經(jīng)Quadrant通道微創(chuàng)單側(cè)椎弓根固定椎體間融合與開放TLIF治療腰椎退行性疾病的對比研究*

趙繼福 鄺銘業(yè) 張炯濤 崔文波 黃麗芳 劉世峰 黃喆

（廣東省東莞市第八人民醫(yī)院 東莞 523325）

腰椎后路減壓+椎間植骨融合手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床多年，而近10余年來，微創(chuàng)脊柱技術(shù)獲得良好發(fā)展，如何能在有效完成椎管減壓和腰椎融合的基礎(chǔ)上，進一步減少創(chuàng)傷和獲得良好效果，是脊柱外科研究的新方向。自2002年Foley等首先提出微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)以來，該技術(shù)逐漸成為腰椎融合的優(yōu)化選擇。我院采用美國樞法模公司的Quadrant通道系統(tǒng)治療腰椎退行性疾病，獲得良好療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月～2017年7月我院收治的腰椎退變性疾病患者150例，隨機分成傳統(tǒng)開放經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合（TLIF）組和Quadrant微創(chuàng)組各75例。Quadrant微創(chuàng)組男41例，女 34例；年齡 51～80歲，平均年齡（60.61±6.84）歲。傳統(tǒng)開放TLIF組男39例，女36例；年齡50～79歲，平均年齡（60.18±6.12）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均于全麻成功后取俯臥位，胸腹部下墊軟墊。通過C臂機定位病變椎間隙及其上、下椎體椎弓根根部位置，體表投影處做好標記。常規(guī)手術(shù)消毒鋪巾。

1.2.1 Quadrant微創(chuàng)組 接受經(jīng)Quadrant通道微創(chuàng)單側(cè)椎弓根固定椎體間融合術(shù)治療：于標記處作一縱行切口，長約4～6 cm，逐層切開至腰背筋膜，鈍性分離肌肉，探及椎板間隙，依次放置擴張?zhí)坠埽詈笾萌隡ast Quadrant系統(tǒng)并固定。顯露椎板間隙及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，髓核鉗咬除通道內(nèi)軟組織。去除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和部分上位椎板，切除增生黃韌帶，暴露硬膜囊和對應(yīng)神經(jīng)根，評估椎間盤突出大小及神經(jīng)根受壓情況，分離、保護并牽開神經(jīng)根。暴露椎間盤，以15號刀片切開部分纖維環(huán)，去除退變髓核組織，使用絞刀、髓核鉗及刮匙徹底清理椎間隙。沖洗，適模，椎間隙放入處理好的自體骨粒，選擇適模大小的Cage，填好自體骨粒，壓實，打入椎間隙，C臂X線機透視下明確Cage位置。徹底沖洗椎間隙，探明并確保硬脊膜和神經(jīng)根無受壓，徹底止血。于通道內(nèi)打入2枚椎弓根釘，連接棒加壓固定，C臂機透視下確定穿孔內(nèi)固定情況。再次術(shù)區(qū)止血，清點術(shù)中用品無誤，放置引流管，縫合切口。

