《臨證指南醫案》中治療淋濁的用藥規律

徐瑋璐，蘇慶民

(1. 中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091； 2. 中國中醫科學院，北京 100700)

淋濁為淋證、尿濁及精濁合稱。淋證是指以小便頻數短澀、淋瀝刺痛、小便拘急引痛為主癥的病證；尿濁是以小便混濁、白如泔漿、尿時無疼痛不利感為主癥的疾患[1]；精濁是指尿色清而竅端時流糊狀濁物為主癥的病證[2]，三者在臨床上相互區別，在病因病機以及治法上多有相通之處。

葉天士對淋濁證治見解獨特、用藥精簡，現對《臨證指南醫案·卷三·淋濁》中醫案的用藥進行統計分析，以探討其用藥規律和特色。

1 資料與方法

1.1 資料來源

《臨證指南醫案·卷三·淋濁》[4]中醫案為研究資料。

1.2 納入標準

診斷明確且藥物組成明確完整者。

1.3 排除標準

診斷不明、藥物組成不完整、僅有方名而無藥無組成或者重復出現者。

1.4 中藥名稱、性味以及歸經標準化方法

以新世紀全國高等中醫藥院校規劃教材《中藥學》(二版)為標準資料，若以上資料不包含的藥物，則以南京中醫藥大學編著的《中藥大辭典》(二版)為標準資料，對不同藥物名稱規定如下: ①藥物別名和俗稱統一規范為標準名，如“杞子”改為“枸杞子”; ②炮制后藥物若功效相似者規范為標準名，如“炒桃仁”改為“桃仁”等； ③對于部分中藥炮制后其性味歸經、功效、主治發生較大變化者，參考標準資料設定為不同中藥，如“生地黃”與“熟地黃”；④去除對性味修飾詞統計，如“微溫”改為“溫”。

1.5 研究方法

1.5.1 建立數據庫 將符合納入標準的醫案中所用藥物進行統計，利用Microsoft Office Excel 2016專業版建立數據庫，單個醫案中出現的藥物計為1，未出現的藥物計為0，不同劑型用藥均納入數據庫，若同一次治療使用不同劑型中包含同味藥物，算此藥出現1次，所有數據錄入由雙人復核。

1.5.2 分析方法 將數據庫中藥物采用IBM SPSS Statistics Version 23軟件進行頻數分析和聚類分析，按照《中藥學》對藥性、藥味、藥效、歸經及藥類等特征分類，統計各類特征中藥使用的總頻數，并計算各藥特征頻率，以獲知所用藥物各方面分布情況。在頻數分析基礎上，再用聚類分析和關聯規則探索藥對和藥組的使用規律。聚類分析方法采用組間聯接，測量區間選取平方歐式距離；采用IBM SPSS Modeler Version 14.1軟件進行關聯規則分析，使用Apriori模塊分析法，設置最小支持度為 10%，最小置信度為60%，前項最大值設為5。

2 結果

《臨證指南醫案·卷三·淋濁》中符合納入條件的淋濁醫案共38個，排除1首無法確定藥物組成的湯劑(腎氣湯)，各劑型處方共計44首中藥105味，總用藥頻次295次，平均每首方不超過7味藥。

2.1 頻數分析

2.1.1 高頻常用藥物 表1顯示，105味中藥中，使用頻次超過5次的藥物共18味，單獨使用頻率均超過10%，占總藥味的17.1%，占總使用頻次的47.5%。

表1 《臨證指南醫案·卷三·淋濁》治療淋濁高頻常用藥物表

注：表中“頻次”為44首方劑中出現的頻次，“頻率”=頻次/44×100%

2.1.2 藥性 藥性按寒熱溫涼平五類進行統計，每味藥只有一類藥性。105味中藥藥性總頻次為295次，其中寒性藥使用頻次最多占38.6%(114次)，溫性藥占28.8%(85次)，平性藥占28.5%(84次)，熱性藥占2.4%(7次)，涼性藥共占2.0%(6次)。

2.1.3 藥味 藥味按酸苦甘辛咸澀分為6類，1味藥可有多種藥味，統計105味藥物藥味出現頻次共453次。其中甘味藥最多占39.51%(179次)，苦味藥次之占26.05%(118次)，辛味藥占16.56%(75次)，淡味藥占8.39%(38次)，咸味藥占4.42%(20次)，酸味藥占3.31%(15次)，澀味藥占1.77%(8次)。

2.1.4 藥類 按照標準資料《中藥學》中藥物共分為21類，統計醫案中105味中藥為16類，消食、驅蟲、涌吐、攻毒殺蟲止癢以及拔毒化腐生肌藥除外，使用頻次共295次。統計結果顯示，補虛藥、清熱藥、利水滲濕藥三類中藥使用最多，依次分別占23.73%(70次)、21.36%(63次)、20.00%(59次)，累計達到65.09%(192次)。

2.1.5 藥物歸經 所有藥物歸經總頻次為801次。其中歸于腎經最多占22.47%(180次)，其次為肝經占15.61%(125次)，隨后為心經占15.11%(121次)，再者為脾經占11.74%(94次)，余歸經占比均不足10%。

圖1 高頻藥物聚類分析樹狀圖

2.2 高頻藥物聚類分析

圖1顯示，選取18味高頻藥物進行聚類分析，得到4組多味藥物聚合組，分別是C1為清熱藥(淡竹葉、生地黃、牡丹皮、梔子)+利水滲濕藥(木通、赤茯苓、萆薢、豬苓、澤瀉)組成；C2為清熱藥(黃柏、知母)；C3 為補陰藥(熟地黃、枸杞子)+補血藥(當歸)+養血安神片藥(柏子仁)+溫里藥(小茴香)+活血化瘀藥(牛膝)；C4為利水滲濕藥(茯苓)。其次，得到7組藥對聚類組，分別是A1：淡竹葉、木通；A2：豬苓、澤瀉；A3：牡丹皮、梔子；A4：黃柏、知母；A5：柏子仁、枸杞子；A6：當歸、小茴香；A7：熟地黃、牛膝。

