腹腔鏡十二指腸憩室曠置術(shù)對(duì)十二指腸憩室的療效分析

周大為 朱錚 苗天文

（河南省舞陽(yáng)縣人民醫(yī)院普外科 舞陽(yáng) 462400）

十二指腸憩室為臨床常見疾病，指十二指腸黏膜或其肌層出現(xiàn)缺損，胃腸道長(zhǎng)期高壓所致，多發(fā)于十二指腸第2或第3段[1]。手術(shù)是十二指腸憩室常用的治療方式，傳統(tǒng)憩室切除術(shù)是其常用術(shù)式，雖可達(dá)到根治目的，但具有一定危險(xiǎn)性，且術(shù)后并發(fā)癥較多，再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。基于此，本研究對(duì)92例十二指腸憩室患者予以腹腔鏡十二指腸憩室曠置術(shù)治療，探討其臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年3月～2018年2月收治的92例十二指腸憩室患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方案不同分為常規(guī)組和觀察組各46例。觀察組男24例，女22例；年齡20～48歲，平均年齡（34.86±5.12）歲；病程 1～10年，平均病程（5.56±2.10）年；憩室部位：十二指腸第2段內(nèi)側(cè)壁32例，十二指腸第3段內(nèi)側(cè)壁14例。常規(guī)組男25例，女21例；年齡 22～47歲，平均年齡（36.58±5.01）歲；病程 1～10年，平均病程（5.14±2.00）年；憩室部位：十二指腸第2段內(nèi)側(cè)壁30例、十二指腸第3段內(nèi)側(cè)壁16例。兩組性別、年齡、病程、憩室部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診；（2）憩室頸部狹小，伴潴留癥狀等；（3）患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在腹部手術(shù)史；（2）伴有凝血功能異常；（3）存在手術(shù)禁忌證；（4）伴嚴(yán)重心血管或免疫性疾病；（5）肝腎功能不全；（6）癥狀輕微或無(wú)癥狀。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前血尿淀粉酶、血糖檢查顯示正常；術(shù)前凝血功能、心電圖、肝腎功能、血常規(guī)、輸血前四項(xiàng)等檢查結(jié)果均在手術(shù)允許范圍內(nèi)；按鋇餐造影、ERCP與十二指腸鏡檢查及臨床體征制定手術(shù)方案；術(shù)前3 d進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素。

1.3.2 常規(guī)組 行十二指腸憩室切除術(shù)治療：取仰臥位，麻醉后于右上腹直肌旁作手術(shù)切口，逐層切開進(jìn)入腹腔，探查膽道、胰腺、消化道等組織，確認(rèn)病變情況，確定憩室位置，若憩室位于十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)，解剖內(nèi)側(cè)邊緣及胰腺附著組織，若憩室位于十二指腸降段內(nèi)后方，切開外側(cè)腹膜，游離胰頭后側(cè)、降段，翻開，找到憩室后進(jìn)行憩室的游離，沿憩室表面采用蚊式血管鉗將周圍組織與其分開，分離操作時(shí)盡量避免對(duì)膽管、胰管及腸壁造成損傷。完全游離憩室后，切斷憩室頸部，切除時(shí)切勿牽拉憩室用力過度，以免切除黏膜過量而造成腸道狹窄，采用0號(hào)不吸收線對(duì)腸壁切口進(jìn)行全層間斷式縫合。若腸壁切口較大，橫行方式縫合，縫合時(shí)邊緣組織勿過度內(nèi)翻；若憩室頸部直徑較小，切開漿肌層，貫穿縫合結(jié)扎黏膜及其下層，再切除憩室并對(duì)漿肌層進(jìn)行縫合。

1.3.3 觀察組 行腹腔鏡十二指腸憩室曠置術(shù)治療：取仰臥位，麻醉成功后于右側(cè)及左側(cè)肋緣下、臍上進(jìn)行四孔法操作，游離十二指腸，在腹腔鏡輔助下采用直線切割閉合器于幽門下約2 cm處切斷胃幽門及遠(yuǎn)部。提起橫結(jié)腸，沿系膜尋找十二指腸懸韌帶，確定空腸起始位；選擇一段空腸，在距十二指腸懸韌帶15 cm處，結(jié)腸前用普迪斯線（3-0）將腸壁幽門遠(yuǎn)端漿肌層縫合一針，空腸同擬吻合胃連接作牽引，在胃幽門遠(yuǎn)端與擬吻合空腸遠(yuǎn)端采用超聲刀分別作直徑約為1 cm的小孔，經(jīng)小孔插入腹腔鏡直線切割閉合器至擬吻合空腸近端與胃近端，對(duì)胃幽門遠(yuǎn)端和空腸遠(yuǎn)端進(jìn)行吻合，在腹腔鏡輔助下，采用普迪斯線對(duì)手術(shù)切口進(jìn)行連續(xù)縫合，腹腔引流管放置，結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)療效及手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流時(shí)間、住院時(shí)間。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效及手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較 92例十二指腸憩室患者經(jīng)手術(shù)治療后，均痊愈出院。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流時(shí)間及住院時(shí)間均顯著低于常規(guī)組，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較