1.2.2 傳統(tǒng)開放TLIF組 接受開放雙側(cè)TLIF術(shù)治療：取腰后正中縱行切口，長約7～9 cm。逐層切至筋膜，沿棘突雙側(cè)骨膜下，將椎旁肌剝離至雙側(cè)關(guān)節(jié)突外側(cè)。椎板拉鉤牽拉，暴露雙側(cè)椎板，顯露椎板間隙。骨刀切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和部分上位椎板，去除黃韌帶，向外咬除部分上關(guān)節(jié)突，暴露神經(jīng)根，評估椎間盤突出大小及神經(jīng)根受壓情況，分離、保護并牽開神經(jīng)根。暴露椎間盤，以15號刀片切除部分纖維環(huán)，去除退變髓核組織，使用絞刀、髓核鉗及刮匙徹底清理椎間隙。沖洗，適模，椎間隙放入處理好的自體骨粒，選擇適模大小的Cage，填好自體骨粒，壓實，打入椎間隙，C臂X線機透視下明確Cage位置。徹底沖洗椎間隙，探明并確保硬脊膜和神經(jīng)根無受壓，徹底止血。同樣方法顯露對側(cè)，置入4枚椎弓根釘，使用連接棒固定螺釘并對椎間隙適度加壓，C臂X線機透視下探查并確保硬脊膜和神經(jīng)根無明顯受壓。再次術(shù)區(qū)止血，清點術(shù)中用品無誤，放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標 （1）觀察兩組術(shù)中指標，包括手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間；（2）觀察兩組術(shù)后指標，包括術(shù)后引流量、下床活動時間、術(shù)后住院時間；（3）比較兩組術(shù)后不同時期（術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、1年）的視覺模擬評分（VAS）以及術(shù)后不同時期（術(shù)后1月、3月、6月、1年）腰痛嚴重程度評分（ODI）；（4）比較兩組椎體間融合率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標比較 本組150例手術(shù)全部成功，未出現(xiàn)癱瘓、神經(jīng)根損傷、傷口問題等嚴重并發(fā)癥。Quadrant微創(chuàng)組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間明顯低于傳統(tǒng)開放TLIF組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中指標比較

表1 兩組術(shù)中指標比較

注：與傳統(tǒng)開放TLIF組比較，*P＜0.05。

組別 n 手術(shù)切口長度（cm） 術(shù)中時間（min） 出血量（ml）傳統(tǒng)開放TLIF組Quadrant微創(chuàng)組75 75 7.8±0.82 4.6±0.55*161.56±25.6 121.33±19.8*165.55±20.6 95.32±12.5*

2.2 兩組術(shù)后指標比較 Quadrant微創(chuàng)組術(shù)后引流量、下床活動時間明顯低于傳統(tǒng)開放TLIF組（P＜0.05）；但兩組術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組術(shù)后指標比較

表2 兩組術(shù)后指標比較

注：與傳統(tǒng)開放TLIF組比較，*P＜0.05。

術(shù)后住院時間（d）傳統(tǒng)開放TLIF組Quadrant微創(chuàng)組組別 n 術(shù)后引流量（ml）下床活動時間（d）75 75 130±25.80 61.78±15.22*4.7±0.52 3.4±0.35*15.0±1.8 14.5±1.5

2.3 兩組術(shù)后不同時期VAS評分比較 術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、1年，Quadrant微創(chuàng)組 VAS評分均低于傳統(tǒng)開放TLIF組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時期VAS評分比較（分，）

表3 兩組術(shù)后不同時期VAS評分比較（分，）

注：與傳統(tǒng)開放TLIF組比較，*P＜0.05。

術(shù)后1年傳統(tǒng)開放TLIF組Quadrant微創(chuàng)組組別 n 術(shù)后1周術(shù)后1個月術(shù)后3個月術(shù)后6個月75 75 3.4±0.9 2.8±0.4*2.1±0.7 1.7±0.7*1.5±0.5 1.0±0.3*1.0±0.4 0.7±0.2*0.7±0.2 0.5±0.1*

2.4 兩組術(shù)后不同時期ODI評分及椎體間融合率比較 術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年，Quadrant微創(chuàng)組ODI評分均低于傳統(tǒng)開放TLIF組（P＜0.05）；兩組椎體間融合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4。

表4 兩組術(shù)后不同時期ODI評分及椎體間融合率比較

表4 兩組術(shù)后不同時期ODI評分及椎體間融合率比較

注：與傳統(tǒng)開放TLIF組比較，P＜0.05。

組別 n 術(shù)后1個月（分） 術(shù)后3個月（分） 術(shù)后6個月（分） 術(shù)后1年（分） 椎體間融合率（%）傳統(tǒng)開放TLIF組Quadrant微創(chuàng)組75 75 27.22±6.01 18.50±5.60*22.20±5.87 16.47±4.50*17.35±3.76 13.52±3.20*12.67±3.01 10.80±2.00*94.0±1.7 93.4±2.5*

