低分子肝素鈉聯合地屈孕酮治療先兆流產的臨床效果觀察

劉麗麗

（河南省鄭州市中醫院婦產科 鄭州 450006）

先兆流產是妊娠期女性常見合并癥，是指女性妊娠3個月前陰道少量出血、小腹墜痛或腰酸痛等癥狀。朱春燕等[1]研究報道表明，臨床確認妊娠中先兆流產發生率為15.0%～20.0%，而所有妊娠中先兆流產發生率約為25.0%。故先兆流產具較高的發病率，而準確診斷、及時治療的患者通常預后較好。目前臨床治療先兆流產，多選擇孕酮、絨毛膜促性腺激素等藥物，所取得效果不一。地屈孕酮為口服孕激素，已將其應用于先兆流產中，并有相應報道，但例數及報道較少。衛愛民[2]在對地屈孕酮治療先兆流產的Meta分析顯示，地屈孕酮治療先兆流產，其臨床效果與黃體酮相一致，而不良反應低于黃體酮。因此我院臨床治療先兆流產時，選擇地屈孕酮。近些年來有臨床研究提出低分子肝素鈉對先兆流產的治療，并取得一定效果。但對先兆流產采取低分子肝素鈉聯合地屈孕酮治療，臨床鮮有報道。本研究對先兆流產患者采取低分子肝素鈉聯合地屈孕酮治療。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院產科2016年1月～2018年6月收治的94例先兆流產患者，隨機將患者分為兩組，每組47例。對照組年齡21～35歲，平均年齡（26.87±1.49）歲；孕次 1～4次，平均孕次（2.40±0.41）次；孕周 5～11 周，平均（8.51±1.69）周。觀察組年齡 20～36 歲，平均年齡（27.53±1.58）歲；孕次 1～4次，平均孕次（2.42±0.43）次；孕周 5～11周，平均（8.62±1.71）周。兩組患者基線資料并無顯著性差異（P＞0.05），可進行比較。本研究符合醫院醫學倫理委員會審批標準。

1.2 納入標準 （1）符合《婦產科學》第8版[3]中先兆流產相關標準；（2）患者伴陰道少量出血，未排出組織物；（3）孕周不足 12周；（4）患者無習慣性流產史；（5）患者知情研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）對低分子肝素鈉、地屈孕酮過敏者；（2）異位妊娠、葡萄胎者；（3）近期使用相應藥物治療者；（4）精神異常、認知障礙者；（5）中途退出研究者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用地屈孕酮治療。患者入院后，注意臥床休息，適當減少活動，合理飲食，補充葉酸、維生素E等藥物。同時口服地屈孕酮片（國藥準字H20110211），初始劑量 40 mg，每天 1次；服用 1 d后，改為10 mg/次，每天2次；待用藥至陰道流血停止后，繼續持續用藥7 d維持。

1.4.2 觀察組 采用低分子肝素鈉（國藥準字H20010233）聯合地屈孕酮治療。患者基礎治療及地屈孕酮用法、用量同對照組。低分子肝素鈉注射液，皮下注射，每次5 000 U，每天1次；待用藥至陰道流血停止后，繼續持續用藥7 d維持。

1.5 觀察指標 （1）統計兩組陰道流血、腰腹痛消失時間及孕酮恢復時間；（2）隨訪觀察，注意患者用藥不良反應，有無惡心、腹部不適、頭暈等癥狀；（3）患者持續觀察，定期到院復查，統計患者保胎成功率；（4）檢測兩組患者治療前后實驗室指標：超敏C反應蛋白（hs-CRP）、D-二聚體、纖維蛋白原。

1.6 統計學方法 數據處理采用SPSS20.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 保胎成功率 觀察組保胎成功率95.74%（45/47），對照組保胎成功率 76.60%（36/47），差異有統計學意義（χ2=5.713，P=0.017）。

2.2 兩組患者臨床癥狀消失時間比較 觀察組患者陰道流血、腰腹痛消失時間及孕酮恢復時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床癥狀消失時間比較（d，

表1 兩組患者臨床癥狀消失時間比較（d，

組別 n觀察組對照組47 47 t P陰道流血 腰腹痛 孕酮恢復4.36±1.62 6.12±1.74 5.075 0.000 4.69±1.58 6.24±1.72 4.550 0.000 3.28±1.34 5.02±1.49 5.953 0.000

