加味三黃湯足浴結合功能敷料換藥治療Wagner2-3級糖尿病足創面

黃平，余曉芳，劉異，謝金菊，李成龍，杜國軍

（荊門市第二人民醫院，湖北荊門 448000）

隨著社會發展，人民生活水平的不斷提高，糖尿病的發病率逐年上升，各種并發癥也隨之不斷增加[1]。糖尿病足是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，常合并感染，嚴重者可導致截肢，甚至死亡[2-3]。針對糖尿病足創面的治療在臨床上尤為關鍵，目前采用的方法有常規換藥、負壓封閉引流技術、富血小板血漿凝膠、載抗生素骨水泥、Ilizarov脛骨橫向骨搬移等方法[4-8]。但存在療效不佳、費用高、周期長等缺點。該科采用加味三黃湯足浴結合功能敷料換藥治療糖尿病足創面，取得了良好的療效，現以2016年9月—2018年12月期間為研究時段，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共納入收治的糖尿病足患者45例，其中男33 例，女 12 例，年齡 25～81 歲，平均年齡（55.65±4.32）歲。Wagner分級為2級者26例，3級者19例；糖尿病病史3～25年；糖尿病足創面病程1～8個月，創面大小為2 cm×2 cm至8.5 cm×10 cm；均難以直接手術縫合。

1.2 治療方法

該組患者入院后均常規行化驗檢查，評估全身情況，監測血糖，予以糖尿病飲食，胰島素泵或胰島素針皮下注射控制血糖，行傷口分泌物細菌培養藥敏試驗，全身使用敏感抗生素7～14 d，行足部X片或CT檢查，分級為3級者予以磁共振影像學檢查。

根據創面情況，行1～2次手術清創，充分引流創面膿液，清除創面壞死組織，死骨及老化的肉芽組織，全身情況穩定，血糖接近正常值后，針對創面行門診換藥治療。先采用自擬加味三黃湯洗劑浸泡創面，方劑組成：黃芩 30 g，黃連 30 g，黃柏 30 g，連翹 15 g，金銀花 30 g，紫花地丁 20 g，桃仁 20 g，紅花 20 g，川芎30 g，赤芍 20 g，細辛 20 g，桂枝 30 g，川牛膝 20 g，甘草20 g。用法：每次煎取藥液1 000 mL，以紗布濾出藥渣，密封包裝，使用時倒入清潔盆中，加入溫開水，藥液溫度維持在38℃～40℃，將患足浸泡于盆中，深度以完全沒入踝部為限，每次浸泡20 min。浸泡完成后以功能敷料作濕性換藥，功能敷料選取銀離子藻酸鹽敷料（5 cm×5 cm、10 cm×10 cm)以及泡沫敷料（10 cm×10 cm),先以銀離子藻酸鹽敷料完全覆蓋創面，外以泡沫敷料覆蓋，繃帶包扎，治療1次/d。

1.3 療效評價

療效評價標準：治愈，創面完全上皮化愈合；好轉，創面較清創后縮小，仍有部分創面肉芽組織生長不良，需進一步手術干預；無效，創面較清創后無改變或癥狀加重，肉芽組織生長不良，有分泌物出現。

2 結果

治療效果該組45例患者，經創面清創、加味三黃湯足浴結合功能敷料換藥治療，其中38例治愈,4例好轉，經進一步手術植皮痊愈，3例無效。治愈率91.1%，總有效率為93.3%。創面愈合時間18～71 d，平均愈合時間(23.63±13．45)d。治愈患者經 6～12個月隨訪，創面均無復發。

3 討論

糖尿病足潰瘍是糖尿病患者臨床最常見的并發癥之一，治療不及時常常導致下肢截肢，糖尿病足潰瘍創面的愈合過程受到許多因素的影響，目前普遍認為與以下原因有關：患者機體血糖持續增高以及脂代謝紊亂，導致下肢動脈硬化，促進血管生成的血管生成抑制素結合蛋白缺乏，供血減少，同時晚期糖基化終末產物(AGEs)大量產生，AGEs本身具有細胞毒性,可引起多種血管損傷、細胞、組織功能紊亂、神經營養因子的表達降低等一系列的組織細胞學行為的改變[9]，同時其誘導成纖維細胞的凋亡,導致生長因子的減少，從而影響了創面的愈合[10]。同時糖尿病足潰瘍創面長期處于缺血、缺氧狀態，極易導致各種耐藥細菌的滋生，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等，引起創面感染[11]，如初期不能有效控制，極易發展為較嚴重的骨髓炎，最終導致截肢，甚至死亡。因此如何有效控制感染，促進創面愈合是目前臨床急需解決的難題之一。

隨著濕性愈合理論被臨床接受，功能敷料也逐漸在創面治療上起著越來越重要的作用[12]，銀離子藻酸鹽及泡沫敷料目前已廣泛應用于臨床，主要適用于創面滲出中到重度、感染創面或存在感染風險的創面，銀離子藻酸鹽敷料抗菌層由85%的高聚藻酸鈣纖維、15%的羧甲基纖維素鈉和 0.6%銀磷酸鋯鹽絡合物組成，具有高吸收性，抗菌作用持久的特點[13]。泡沫敷料基本成分為聚氨酯和聚乙烯醇泡沫,由外層的疏水材料和內層的親水材料構成,能吸收大量的滲液、創面膿性分泌物，避免滲出液外滲，與外界隔離，減少細菌入侵[14]。將銀離子藻酸鹽敷料和泡沫敷料結合，進行創面換藥，與傳統敷料換藥相比，有抗菌效果良好，創面滲液吸收快，明顯減少換藥次數，不粘連等優點，可有效促進創面愈合。

糖尿病足在祖國傳統醫學中屬于 “消渴”“脫疽”范疇[15]。《醫宗金鑒》有云：未發疽之先，煩渴發熱，頗為消渴，日久始發此患。該病患者往往病程日久，脾胃虛弱，腎陽不足，痰濁內生，氣滯血瘀，營衛不暢，肌膚失養，感染邪毒，皮肉破損，創面腐肉難去，新肌不生，最后遷延不愈，導致筋爛，骨脫。臨床表現為患肢腫脹，劇痛或麻木，皮膚破潰腐爛，嚴重者伴有口干身熱，舌紅苔黃膩，脈數等癥狀，病機為濕熱毒盛，瘀阻脈絡，治療宜清熱解毒，活血化瘀[16]。該組患者使用三黃湯以黃連、黃芩、黃柏為君藥，作用為清熱燥濕、祛火解毒，輔以連翹，金銀花，紫花地丁,桃仁，紅花，川芎，赤芍等，共奏清熱解毒，活血祛瘀，行氣止痛之功效。現代藥理研究發現，黃連、黃芩、黃柏等中藥抗菌作用顯著，并能影響糖代謝、胰島素分泌、修復胰島B細胞，抑制脂肪組織間巨噬細胞浸潤及炎癥因子表達而起到降血糖作用[17-18]，因此，對糖尿病足創面尤為適用。

綜上所述，在糖尿病足創面治療中應用加味三黃湯結合濕性功能敷料療效顯著，可明顯縮短創面愈合時間，避免創面進一步惡化。因該組病例中患者糖尿病病程不一，創面感染情況、下肢血管閉塞情況等均有差異，這些因素對創面愈合均有不同程度影響，因此，需在以后的工作中進一步觀察、研究。