65例動脈置管溶栓治療急性下肢缺血性疾病的護理體會

范淑波，秦晶

（大連醫科大學附屬第一醫院，遼寧大連 116011）

急性下肢缺血性疾病是指病程小于或等于2周，由于各種原因導致的持續或突然急劇發生的肢體血液灌注不足而產生的一系列臨床癥候群[1-2]。該病起病急，發展快，后果嚴重，如不及時有效治療，會引起肢體壞死，嚴重者需要截肢，甚至危及生命[1-2]。大量臨床研究表明，對于下肢急性缺血性疾病，動脈置管溶栓治療是安全、有效的首選介入治療方法[3-4]。加強溶栓治療的圍手術期護理，對并發癥的預防及血栓再發起著重要作用。下面對該科2010年5月—2016年10月收治的65例急性下肢缺血性疾病患者進行動脈置管泵入阿替普酶溶栓治療的圍手術期護理體會，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取該院介入治療科收治的65例急性下肢缺血性疾病患者，男48例，女17例，年齡47～88歲，平均年齡65.46歲；其中下肢動脈硬化閉塞癥合并急性血栓形成37例，急性動脈栓塞21例，血栓閉塞性脈管炎7例。65例患者中12例在溶栓前行取栓術或機械血栓切除術，21例在溶栓術后行球囊或支架成形術，1例行干細胞移植術。按照rutherford分級2級中度間歇性跛行1例，3級中度間歇性跛行16例，4級靜息痛40例，5級輕微組織損8例。

1.2 治療方法

在介入導管室局麻下行經皮穿刺股動脈行血管造影（DSA）,根據病情可行取栓術或機械血栓切除術，并留置鞘管，返回病房經留置鞘管泵入阿替普酶4 mL/h,總量20 mg，阿替普酶泵入結束后予以正壓封管。復查凝血時間后，繼續經外周靜脈持續以1～5 mL/h泵入NS50 mL+肝素12 500 U溶液，同時每8 h監測凝血功能，并使活化部分凝血活酶時間（APTT）維持在50～75s。24 h后再次行DSA，查看血管通暢情況，根據病情，選擇球囊擴張或支架置入，拔除溶栓導管，返回病房，皮下注射低分子肝素，應用擴張血管、改善循環藥物。

2 治療效果

65例患者，1例因術后發生大面積腦梗死而死亡，1例因并發心梗放棄治療，1例因并發腦出血放棄治療，1例因骨筋膜室綜合征及遠端血管閉塞而行患肢切開減壓及動脈切開取栓術；61例下肢缺血性情況得到改善。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前評估及指導 了解患者的既往史，有無高血壓、糖尿病、高脂血癥病史；有無房顫、心梗、腦梗等病史；有無不良的生活方式，如吸煙及吸煙指數、嗜酒、久坐、缺乏運動等；以及患者是否有碘過敏史和凝血功能有無異常。指導患者按照疾病需求進食低鹽、低脂或糖尿病飲食；監測并控制血壓及血糖在正常值范圍內；指導患者戒煙戒酒，根據病情適當活動。

3.1.2 患肢的護理 患肢皮膚溫度涼者，給予蓋被保暖，禁用熱水袋和水溫超過38℃的水泡腳，防止燙傷；保持患肢皮膚清潔干燥，避免接觸硬物及肢體受壓，防止皮膚受損；經常更換體位，不穿緊身衣褲，穿棉質襪子和寬松軟質的鞋子，防止足部皮膚摩擦致破損；對于靜息痛明顯的患者遵醫囑給予止痛藥物，指導其做一些自己喜歡的事情來分散注意力，緩解疼痛，如看電視、聽廣播、看書、聊天等；對于發生破潰或壞疽的足趾每天清創換藥及抗感染治療。

3.1.3 心理護理 患者由于對預后的不確定性，疾病帶來的痛苦，自理能力的下降，缺乏疾病相關的知識，經濟原因、家庭照護的缺乏、生活習慣的改變等因素，往往產生恐懼、焦慮等心理問題。護士應有同理心，耐心傾聽患者的主觀感受和內心表達，給予精神上的認同，支持和理解，并給予關心和疏導，講解疾病相關知識，高危因素，治療效果及預后，搭建相同病患間的橋梁，加強患者間的交流，建立護患之間的信任，增強戰勝疾病的信心。

