超聲引導下腋路連續臂叢神經阻滯在上肢骨折術中的應用

王崢 李有武 戴轉云 詹育成

（廣東省第二中醫院麻醉科 廣州 510095）

臂叢神經阻滯為上肢手術中的麻醉方法之一，具有對患者機體影響較小的優點，有利于穩定患者血流動力學指標。傳統的腋路臂叢神經阻滯于患者體表進行定位后，利用神經刺激器來誘發肌肉顫搐或者是通過盲探來完成，然而，受肥胖以及解剖結構變異等一系列因素影響，導致此方法成功率較低且并發癥發生率高[1]。伴隨著麻醉可視化的發展，于超聲引導下進行下腋路連續臂叢神經阻滯逐漸應用于臨床中，超聲圖像可清晰分辨患者神經和周圍組織結構，有利于降低并發癥發生率，同時提高阻滯成功率[2]。本研究以我院收治上肢骨折患者為例，旨在探討超聲引導下腋路連續臂叢神經阻滯在上肢骨折患者術中的應用。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月～2018年7月我院收治的80例上肢骨折患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男 24例，女 16例；年齡 18～72歲，平均（49.33±2.18）歲；體重 48～79 kg，平均體重（61.77±3.06）kg。對照組男23例，女17例；年齡19～73歲，平均（49.06±3.28）歲；體重46～78 kg，平均（60.93±4.21）kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：均確診為上肢骨折；ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；患者及其家屬均知曉參與本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準：伴先天性神經肌肉萎縮者；有藥物過敏史；伴精神、神經系統疾病者；伴穿刺部位感染者；伴嚴重肝、腎以及血液系統功能障礙者。

1.3 治療方法 兩組均予0.2%鹽酸羅哌卡因局麻，對照組采用傳統體表定位下腋路連續臂叢神經阻滯，觀察組采用超聲引導下腋路連續臂叢神經阻滯?；颊呷⊙雠P位，頭偏向對側，開通靜脈通道，常規監測，局麻藥選用0.5%鹽酸羅哌卡因（國藥準字H20050325），患者被阻滯患肢外展90°前臂外旋，手背貼床。

1.3.1 對照組 采用傳統體表定位下腋路連續臂叢神經阻滯，通過Braun神經刺激器，電流設定1.0 mA，于患者解剖定位點誘發肌肉神經支配區的肌顫搐，后將神經刺激器電流降低至0.3 mA，在患者存在肌肉神經支配區肌顫搐時，立即注入30 ml的0.5%羅哌卡因。

1.3.2 觀察組 采取超聲引導下腋路連續臂叢神經阻滯，通過7.5～10 MHz的高頻超聲探頭橫斷面掃描患者神經、血管和周圍組織，在消毒鋪巾之后，涂抹耦合劑，通過無菌貼膜包裹住探頭，利用神經刺激針在距離探頭外側約0.5 cm處，由上向下進針，必須保證穿刺針能在探頭平面內成像，可實時對針尖方向進行監控，方便避開患者血管。穿刺針到達目標神經后打開神經刺激器，電流由1.0 mA降至0.3 mA，在患者存在肌肉神經支配區肌顫搐時，立即注入20 ml的0.5%羅哌卡因，須保證患者超聲圖像結果顯示其不同神經束均能被藥液所浸潤包圍。

1.4 觀察指標及評級標準 比較兩組麻醉效果、臂叢神經阻滯指標以及兩組不良反應發生情況。（1）評級標準：采用臂叢神經阻滯評級標準[3]對麻醉效果進行評定，患者較為安靜且無痛感，臂叢神經阻滯范圍非常完善，為Ⅰ級；患者仍然存在痛感，且臂叢神經阻滯范圍完善情況達不到標準，為Ⅱ級；患者表現為疼痛出聲，臂叢神經阻滯結果非常不完善，手術前需通過輔助用藥來保證手術的順利完成，為Ⅲ級；臂叢神經阻滯麻醉安全失敗，為Ⅳ級，需更換為其他的麻醉方式進行麻醉，上述麻醉評級標準，若患者麻醉評級達到Ⅰ級或Ⅱ級，則視為麻醉成功。（2）記錄兩組經注入局麻藥之后其感覺神經阻滯起效和維持時間以及運動神經阻滯起效神經。（3）統計不良反應產生率。

1.5 統計學方法 數據均采用SPSS23.0統計學軟件進行分析，計數資料用比率表示，患者麻醉效果采用非參數Whitney U檢驗，麻醉成功率和不良反應發生率等采用χ2檢驗，麻醉時間等計量資料以±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉成功率明顯高于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較[例（%）]

2.2 兩組臂叢神經阻滯指標比較 觀察組麻醉操作時間、感覺和運動神經阻滯起效時間均明顯短于對照組，且感覺神經阻滯維持時間明顯長于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組臂叢神經阻滯指標比較（min，x±s）

2.3 兩組不良反應發生情況比較 觀察組不良反應發生率明顯低于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組不良反應發生情況比較[例（%）]

3 討論

腋路臂叢神經阻滯作用于患者臂叢終末分支，是各種臂叢入路中最為安全的一種方式，在上肢手術麻醉中，具有舉足輕重的地位，因此，受到廣泛的關注。

伴隨著近年來超聲技術在麻醉領域的廣泛應用，逐漸實現了麻醉方法向可視化進行轉變，使麻醉醫師可對患者目標神經和周圍組織的解剖關系有更直觀的了解，能夠動態觀察其穿刺針走行和注藥的過程，有利于避開周圍組織，使局麻藥包圍靶神經周圍，具有針對性強、成功率高、起效快及并發癥少的優勢[4～5]。

本研究結果顯示，觀察組麻醉成功率明顯高于對照組麻醉成功率，P＜0.05。實時超聲引導可順利將麻醉藥物注射到患者神經束周圍，使藥物彌散更為均勻，阻滯效果更為確切，提高麻醉成功率。觀察組麻醉操作時間、感覺和運動神經阻滯起效時間均明顯短于對照組，且感覺神經阻滯維持時間明顯長于對照組，P＜0.05。與陳云俊等[6]研究結果基本一致。本研究結果還顯示，觀察組不良反應發生率明顯低于對照組，P＜0.05。造成腋路臂叢神經阻滯不良反應多由于反復穿刺，穿刺位置偏差以及局麻藥過量所引起，超聲引導可直接提供穿刺針位置信息，有利于減少不良反應的發生。與范春潮等[7]研究結果一致。綜上所述，在上肢骨折患者手術中，通過超聲引導下腋路連續臂叢神經阻滯，阻滯成功率較高，并發癥較少，麻醉效果完善。