腔鏡膽囊切除術(LC)由于具有手術創傷小、術后疼痛輕、恢復快、減輕腹腔內粘連等優點，現在基層醫院已逐漸普及。該手術是在CO2氣腹條件下進行的，因此要求麻醉醫師除了提供適當的麻醉深度，同時要保證循環、呼吸平穩、適當肌松和控制膈肌抽動[1]。在大醫院常規采用氣管插管全身麻醉方式，而基層醫院由于受患者的經濟條件、全麻設備以及麻醉醫師操作習慣性等影響，使用持續硬膜外麻醉加靜脈強化麻醉方式還很普遍，但如果不注重呼吸循環的監測，特別是呼吸道的管理，麻醉事故常見報道。近年來，我們采用持續硬膜外麻醉聯合喉罩(LM)通氣下淺全麻方式取得不錯效果，現對比觀察總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

ASAI級擇期40例LC術病人，隨機分為兩組。持續硬膜外加LM全麻組(觀察組)20例，男11例，女9例。年齡23~65歲。手術時間25～100min。持續硬膜外麻醉加靜脈強化組(對照組)20例，男8例，女12例。年齡22～63歲。手術時間25～110min。

1.2 方法

兩組術前常規肌注魯米那0.1g，阿托品0.5mg，入室后監測BP、HR、SPO2、ECG，硬膜外穿刺均選擇T8-9。觀察組給試驗量測出平面后，根據病人體重用咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼2μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg，盲插LM成功后接Drager2B麻醉機，自主呼吸下吸入0.5%~1.5%異氟醚，硬膜外初量0.5%布比卡因10mL，術中根據病人情況追加硬膜外用藥，6例手術時間較長者追加靜注丙泊酚1.0mg/kg，全組均不需給肌松劑。

對照組均用0.5%布比卡因，初量14mL，輔助用藥常規靜注度氟合劑(哌替啶1.5mg/kg+氟哌啶0.8mg/kg)，手術時間長者追加硬膜外用藥及(或)芬太尼2.0μg/kg，術中持續面罩給氧，舌后墜明顯者置入口咽通氣道。

2 結果

觀察組因喉罩通氣給氧充分，SPO2始終都在98%～100%，BP輕度下降，在膽囊摘除后即停吸入麻醉藥，手術結束室已基本清醒，10min內拔出LM18例，20min內拔出者2例。拔后均能準確回答問題，咽喉部無血性分泌物，面罩吸氧后平安送回病房。術后隨訪，5例咽喉部輕度不適，余均無特殊，術中無知曉，術后無肺部并發癥。

對照組在保證完善的硬膜外麻醉下給予足夠的鎮靜、鎮痛藥，均能順利完成手術，但因輔助藥、硬膜外用藥及氣腹的影響，使BP下降明顯(最低者達69/45mmHg)，加之部分患者舌后墜明顯，SPO2下降最低達70%，全組均需面罩給氧，2例呼吸暫停，15例使用升壓藥。手術結束時5例不能叫醒，需要吸氧觀察一段時間才能送回病房。

3 討論

兩組比較，觀察組麻醉手術過程各項監測指標基本平穩，術中能做到患者無痛及肌松的要求，而且喉罩通氣置管方便，特別對于困難氣道患者，另外在置入和拔出過程中，相對于氣管插管具有呼吸道刺激小、BP、HR變化小、術中較淺麻醉就能耐受等優點。對照組因硬膜外及靜脈藥量均較大，使BP、SPO2變化均顯著，個別需要面罩加壓給O2輔助呼吸，給麻醉管理帶來麻煩，同時胃脹氣妨礙手術操作。

筆者認為，持續硬膜外麻醉聯合喉罩通氣下淺全麻行LC手術，能夠充分滿足無痛、肌松的要求，避免了持續硬膜外麻醉加靜脈強化麻醉下LC手術的BP、SPO2劇烈變化，也避免了氣管插管、拔管的心血管不良反應導致的氧供需失衡及血壓波動發生心腦血管意外[2]，從而增加了麻醉的安全性，不失為一種較好的LC術的麻醉方式。

[參考文獻]

[1] 劉俊杰，趙俊. 現代麻醉學[M]. 第2版. 北京:人民衛生出版社，1996:798.

[2] Mikawa K，Nishina K，Takao Y，et al. Attenution of cardiovsscular reapo- nscs to trachcnl cxtubetion:comparison of verapomil，lidocaine and verapanil-lidocainc combination[J]. Anesth Anaig，1997，85:1005-1010.

(收稿日期:2009-12-28)