“腺樣體之爭”：兒童腺樣體肥大必須手術(shù)嗎

輕度肥大是正常現(xiàn)象

腺樣體也叫咽扁桃體，位于鼻咽腔頂后壁中線處，形狀像半個剝了皮的桔子，與我們熟知的口咽部的兩個腭扁桃體、舌根淋巴組織和咽后壁淋巴組織共同組成“咽淋巴環(huán)”，是呼吸道的第一道防御門戶。

腺樣體在人出生后便存在。正常情況下，2～6歲時，腺樣體增生最為顯著;10歲后逐漸萎縮;青春期后，基本退化消失。由此可見，兒童腺樣體輕度肥大是常見的生理現(xiàn)象。孩子從幼兒逐步成長到青少年階段，腺樣體大多有不同程度的輕度增大，這是人體在面對各種上呼吸道刺激時所產(chǎn)生的一種正常免疫反應(yīng)，也稱為正常腺樣體。而當(dāng)腺樣體發(fā)現(xiàn)病毒或細菌等病原體時，它會腫脹，包圍病原體;當(dāng)病原體被清除后，腺樣體有時會變回原樣，有時會因感染次數(shù)過多或機體本身處于過度反應(yīng)，腫脹可進一步增大并長期存在，這就是所謂的“腺樣體肥大”。當(dāng)腺樣體肥大達到中、重度時，便稱之為病理性肥大。

除了呼吸道感染、過敏之外，環(huán)境污染、飲食不當(dāng)、長期吸二手煙等也易引起兒童腺樣體肥大。

病理性肥大后患無窮

腺樣體周圍有鼻竇和中耳通道（咽鼓管）的開口。腺樣體輕度肥大并不會對孩子造成明顯影響，但若鼻炎、鼻竇炎、感染或過敏等呼吸道疾病反復(fù)發(fā)作后，腺樣體便會持續(xù)增大。當(dāng)增大到嚴(yán)重堵塞后鼻孔，導(dǎo)致鼻腔通氣功能嚴(yán)重受限時，鼻炎、鼻竇炎將進一步加重，孩子會出現(xiàn)呼吸不暢、鼻塞流涕等不適，會不自主地皺鼻、揉鼻，持續(xù)幾周，甚至幾個月都不見好轉(zhuǎn)。很多家長不清楚腺樣體與鼻腔的結(jié)構(gòu)關(guān)系，不知道這些癥狀是因為鼻腔后端通氣障礙所致，只一味地給孩子服用抗生素。可想而知，治療效果必然是不理想的。若腺樣體持續(xù)增大，阻擋了咽鼓管咽口，還會引發(fā)分泌性中耳炎，導(dǎo)致中耳積液，患兒將出現(xiàn)耳悶、耳脹、耳內(nèi)有聲音、聽力下降等癥狀。

當(dāng)鼻咽部被腺樣體嚴(yán)重堵塞，患兒無法通過鼻子呼吸，便會出現(xiàn)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征——睡眠打鼾、張口呼吸、憋氣、汗多、多動等情況，長期張口呼吸還會導(dǎo)致正在發(fā)育的頜面部出現(xiàn)前突（上頜骨變長、硬腭高拱、上切牙突出、牙列不齊、嘴唇變厚、面部表情遲鈍），醫(yī)學(xué)上將這樣的面容改變稱為“腺樣體面容”。另外，呼吸暫停會使患兒腦部慢性缺氧，影響記憶力、智力及生長發(fā)育。

明確腺樣體肥大的程度

懷疑可能存在腺樣體肥大的，需經(jīng)過嚴(yán)格的體格檢查和影像學(xué)檢查來確診。常用檢查包括鼻內(nèi)鏡檢查、鼻咽側(cè)位X線片及鼻咽部CT三維成像檢查。

鼻內(nèi)鏡檢查快速、無創(chuàng)，可直觀看到鼻腔及鼻咽部全貌。腺樣體堵塞后鼻孔1/3以下為Ⅰ度（輕度），堵塞后鼻孔1/3～2/3為Ⅱ度（中度），堵塞后鼻孔超過2/3到全部堵塞為Ⅲ（重度），Ⅱ度和Ⅲ度腺樣體肥大的患兒需考慮手術(shù)治療。

鼻內(nèi)窺鏡檢查略有酸脹、疼痛感，若患兒或家長不能接受，也可行影像學(xué)（X線或CT）檢查，通過腺樣體-鼻咽腔比率（A/N值）及后氣道間隙（PAS）寬度評估腺樣體大小與鼻咽腔阻塞情況。當(dāng)A/N值介于0.61～0.70 ，為中度肥大;A/N 值≥0.71，為病理性肥大;A/N 值>0.80，為顯著肥大。A/N值≥0.71、PAS≤3毫米，可作為手術(shù)指征。打鼾明顯的患兒還可進行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測檢查（PSG），以便明確睡眠呼吸障礙程度。

