早期乳酸清除率及APACHEⅡ評價老年重癥肺炎預后的影響

茹晃耀 王素寧 吳昊 宋斐 李文豐 勞志剛

（廣東藥科大學附屬第一醫院重癥醫學科 廣州 510080）

老年重癥肺炎患者常因基礎疾病多、營養狀況差及抵抗力弱，易出現多器官功能障礙，導致患者預后差。若進行早期預后評估，及時采取有效的救治，可改善患者生存質量，大大降低老年重癥肺炎患者死亡率[1]。急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）可用于ICU病人病情預后評估，此外，血乳酸和早期血乳酸清除率在疾病發生早期就表現出差異，對重癥肺炎的診斷具有一定指導意義[2～3]。本研究以我院就診的老年重癥肺炎患者60例為例，探討早期血乳酸清除率和APACHEⅡ評分對患者預后評估意義。現報道如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月～2017年12月我院收治老年重癥肺炎患者60例臨床資料。男 34例，女 26例；年齡 65～82歲，平均（76.9±6.8）歲。所有患者均于收入ICU 24 h后，根據APACHEⅡ評分進行分組，評分≥20分為A組，評分＜20分為B組，每組30例。A組男18例，女12例，年齡65～80歲，平均（77.5±6.7）歲，肺炎病程 2～9 年，平均（5.12±1.60）年；B組男16例，女14例，年齡66～82歲，平均（76.3±7.2）歲，肺炎病程 3～11年，平均（6.10±2.13）年。兩組以上各指標比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 入組標準 納入標準[4～5]：均明確診斷為重癥肺炎；患者及其家屬均知曉參與本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準：合并有嚴重慢性肝、腎功能不全者；近期重大手術或嚴重創傷；治療24 h內死亡或中途退出患者。

1.3 研究方法 所有患者經治療與預后觀察共3個月，3個月后收集兩組中死亡患者和治療存活患者的資料，分為死亡組和存活組，治療前及治療后6 h采集動脈血，采用GEM premier 3000儀器測定血乳酸，并計算乳酸清除率。

1.4 評價指標 比較A、B兩組APACHEⅡ評分及血乳酸水平，收集死亡患者和存活患者血乳酸清除率及APACHEⅡ評分資料，分析兩組血乳酸清除率及APACHEⅡ評分的相關性。APACHE II評分=急性生理評分+年齡評分+慢性健康評分。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統計學整理，采用Pearson行相關性分析。計量資料以）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 A、B兩組血乳酸水平及APACHEⅡ評分比較A組血乳酸水平及APACHEⅡ評分均明顯高于B組，P＜0.05。見表 1。

表1 A、B兩組血乳酸水平與APACHEⅡ評分比較）

表1 A、B兩組血乳酸水平與APACHEⅡ評分比較）

組別 n 血乳酸水平（mmol/L） APACHEⅡ評分（分）A組B組30 30 t P 10.25±4.28 5.32±2.14 5.643＜0.05 26.51±5.48 15.62±4.25 8.601＜0.05

2.2 死亡組與存活組各指標比較 存活組初始血乳酸明顯低于死亡組，血乳酸清除率明顯高于死亡組，而APACHEⅡ評分明顯低于死亡組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組乳酸水平、APACHEⅡ評分及血乳酸清除率比較

表2 兩組乳酸水平、APACHEⅡ評分及血乳酸清除率比較

APACHEⅡ評分（分）存活組死亡組組別 n 初始血乳酸（mmol/L）6 h乳酸清除率（%）48 12 t P 4.95±2.31 7.68±3.25 3.750＜0.05 31.15±8.16 5.52±2.20 16.610＜0.05 18.82±4.16 30.45±8.38 6.809＜0.05

2.3 乳酸清除率與預后的ROC曲線 ROC曲線分析可得，早期乳酸清除率預測老年重癥肺炎患者30 d病死率的最佳臨界點為25.12%，其敏感性為68.9%，特異性為67.5%，即早期乳酸清除率≥25.12%時，患者預后將明顯改善。見圖1。

圖1 乳酸清除率與預后的ROC曲線

3 討論

隨著人口老齡化不斷加劇，老年重癥肺炎患者不斷增多，老年患者多伴有心肺基礎疾病，故老年重癥肺炎患者極易發生多器官功能不全綜合征，預后不良，死亡率高[6]。需及時對其進行預后評估，以便盡早實施干預措施，更好地向家屬交代病情與預后。本研究采用早期動脈血乳酸清除率聯合APACHEⅡ評價老年重癥肺炎預后質量，對其有一定指導意義。

血乳酸是體內無氧代謝的中間產物，血乳酸水平受缺氧、休克嚴重程度的影響，可用于評估患者組織灌注及氧代謝水平，乳酸性酸中毒由于血乳酸水平過度升高而導致[7]。老年重癥肺炎患者常由于氧合差，容易出現不同程度的氧供失衡、微循環障礙、內皮細胞損傷。加上年齡偏大，基礎心肺功能差，往往出現不同程度的組織低灌注和缺氧。因此，動脈血乳酸水平急劇上升不可避免。臨床上常通過檢測單一時間點的血乳酸濃度水平，只能反應當時組織氧供與氧耗的平衡關系，但對機體的狀態不斷變化、疾病的進展無指導意義，單一時間點的檢測，無法對治療措施的效果進行準確判斷。基于以上單一時間點檢測的不足，進行不同時間點的血乳酸水平檢測，觀察其的動態變化及計算血乳酸清除率，不僅可以準確反映患者病情演變的趨勢，還在一定程度上有效評估患者的預后情況。有研究表明[8]，早期乳酸清除率的監測能更有效地評價危重病患者疾病嚴重程度及預后，乳酸清除率增加，則器官功能得到改善、存活率得到提高。乳酸及乳酸清除率通過床旁儀器測量即可獲得，監測手段相對簡單且可靠性較高，能很好地反應危重患者的組織和微循環灌注情況，也可用于評估危重癥患者的病情程度及推斷預后。

APACHEⅡ評分作為ICU患者的預后指標，國外近期研究表明APACHEⅡ評分與死亡率和ICU停留時間均相關[9]。此外，APACHEⅡ評分和血乳酸清除率呈一定負相關關系，當血乳酸清除能力增加，APACHEⅡ評分隨之降低。國內外研究均表明[10]，APACHEⅡ評分隨著血乳酸清除率提高而降低，再證明APACHEⅡ評分與血乳酸清除率相關性緊密，若早期血乳酸清除率越低，則APACHEⅡ評分越高，表明患者預后不良。本研究結果顯示，A組血乳酸水平及APACHEⅡ評分均明顯高于B組，P＜0.05。由此可見APACHEⅡ越高，血乳酸水平也越高。老年重癥肺炎患者APACHEⅡ評分越高，血乳酸水平也大幅升高。結果還顯示，存活組初始血乳酸明顯低于死亡組，血乳酸清除率明顯高于死亡組，而APACHEⅡ評分明顯低于死亡組，P＜0.05。說明老年重癥肺炎患者早期血乳酸清除率結合APACHEⅡ評分對評估患者預后具有重要意義。此外，早期乳酸清除率≥25.12%時，患者預后將明顯改善。綜上所述，老年重癥肺炎患者早期血乳酸清除率越低，APACHEⅡ評分越高，患者預后越差。積極采取有效干預措施，對患者預后的改善越有利，應及時采取相應治療措施，并在醫患溝通中可以此為依據，更好的向家屬交代病情與預后。