3.2 術后護理

3.2.1 病情監測及觀察 術后持續吸氧，持續心電監護及血氧飽和度監測24 h，監測生命體征的變化；每小時觀察下肢皮膚溫度、色澤和遠端動脈搏動情況，同時觀察有無下肢疼痛及疼痛程度，耐心傾聽患者的主觀感受。

3.2.2 溶栓導管的護理 患肢伸直制動12 h，禁止屈曲及活動幅度過大。留置鞘管妥善固定，每小時觀察鞘管有無移位、脫出，外露管路有無打折，扭曲和受壓，如有移位應立即通知醫生，并嚴格制動。每小時觀察穿刺部位滲血情況，是否出現皮膚淤紫和血腫。

3.2.3 泵入阿替普酶的護理 保持溶栓管路通暢及微量輸液泵的功能正常。每30 min巡視患者，查看鞘管與輸液連接管是否連接緊密，有無松脫，管路有無扭曲及打折、受壓，藥液是否按照預設速度勻速泵入。

3.2.4 出血傾向的觀察 每小時觀察患者有無出血的表現：口腔黏膜，牙齦，鼻腔，球結膜，穿刺處（包括靜脈輸液，肌肉注射等）等部位有無出血、滲血、淤血；觀察大小便的顏色；有無頭痛、嘔吐、意識改變、呼吸異常、偏癱失語等腦出血的表現；出現異常，立即通知醫生，給予及時處置。

3.2.5 預防造影劑腎病術后遵醫囑給予補液利尿治療，指導患者24 h內飲水2 000 mL，并觀察患者的尿量，預防造影劑腎病。對于慢性腎功能不全患者，術后遵醫囑給予床旁血液濾過治療。

3.2.6 預防下肢缺血再灌注損傷 術后48 h內，嚴密觀察患肢小腿及足部的血運情況。出現疼痛、腫脹、皮膚紫紅色、皮溫高等癥狀時，應給予有效的護理措施：抬高患肢，促進靜脈回流；腫脹部位可行50%硫酸鎂濕敷2～4次/d；若腫脹和疼痛進行性加重，出現骨筋膜室綜合征，應行骨筋膜室切開減壓[5]。

3.2.7 謹防心梗、腦梗的發生

有房顫病史的患者，心房可有剩余的附壁血栓，在術中或術后仍有發生心梗，腦梗的可能；溶栓局部栓子脫落可導致遠端小動脈栓塞，注意觀察患者的病情變化：病人是否出現劇烈胸痛，胸悶等癥狀，是否出現頭痛劇烈，運動功能障礙等癥狀。

3.2.8 預防靜脈血栓及功能鍛煉 臥床期間指導并協助患者做足背屈伸和踝關節環繞運動，預防靜脈血栓的形成，促進肢體功能的恢復和提高患者生活質量。拆除止血帶后早日離床活動，每日進行適當的行走活動，循序漸進、逐漸增加運動量和行走距離，活動度以不引起勞累為宜。

3.3 健康宣教

指導患者進食高熱量，高蛋白，高維生素，低脂肪食物；遵醫囑定時定量服用抗凝及抗血小板聚集藥物，不隨意增減藥量或停藥，向患者講解遵醫囑服藥對預防血管再狹窄的重要性；口服華法林者定期檢測凝血時間；抗凝治療期間，注意觀察牙齦及皮膚黏膜有無出血，日常生活和工作中做好防護，避免磕碰等外傷致皮膚黏膜出血或淤青；觀察大小便的顏色，有無尿色發紅和黑便；有無頭痛、嘔吐、意識改變、呼吸異常、偏癱失語等腦出血的表現；觀察肢體是否出現皮膚溫度下降，皮膚顏色紫紺或蒼白，無脈搏搏動，疼痛，間歇性跛行等缺血癥狀加重等情況，應及時到醫院就診。指導患者戒煙，告知其吸煙的危害性，吸煙可以減少運動試驗時的間歇性跛行距離，增加外周動脈缺血、心肌梗死、卒中和死亡的危險，增加嚴重下肢缺血和截肢的危險[6]。患者出院時告知復診地址、時間及聯系電話，以方便患者復診。

4 結語

在動脈置管溶栓治療急性下肢缺血性疾病的圍手術期，進行細致的護理和嚴密的病情觀察，對于疾病的恢復和并發癥的預防尤為重要[7]。細致的健康宣教，減輕了疾病痛苦，提高了生活質量，對疾病的預后、預防并發癥和再發狹窄具有重要意義。