表1 兩組手術(shù)治療相關(guān)指標(biāo)比較

住院時(shí)間（d）觀察組常規(guī)組組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（ml）引流時(shí)間（d）46 46 t P 94.12±18.58 120.25±25.64 5.597 0.000 77.69±20.47 176.42±72.47 8.892 0.000 1.86±0.69 5.47±1.18 17.912 0.000 5.47±1.14 9.36±1.58 13.542 0.000

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 常規(guī)組出現(xiàn)腸梗阻3例，經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈；腸瘺3例，2例經(jīng)負(fù)壓引流保守治療痊愈，1例再次行腸瘺修補(bǔ)，經(jīng)端腸造瘺后痊愈；急性胰腺炎2例，經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈。觀察組僅出現(xiàn)腸梗阻1例，經(jīng)內(nèi)科保守治療后痊愈。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.17%（1/46）顯著低于常規(guī)組 17.39%（8/46），χ2=6.035，P=0.035，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

十二指腸憩室并發(fā)絞出血、穿孔、窄性腸梗阻者病死風(fēng)險(xiǎn)較高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，十二指腸憩室并發(fā)穿孔者病死可達(dá)20%[2]。臨床治療中，若十二指腸憩室患者生命體征平穩(wěn)可進(jìn)行胃腸減壓、抗炎、抑酸及禁食等非手術(shù)治療，若治療無(wú)效則應(yīng)及時(shí)考慮手術(shù)。十二指腸憩室切除術(shù)是既往臨床常見術(shù)式，可達(dá)到根治目的，但存在手術(shù)暴露不足、手術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血量多等缺陷，且術(shù)后易出現(xiàn)急性胰腺炎、十二指腸瘺、胰瘺等并發(fā)癥，部分憩室切除較大者，因縫合張力大而需同時(shí)施行腸造瘺術(shù)[3～5]。

腹腔鏡十二指腸憩室曠置術(shù)是一種新興術(shù)式，行十二指腸憩室曠置術(shù)后食物可直接進(jìn)入空腸，避免經(jīng)過十二指腸，繼而通過曠置十二指腸預(yù)防食物流入憩室而潴留，還能防止膽胰感染誘發(fā)胰腺炎、膽管炎[6]。此外，該手術(shù)保留胃幽門，相比常用的十二指腸憩室曠置遠(yuǎn)端胃切除手術(shù)而言，不必在胃空腸吻合口再進(jìn)行布朗式吻合，從而防止膽汁反流、反流性胃炎及殘胃排空障礙，降低殘胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。說明腹腔鏡十二指腸憩室曠置術(shù)治療十二指腸憩室患者安全性高，與郭智華等[7]研究具有一致性。并且，該手術(shù)操作較為簡(jiǎn)單，僅需采用腹腔鏡直線切割閉合器切斷胃幽門遠(yuǎn)端，并采用直線切割閉合器對(duì)空腸與胃幽門遠(yuǎn)端進(jìn)行腔內(nèi)吻合，且僅進(jìn)行1次吻合，無(wú)需加強(qiáng)漿肌層縫合，從而能夠大幅度縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中失血量，降低對(duì)相關(guān)組織造成的損傷[8～9]。同時(shí)該術(shù)式與十二指腸憩室切除術(shù)療效相當(dāng)。本研究結(jié)果還顯示，92例十二指腸憩室患者經(jīng)手術(shù)治療后，均痊愈出院；觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、引流時(shí)間及住院時(shí)間均顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。說明腹腔鏡十二指腸憩室曠置術(shù)治療十二指腸憩室患者，療效確切，并可顯著縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減少術(shù)中失血量。綜上所述，相比傳統(tǒng)十二指腸憩室切除術(shù)而言，腹腔鏡十二指腸憩室曠置術(shù)在治療十二指腸憩室患者中，具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。