2.3 高頻藥物關聯規則

表2顯示，按照研究方法，對18味高頻藥物進行關聯規則分析，共得到8組藥對與藥組關聯規則，其提升度皆大于1，提示所有組合在統計學上均有意義[5]。從數據上得到7組藥對關聯組，淡竹葉、木通二者因前后項對調形成2組，在藥對角度上重復無意義，故得到6組藥對關聯組和1組多味藥關聯組。

表2 高頻藥物關聯規則分析結果

3 討論

3.1 頻數分析結果討論

據統計，105味藥入腎肝心脾四經最多。一般認為，淋濁之證歸于膀胱、腎脾[1]，葉天士亦強調淋濁之證與肝、心的關系，如“心火下遺于小腸，則為淋濁”[4]，“心火下陷，陰失上承，故溺濁不禁”[4]，以及葉氏門人邵新甫所提“環陰之脈絡皆痹，氣化機關已息”[4]，可見心火下移、厥陰不利均可致淋濁。故葉天士云：“淋屬肝膽，濁屬心腎。[4]”

甘、苦、辛3味使用頻率最多。甘味取其和緩補之功，說明其治淋濁證多虛或虛實夾雜，抑或取甘味安中，顧護胃氣。苦味能燥濕、堅陰、泄火，廣泛用于淋濁各證。淋濁之證，實則氣機閉阻、上下不通，虛則臟氣不化、腑氣不行，辛味藥能散、能行，宣通氣機。咸淡之品所占比例低，提示葉天士并非見淋濁即通利。補虛藥、清熱藥、利水滲濕藥使用最多，可見其所治常見淋濁病理狀態為虛或者虛實夾雜，常見病理因素為熱和濕。寒涼藥、溫熱藥、平性藥的分布并沒有特別大的差異，具體需結合醫案分析。

3.2 聚類分析結果

聚類分析得到4組多味藥物聚合組，C1組清熱利濕為治療淋濁濕熱證的常用組合；C2組二藥為滋陰清熱常用組合，葉天士醫案中常用于陰虛內熱等虛實夾雜證；C3組陰陽合用，滋陰血不礙陽氣，乃是葉天士所云“通陽柔劑”的藥組； C4組茯苓為其治療淋濁最常用藥物，利水健脾，淡滲不傷正。7組藥對聚類組，A1組清熱利尿，主要用于心火旺盛的淋濁之證；A2組為利水常用藥；A3組清三焦熱，常用于實熱證；A4組滋陰清熱；A5組滋補心腎之陰，用于陰虛或心腎不交證；A6組散寒行氣、補血活血，常用于虛實夾雜證；A7組滋陰活血祛瘀，常用于敗精瘀阻證。

3.3 關聯規則結果

6對2味藥關聯組中4對與聚類分析A1、A2、A4、A5組藥物組成一致，另外2組是豬苓-牡丹皮、木通-赤茯苓，組合功效分別為清熱利水、利水通淋，多用于淋濁的濕熱實證。3味藥關聯組淡竹葉-木通-赤茯苓，其組合功效利尿通淋，多用于淋濁實證以通利。

4 結語

結合數據分析結果來看，葉天士醫案中實證多以濕熱下注、心火旺盛、敗精瘀阻為主，治濕熱下注之證以分利濕熱為法，多用辛苦寒涼之品，常用萆薢、淡竹葉、木通、生地黃、赤茯苓、豬苓、澤瀉、牡丹皮、梔子等；治心火旺盛之證多用苦味藥，以苦入心泄火，常以導赤散加減，配以赤茯苓、瞿麥、知母、黃柏、梔子等加強清熱泄火、利尿通淋之功；治療敗精瘀阻之證以通陽滑利、活血通竅為法，常以虎杖散加減，多用牛膝、當歸、小茴香等，配合琥珀、麝香、桃仁等通瘀下血利竅之品；虛證多以肝腎陰虛、陰陽兩傷為主，治療虛證以寒熱平調、不傷陰陽立法，治肝腎陰虛之證多取六味地黃丸之意，益陰而不滋膩；治陰陽兩傷之證多用小茴香、肉蓯蓉、熟地黃、枸杞等；虛實夾雜之證，多陰陽不足兼血瘀、虛熱、氣滯，治以益臟通腑，多用生地黃、熟地黃、柏子仁、枸杞子、阿膠等滋陰，用小茴香、肉蓯蓉、鹿角膠等溫陽，另配以牛膝、當歸、黃柏、知母、栝樓、郁金等活血、清熱、行氣之藥。葉天士認為淋濁日久，病入八脈，其稱此為奇脈病，治參孫思邈九法，升固八脈之氣，多用鹿角、鹿茸、鹿角霜、菟絲子等血肉有情之品，補益督任二脈[6]，益八脈精血，升固其陽，其對奇脈病的認識值得思考，對治于療遷延不愈的淋濁患者臨床上有借鑒價值。

葉天士對淋濁病因病機多有獨特見解，認為淋屬肝膽、濁屬心腎，并提出奇脈病的概念以治療淋濁，數據挖掘中得出的高頻用藥、藥對及藥物組合為其治療淋濁的基礎用藥，具體應用時須結合臨床經驗以選擇使用。