3 討論

本研究項目所探討的微創(chuàng)是借助Mast Quadrant可擴張管通道系統(tǒng)結(jié)合單側(cè)椎弓根固定椎體間融合所產(chǎn)生的新技術(shù)。Kabins等于1992年在既往脊柱手術(shù)的基礎(chǔ)上，首先報告了單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的臨床應(yīng)用，隨后國內(nèi)外關(guān)于單側(cè)椎弓根固定的研究如雨后春筍般涌現(xiàn)。單側(cè)椎弓根固定具有手術(shù)創(chuàng)傷少等較多優(yōu)勢，而對于單側(cè)椎弓根固定的爭論主要在于單側(cè)椎弓根固定能否在生物力學(xué)上滿足脊柱融合的要求[1～2]。研究顯示[3]，單側(cè)椎弓根螺釘固定與雙側(cè)固定具有相似的即刻穩(wěn)定性，但是固定側(cè)的側(cè)彎活動明顯高于雙側(cè)固定組。單側(cè)與雙側(cè)固定組相比，其固定側(cè)的側(cè)彎穩(wěn)定性更低。在長期療效方面，單側(cè)椎弓根固定也表現(xiàn)良好[4]。另有研究顯示，單側(cè)椎弓根固定椎體間融合術(shù)的融合率與雙側(cè)基本一致[5]。短暫的穩(wěn)定靠堅強的固定，長期的穩(wěn)定靠堅固的融合。王翀等[6]研究結(jié)果顯示，單側(cè)與雙側(cè)固定在臨床療效評價及融合率方面無顯著性差異，單側(cè)可以獲得與雙側(cè)基本一致的融合率。根據(jù)生物力學(xué)方面的研究，雙側(cè)固定因其剛度太強，容易引起相鄰節(jié)段的退行性病變，而單側(cè)椎弓根螺釘固定椎間融合術(shù)可避免堅強固定術(shù)后的遠期潛在并發(fā)癥[7～9]。

Mast Quadrant通道系統(tǒng)最早的雛形可追溯到MED，當時主要用于單側(cè)椎間盤髓核摘除，后發(fā)展到X-Tube，再發(fā)展成為Mast Quadrant可擴張管通道系統(tǒng)。相較于之前的微創(chuàng)系統(tǒng)，其四向可擴張，可獲至2個節(jié)段的操作空間，能夠滿足術(shù)者1～2個節(jié)段的TLIF手術(shù)要求。

經(jīng)Quadrant通道微創(chuàng)單側(cè)椎弓根固定椎體間融合術(shù)避免了對椎旁肌肉的大面積剝離及大力牽拉，減少其損傷。有學(xué)者對手術(shù)后肌肉損傷指標進行檢測發(fā)現(xiàn)，開放手術(shù)組的血清肌酸激酶水平明顯高于微創(chuàng)TLIF組[10]。湯優(yōu)等[11]研究顯示，接受Quadrant通道Mini-TLIF的患者手術(shù)前后的肌紅蛋白變化率明顯低于開放TLIF手術(shù)，再次驗證Mini-TLIF對于0肌肉的損傷明顯小于開放組。孟寧波等[12]研究顯示，Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)輔助下TLIF治療的患者，其術(shù)后炎癥因子指標水平明顯低于開放組，并認為腰椎術(shù)后患者的全身狀態(tài)及遠期手術(shù)效果與炎癥因子水平具有密切聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，Quadrant微創(chuàng)組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后引流量、下床活動時間明顯低于傳統(tǒng)開放 TLIF組（P＜0.05）；術(shù)后 1周、1個月、3個月、6個月、1年，Quadrant微創(chuàng)組VAS評分均低于傳統(tǒng)開放TLIF組（P＜0.05）；術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年，Quadrant微創(chuàng)組ODI評分均低于傳統(tǒng)開放TLIF組（P＜0.05）；兩組椎體間融合率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明經(jīng)Quadrant通道微創(chuàng)單側(cè)椎弓根固定椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病患者具有術(shù)中出血量少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法。