空心螺釘內固定與切開復位內固定治療踝關節(jié)骨折

劉震

（河南省淮陽縣人民醫(yī)院骨一科 淮陽 466700）

踝關節(jié)是骨折高發(fā)部位，也是最常見的關節(jié)骨折之一。踝關節(jié)由距骨與脛腓骨下端構成，是人體重要的承重關節(jié)，骨折后復位或恢復不良則會直接影響行走能力，并增加創(chuàng)傷性關節(jié)炎等遠期并發(fā)癥的發(fā)生率[1～2]。手術是進行骨折復位的最有效方法，可及時恢復正常的解剖結構，并在骨折愈合過程中維持骨折處的正常復位，利于患者術后盡早進行功能訓練，恢復踝關節(jié)功能。空心螺釘內固定術和切開復位內固定術都是治療骨折的常用內固定術式，在促進骨折愈合中療效確切。本研究比較空心螺釘內固定與切開復位內固定治療踝關節(jié)骨折的臨床效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月～2018年2月我院收治的92例踝關節(jié)骨折患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和微創(chuàng)組，每組46例。對照組中女18例，男28例；年齡24～63歲，平均年齡（44.05±4.15）歲；受傷至手術時間 2～16 h，平均時間（7.90±2.15）h；內踝骨折13例，外踝骨折15例，雙踝骨折18例；Weber-AO分型：A型19例，B型23例，C型4例。微創(chuàng)組女16例，男30例；年齡22～65歲，平均年齡（44.51±4.27）歲；受傷至手術時間 3～16 h，平均時間（7.96±2.07）h；內踝骨折 14例，外踝骨折14例，雙踝骨折18例；Weber-AO分型：A型18例，B型23例，C型5例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有可比性。所有患者均經(jīng)影像學檢查確診為踝關節(jié)骨折；均自愿參與研究并簽訂知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 排除標準 單純踝關節(jié)脫位者；粉碎性骨折者；關節(jié)面明顯塌陷者；嚴重骨質疏松者；踝關節(jié)發(fā)育不良者；有踝關節(jié)手術史者；有其他嚴重合并癥者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用切開復位內固定術。患者取平臥位，硬膜外麻醉，根據(jù)骨折情況于踝關節(jié)外側行一10 cm左右縱行切口，切開皮膚和皮下組織，暴露外踝及腓骨遠端，清創(chuàng)后用解剖鋼板進行外踝骨折處復位固定；在內踝行一6 cm左右弧形切口，切開皮膚及皮下組織，暴露骨折端，用螺釘復位固定；復位滿意后常規(guī)閉合創(chuàng)口，包扎。

1.3.2 微創(chuàng)組 采用空心螺釘內固定術。用點式復位鉗配合手法復位進行外踝骨折復位固定，應用C臂X線透視觀察腓骨長度和解剖復位情況滿意后，在腓骨遠端做一0.5 cm切口，用克氏針固定，并用克氏針撬撥復位內踝骨折，透視觀察滿意后，用空心拉力將螺釘固定；透視觀察后踝情況，若位置欠佳，則應用克氏針撬撥復位至后踝解剖位恢復，再用皮空心螺釘固定；若脛腓骨聯(lián)合分離，則在關節(jié)間隙水平上2 cm處，90°背伸踝關節(jié)，外向脛骨擰入空心螺釘1根，骨折塊出現(xiàn)旋轉改變后，再打入1枚螺釘。復位固定完成后，X線透視檢查滿意后，閉合切口，常規(guī)包扎。

1.3.3 術后治療 術后，兩組均接受3 d的常規(guī)抗感染治療，且術后1～3 d可進行被動或主動活動足趾和股四頭肌收縮練習；之后根據(jù)患者的疼痛情況、并發(fā)癥發(fā)生情況和骨折愈合情況，逐步進行膝關節(jié)伸屈活動、踝關節(jié)活動、踝關節(jié)負重及抗阻力活動、踝關節(jié)及下肢肌力練習、跟腱柔韌度和踝關節(jié)背伸活動度恢復活動；術后定期復診，骨折愈合良好后，可進行行走訓練，之后逐步參加各種活動。常規(guī)隨訪至術后6個月。