2.3 用藥不良反應 觀察組1例惡心，1例頭暈，發生率為4.26%；對照組1例惡心，1例頭暈，1例腹部不適，發生率為6.38%。兩組比較差異無統計學意義。

2.4 兩組患者治療前后實驗室指標比較 兩組治療前hs-CRP、D-二聚體、纖維蛋白原比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組治療后 hs-CRP、D-二聚體、纖維蛋白原明顯降低，觀察組較對照組降低明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后實驗室指標比較）

觀察組對照組47 47 t P 92.42±12.39 93.10±12.45 0.268 0.395 48.36±6.98 69.28±7.13 14.526 0.000 4.28±0.34 4.28±0.33 0.000 0.500 3.21±0.27 3.98±0.32 12.741 0.000 1.95±0.15 1.93±0.14 0.675 0.251 1.45±0.12 1.68±0.13 9.007 0.000

3 討論

先兆流產發病率高，是婦產科常見疾病，多認為是因機體凝血活性物抗磷脂抗體促進凝血，使血小板活性激活并不斷聚集，形成血栓；同時結合血管內皮細胞膜中的磷脂，改變細胞功能，抑制前列環素及花生四烯酸的釋放，致胎盤及全身血管痙攣缺血，胎盤血流循環受阻，導致流產[4]。臨床認為先兆流產是一個動態變化過程，此時胚胎正常，經相應治療及適當休息后，則可繼續妊娠，但效果欠佳[5]。目前對先兆流產的治療，臨床方法較多，中醫以針灸、艾灸等辨證施治，西醫多補充激素，效果確切。

地屈孕酮為口服孕酮激素，該分子結構為逆轉孕酮，與內源性孕激素結構相一致。地屈孕酮口服生物利用度較高，具單一孕激素作用，通過刺激淋巴細胞，生成孕酮因子的封閉因子物質，降低應激反應下損傷性細胞因子，增加保護性細胞因子表達水平，降低蛻膜NK細胞活性，使胎兒抗原成分被封閉，避免胎兒流產[6]。同時地屈孕酮對孕激素受體親和力極強，通過增加子宮內膜厚度，沉積糖原，為孕卵著床提供有效環境，促使妊娠期蛻膜組織生長及孕卵發育。另外地屈孕酮可抑制子宮內膜前列腺素合成途徑，減少前列腺素的釋放，以此穩定子宮內膜環境，維持胚胎更好發育[6]。但一般單藥治療，效果并不理想，臨床多選擇聯合用藥。

低分子肝素鈉為臨床常用的抗凝藥物，可增加機體抗凝血酶Ⅲ的活性，減輕胎盤局部血管阻力及血液黏稠度，改善血液高凝狀態；同時低分子肝素鈉可阻斷纖維蛋白原轉化途徑，減少纖維蛋白的生成，避免胎盤血管基底膜有纖維蛋白沉積，以此恢復胎盤血液正常灌注，改善子宮環境，為胚胎發育提供良好的宮內環境[7]。

本研究結果顯示，觀察組陰道流血、腰腹痛消失時間及孕酮恢復時間短于對照組，治療后hs-CRP、D-二聚體、纖維蛋白原低于對照組（P＜0.05）。說明低分子肝素鈉聯合地屈孕酮治療，能盡快促使患者陰道流血、腰腹痛等癥狀盡快恢復，并能改善患者凝血狀態，減輕機體炎癥反應。究其原因為對患者聯合低分子肝素鈉治療，患者胎盤血液高凝狀態有效緩解，促使絨毛膜血腫吸收、消化，減少陰道流血。且觀察組保胎成功率95.74%，高于對照組的76.60%，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示低分子肝素鈉聯合地屈孕酮治療先兆流產，能促使胎兒正常生長發育，提高臨床保胎率。藥物安全性方面，觀察組不良反應發生率為4.26%，對照組不良反應發生率為6.38%，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明先兆流產患者經地屈孕酮聯合低分子肝素鈉治療，并不會增加患者用藥不良反應，藥物安全性高，能使患者更好接受藥物治療，耐受性高。綜上所述，低分子肝素鈉聯合地屈孕酮治療先兆流產，可加快患者陰道流血、腰腹痛消失速度，緩解機體血液高凝狀態，促使患者臨床癥狀盡快恢復，藥物安全高，應用價值高，值得臨床推廣。