腺樣體肥大，并非都要手術(shù)

治療腺樣體肥大，手術(shù)是最佳的選擇。可發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大就必須馬上手術(shù)嗎？答案是否定的。是否需要手術(shù)，不僅要看腺樣體肥大的程度，還要密切結(jié)合臨床癥狀。如果臨床癥狀不嚴(yán)重，可保守治療1～3個月：用生理鹽水洗鼻、使用適合患兒年齡的噴鼻激素，兼顧合并癥的藥物治療。只有臨床癥狀嚴(yán)重、保守治療效果不明顯或觀察期間反復(fù)發(fā)作的患兒，需擇期手術(shù)。目前，臨床多采用內(nèi)鏡下低溫等離子射頻消融微創(chuàng)切除術(shù)，術(shù)中出血較少，術(shù)后患兒疼痛感較輕。

打消4個手術(shù)顧慮

目前，家長們對于腺樣體切除主要存在4方面的擔(dān)憂。

1.切除腺樣體后，孩子的免疫力會降低嗎？

不會。咽淋巴環(huán)上的其他淋巴組織會在術(shù)后代替腺樣體的功能，而且腺樣體本身就存在生理退化的過程。因此，3歲以上的患兒酌情行腺樣體切除術(shù)，不會影響其免疫功能。相反，術(shù)后鼻腔通氣改善，睡眠質(zhì)量好，食欲增加，生長激素分泌增加，上呼吸道慢性感染得到控制，更有利于孩子免疫功能的提高。

2.麻醉會影響孩子的智力嗎？

全球醫(yī)學(xué)專家已達成共識，對患兒而言，全身麻醉最安全的麻醉方法。麻醉藥物的作用僅局限于麻醉期間和麻醉結(jié)束后24小時內(nèi)，此后不再會對患兒的身體及智力產(chǎn)生任何影響。

3.手術(shù)創(chuàng)傷大嗎？

腺樣體切除術(shù)是在鼻內(nèi)鏡監(jiān)視下進行的微創(chuàng)手術(shù)，不僅時間短（半小時左右）、創(chuàng)傷小，切除同時可立即止血，大大地減少了術(shù)后出血和復(fù)發(fā)的可能性。

4.最佳手術(shù)時機是何時？

除非有手術(shù)禁忌證，腺樣體切除術(shù)沒有年齡、季節(jié)的限制。

術(shù)后必知的4個家庭護理對策

1.飲食? 腺樣體肥大切除術(shù)6小時后，患兒可進食流質(zhì)。術(shù)后第二天至2～3周，可食用溫涼半流質(zhì)，多喝水，多吃軟爛的蔬菜、水果。家長應(yīng)鼓勵患兒盡早進食，多運動咽部肌肉，減少日后發(fā)生咽部異物感的可能。

2.感染? 手術(shù)后，患兒的體溫可能會輕度升高。體溫≤38.5°屬正常術(shù)后反應(yīng);若有高熱，應(yīng)及時去醫(yī)院復(fù)診，明確有無傷口或上呼吸道感染。

3.出血? 雖然目前手術(shù)出血發(fā)生率非常低，但術(shù)后24小時、7天和14天仍有出血的風(fēng)險，這與傷口褪膜時間相關(guān)。家長應(yīng)密切注意患兒口、鼻腔內(nèi)分泌物的顏色，分泌物中帶血絲是正常現(xiàn)象，但若經(jīng)鼻流出或經(jīng)口吐出大量新鮮血液，家長須立即帶孩子去醫(yī)院復(fù)診。為避免出血，勿讓患兒進食固體、較燙和刺激性食物，更不要吃所謂大補的食物。不要用力擤鼻、劇烈活動，保持房間濕度，洗澡溫度不宜過高。

4.疼痛? 術(shù)后疼痛因人而異。一般來說，單純的腺樣體手術(shù)痛苦不大，患兒在手術(shù)當(dāng)天便可自由活動，大多患兒自手術(shù)第二天開始可感到疼痛感減輕。若同時做扁桃體切除術(shù)，術(shù)后一周內(nèi)，患兒的吞咽痛較為明顯，第二周起會有明顯減輕。家長不要過于焦慮，以免給患兒心理暗示，加重疼痛感。

【專家簡介】

許政敏

復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，上海市兒童聽力障礙診治中心主任，中國醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會兒童耳鼻咽喉專業(yè)委員會主任委員。擅長兒童聽力障礙、兒童鼾癥、兒童過敏性鼻炎及兒童耳鼻喉-聲門區(qū)和聲門下氣道先天性疾病的臨床診治和研究。