1.4 觀察指標及評價標準 （1）比較兩組的手術時間、手術出血量、術后骨折愈合時間和住院時間。（2）比較兩組術后局部感染、皮緣壞死、內固定松動、愈合延遲、不愈合和關節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率。（3）比較兩組的踝關節(jié)功能：采用AOFAS踝-后足評分法評估，從疼痛程度（0～40分）、內外翻程度（0～6分）、伸屈情況（0～8分）、穩(wěn)定性（0～8分）、力線（0～10分）、可行走路面（0～5分）、步態(tài)異常程度（0～8分）、最大行走距離（0～5分）和日常活動受限情況（0～10分）進行綜合評定，總評分100分，90～100 分為優(yōu)；75～89 分為良；50～74 分為一般；＜50分為差。

1.5 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較 微創(chuàng)組的手術時間、骨折愈合時間和術后住院時間均短于對照組，手術出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術情況比較（

表1 兩組手術情況比較（

術后住院時間（d）對照組微創(chuàng)組組別 n 手術時間（min）手術出血量（ml）骨折愈合時間（周）46 46 t P 45.12±11.45 40.27±10.38 2.128 0.006 40.06±5.57 13.79±2.50 29.183 0.000 13.70±1.66 11.89±1.25 5.908 0.000 13.06±2.10 9.81±1.54 8.464 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微創(chuàng)組的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 踝關節(jié)功能 微創(chuàng)組術后踝關節(jié)功能恢復程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；微創(chuàng)組術后踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率高于對照組，但與對照組相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。見表3。

表3 兩組踝關節(jié)功能恢復效果比較[例（%）]

3 討論

踝關節(jié)是進行人體承重力量轉化、維持人體行走能力的重要承重關節(jié)，負荷量大，骨折后若不能恢復正常的解剖關系，則會導致關節(jié)外翻、畸形步態(tài)和活動性疼痛等，影響患者的正常生活[3～4]。

切開復位內固定術是治療關節(jié)骨折的常用術式，可避免外固定導致的復位丟失或反復復位，利于關節(jié)功能恢復。本研究結果顯示，微創(chuàng)組的手術時間、骨折愈合時間和術后住院時間均短于對照組，手術出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；微創(chuàng)組的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；微創(chuàng)組術后踝關節(jié)功能恢復程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；微創(chuàng)組術后踝關節(jié)功能恢復優(yōu)良率高于對照組，但與對照組相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05。說明空心螺釘內固定術與切開復位內固定術在踝關節(jié)骨折治療中療效顯著，空心螺釘內固定術更具有優(yōu)越性。其原因是骨折后關節(jié)功能恢復效果不僅會受損傷復位效果的影響，還與術后恢復訓練相關，術后早期進行規(guī)律的和階段性的功能恢復訓練可促進骨折愈合，利于關節(jié)功能更好的恢復。切開復位內固定手術雖然復位固定效果好，但手術創(chuàng)傷大，出血量多，術中骨折處及周圍軟組織的暴露時間長，會增加感染的發(fā)生風險，且開放手術會對骨折處的骨膜血運及軟組織等造成破壞，不利于骨折處的血液循環(huán)，導致愈合延遲，下床活動時間延長，不利踝關節(jié)功能恢復，增加了關節(jié)僵硬的發(fā)生幾率。同時，切開復位內固定手術創(chuàng)口大，術后需要時間愈合，且局部疼痛明顯，對患者的早期活動及活動量會造成明顯限制，進而影響踝關節(jié)功能恢復[5～6]。空心螺釘內固定術綜合了切開復位和閉合復位內固定治療術的優(yōu)點，先用手法復位，再應用經(jīng)皮空心螺釘進一步維持骨折復位，不僅保證了關節(jié)解剖位置的恢復效果，還可減少骨折處和相關軟組織的暴露及再次損傷，縮短手術時間，減少出血量，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，有利于促進患者盡早進行恢復訓練，增強踝關節(jié)功能恢復效果[7～8]。但對于嚴重粉碎性骨折、合并關節(jié)面丟失或骨質疏松的患者，微創(chuàng)復位內固定的治療難度大，臨床建議采用開放治療，以避免復位丟失。綜上所述，空心螺釘內固定與切開復位內固定治療踝關節(jié)骨折均具有顯著的臨床效果，但空心螺釘內固定因其具有微創(chuàng)性，手術時間短，出血量小，并發(fā)癥發(fā)生率低，更利于患者術后踝關節(jié)功能恢復。